Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
Sclérose en plaques
|
Dr. JP Aubert , membre de SFTG Paris-Nord |
Il existe un gradient Nord-Sud dans la distribution de la sclérose en plaque, la maladie devenant de plus en plus fréquente quand on monte vers le Nord. La France appartient à une zone de prévalence moyenne (0.25 à 0.6 pour 1000).
On n’a cependant pas trouvé de facteur d’environnement spécifiquement associé à la SEP. Il est pourtant probable qu’un agent infectieux soit en cause, puisque le risque de SEP observé chez les migrants est celui du lieu d’arrivée quand la migration a lieu dans l’enfance, celui du lieu de départ quand elle a lieu à l’âge adulte. On sait aussi qu’il existe des virus susceptibles d’induire une démyélinisation chez l’animal
Chez l’homme les complications de la rougeole, de la vaccine, mais aussi de la rubéole, des oreillons, de la varicelle, peuvent s’associer à des processus de démyélinisation aiguë. Le même phénomène s’observe dans la maladie de Lyme (d’origine bactérienne).
Une augmentation de prévalence de SEP humaine en Islande et dans les Iles Féroé, observée à la suite d’une épidémie de maladie de Carré chez le chien (due à un virus proche de la rougeole) mais l’hypothèse n’a pour l’instant pas pu être confirmée.
L’hypothèse d’un agent viral contracté dans l’enfance reste très probable, même si aucun agent infectieux spécifique n’est identifié.
Le mécanisme en cause est d’ordre immuno-allergique, l’infection virale probable rompant la tolérance immunitaire aux protéines de la myéline. Enfin l’analyse histochimique des lésions de démyélinisation montre de nombreux indices en faveur d’un processus immunitaire et inflammatoire local (nombreux marqueurs d’activation lymphocytaires présents dans les plaques)
Un facteur génétique est également probable : le risque relatif de SEP est multiplié par 20 à 40 chez les apparentés de premier degré de patients atteints, alors que le risque de SEP pour les membres des familles adoptives de patients reste le même que celui de la population générale. Les études de jumeaux confirment ce facteur, puisque le taux de concordance pour les jumeaux monozygotes est de 24%, contre 3.3% pour les jumeaux dizygotes. Les gènes responsables n’ont pour l’instant pas été identifiés de façon certaine (il s’agit probablement d’une prédisposition impliquant un assez grand nombre de gènes).
Donc en l’état actuel des choses, la SEP est due à une réaction immuno-allergique délétère se produisant, sur certains terrains génétiques prédisposés, à la suite d’une infection probablement virale, non identifiée, et contractée dans l’enfance.
La SEP étant caractérisée par son caractère multifocal et son évolution par poussées, il est clair que le diagnostic impose d’avoir un certain recul. Les stratégies diagnostiques devant une première poussée sont actuellement, toujours difficiles.
La première poussée de SEP réalise habituellement, chez un patient de 15 à 40 ans (femme autour de la trentaine surtout), un des tableaux suivants :
Le premiers symptômes sont en général observés avec les fréquences suivantes (plus l’âge de début est, plus les troubles moteurs sont fréquents, plus la NORB et les signes sensitifs sont rares) :
| symptomes | avant 30 ans (%) | de 30 à 40 ans (%) | après 40 ans(%) |
| troubles sensitifs | 51 | 44 | 33 |
| NORB | 23 | 13 | 8 |
| Diplopie ou vertiges | 14 | 11 | 15 |
| Instabilité à la marche | 12 | 15 | 12 |
| Troubles de la marche | 7 | 7 | 3 |
| Tbles moteurs progressifs | 5 | 15 | 34 |
Il est évidemment essentiel, devant un premier épisode neurologique, de chercher avec le plus grand soin la précession, éventuellement oubliée, d’un épisode antérieur.
De même, le patient doit être examiné avec soin, pour rechercher une atteinte multiloculaire, caractéristique de la maladie.
Selon le mode évolutif, on distingue trois formes :
Lorsque la maladie débute avant 30 ans, 80% des patients présentent une forme rémittente. Lorsqu’elle débute après 40 ans, 65% des patients présentent une forme progressive primitive.
A cette classification sur le mode évolutif, il faut ajouter une évaluation de la gravité et de la rapidité d’évolution. 20 à 30% des patients restent sans invalidité après 15 ans d’évolution et sont considérés comme porteurs d’une forme bénigne. A contrario 10% des patients voient leur handicap évoluer très rapidement et sévèrement. Il faut retenir que 50% des patients ont un handicap fonctionnel nécessitant le recours à un fauteuil roulant au bout de quinze à vingt ans d’évolution.
Elle démontre l’atteinte de la substance blanche encéphalique ou médullaire. L’IRM est sensible au contenu en eau du parenchyme, et donc à l’œdème des lésions démyélinisées, qui apparaît sous la forme d’hypersignaux sur les séquences pondérées en T2. La sensibilité de l’IRM est grande, puisque plus de 95% des patients ont une image anormale au niveau du cerveau ou de la moelle au moment du diagnostic. Mais la spécificité est faible, puisqu’il faut distinguer d’autres lésions multiples de la substance blanche, et notamment des « patchys », souvent observés chez les hypertendus, les migraineux, ou dans la population générale (jusqu’à 54 % de patients porteurs de patchys après 60 ans, mais seulement 5% avant 50 ans, donc à l’âge habituel des débuts de SEP).
Certains caractères sont plus évocateurs de SEP : le caractère périventriculaire, l’existence de lésions cérébelleuses ou médullaires…Une prise de contraste des lésions après injection de gadolinium sur les séquences pondérées en T1 est aussi un argument (évocateur de lésions récentes, mais toujours non spécifique). Les critères diagnostiques retenus par Barkhof (1) sont aujourd’hui retenus comme meilleur compromis sensibilité-spécificité :
Trois des quatre critères ci-dessous doivent être présents pour retenir le diagnostic de SEP :
La dissémination temporelle des lésions peut être mise en évidence sur l’IRM, si coexistent des lésions rehaussées par le produit de contraste (lésions récentes) et des lésions non rehaussées par le produit de contraste (donc plus anciennes). Des critères précis ont été détaillés, que nous ne publierons pas ici.
L’IRM, évidemment, contribue au diagnostic différentiel, en éliminant les principaux diagnostics différentiels vasculaires ou tumoraux
La présence d’une de ces deux anomalies augmente la probabilité qu’un épisode démyélinisant constitue le premier épisode d’une SEP. Elle ne sont pas spécifiques de la SEP (syphilis, lupus, Gougerot-Sjögren).
Les anomalies du LCR sont plus fréquentes chez le sujet jeune que chez le sujet âgé.
Devant une NORB unilatérale, il faut rechercher, outre la SEP, une sinusite ou une infection locale. Certaines NORB d’origine virale ne récidiveront pas. Seules 30% des NORB s’inscrivent dans une sclérose en plaques.
Devant une myélite aiguë, l’hospitalisation est concrètement recommandée, notamment pour rechercher une compression médullaire, et le diagnostic différentiel devient un problème spécialisé.
Dans les formes disséminées, il faut citer le lupus, la sarcoïdose, la maladie de Behcet et le syndrôme de Gougerot Sjögren. Là aussi, la collaboration d’un neurologue est indispensable.
Elles ont été formalisées par McDonald en 2001 (3), et reposent sur la mise en rapport du nombre de poussées et du nombre de lésions :
Le diagnostic de SEP est considéré comme certain, aucun examen complémentaire n’est utile. En réalité, tout le monde fait quand même une IRM.
C’est le cas des présentations inaugurales mono-symptomatiques. On exige alors, à la fois :
Le problème est celui des formes primitivement progressives. Nous ne détaillerons pas les critères requis, qui sont complexes et relèvent du neurologue spécialisé.
Ces formes représentent 10 à 15% des SEP, et surviennent plus souvent chez l’homme vers la quarantaine. Le premier point essentiel au diagnostic est de mettre en évidence un tel tableau évocateur, évoluant depuis un an au moins. Le problème dans ces formes est que les anomalies IRM se limitent souvent à quelques signaux périventriculaires, et que vu l’âge des patients, la distinction avec des patchys se pose.
On a également essayé de définir des critères pronostiques. Ils dépendent :
La méthylprednisolone (SOLU MEDROL®) par voie intra-veineuse, 1 gramme par jour en trois heures, pendant trois jours, est bien tolérée et réduit la durée des poussées.
Aucune étude ne valide l’utilisation de la voie orale, elle peut néanmoins se justifier devant une forme mineure : SOLUPRED ® 1 mg par kilo et par jour pendant dix jours, puis dégression.
Les poussées pauci-symptomatiques ou très rapidement régressives peuvent ne pas être traitées.
Les corticoïdes, s’ils réduisent l’intensité et la durée de chaque poussée, n’ont pas d’effet démontré sur le pronostic à moyen et long terme.
Les échanges plasmatiques peuvent être un recours lors des rares poussées sévères en répondant pas aux fortes doses de méthyl prednisolone IV.
L’origine présumée virale a conduit a tester initialement l’interféron Gamma, mais ce produit s’est avéré délétère et aggravait les poussées. Au cours des dix dernières années, l’affinement des connaissances sur les interférons, la mise en évidence des propriétés immunomodulatrices des interférons bêta a conduit à utiliser ces produits avec un certains succès. Trois médicaments ont été mis sur le marché dans cette indication (BETAFERON, AVONEX, REBIF). Ils sont indiqués en traitement de fond.
Ils permettent probablement d’obtenir une réduction de 30% de la fréquence des poussées cliniques avec une réduction marquée des lésions à l’IRM, et un retard de quelques mois de l’aggravation confirmée du handicap. Deux études récentes se sont intéressées à l’utilité d’un traitement précoce, dès la première poussée. L’étude CHAMPS (7), qui utilisait l’AVONEX (30 microg par semaine) en première poussée chez des patients ayant une IRM compatible avec le diagnostic de SEP, a permis d’obtenir une réduction de 44% du passage à une SEP cliniquement définie deux ans plus tard. L’étude ETOMS qui utilisait le REBIF (22 microgrammes 3 fois par semaine dès la première poussée) a permis une réduction de 24% du passage à une SEP cliniquement définie.
Il existe quelques incertitudes sur les doses et les intervalles d’administration optimaux.
Ces résultats d’efficacité sont toutefois à moduler :
Une récente méta-analyse des essais publiés (6) a montré que :Il est en tous cas certain que l’efficacité à long terme n’est pas démontrée, et qu’aucun résultat n’a été observé dans les formes secondairement progressives.
Ces produits ont l’AMM chez des patients ayant eu deux poussées au cours des 2 dernières années.
La prescription est faite sur une ordonnance de médicament d’exception. La prescription initiale est faite par le neurologue, le renouvellement est possible par le généraliste.
Les posologies sont :
Quelques éléments laissent penser que l’administration hebdomadaire pourrait être un peu moins efficace que les administrations tri hebdomadaires.
La prescription s’effectue sur une ordonnance de médicament d’exception après accord de la caisse d’assurance maladie. Le renouvellement par le généraliste est possible.
Les principaux effets secondaires sont
La prescription (cf AMM) n’est possible qu’à partir de la deuxième poussée. Il est évident que le thérapeute tiendra compte, pour initier un Tt par interféron, de la proximité relative des deux premières poussées. L’abstention thérapeutique sera la règle en cas de poussées espacées peu sévères.
Il est possible, depuis les études CHAMPS et ETOMS, qu’une AMM soit donnée en première poussée, sur certains critères IRM
Combien de temps traiter ? A vie, si une efficacité est obtenue sur la fréquence des poussées
En cas de non-diminution de la fréquence des poussées, on peut augmenter la posologie ou essayer de changer d’interféron.
La prescription de corticoïdes en poussée ne fait pas modifier le traitement de fond par interféron éventuel.
La COPAXONE®, (acétate de glatiramère) vient d’obtenir son AMM chez des patients ayant eu au moins deux poussées en deux ans. Son efficacité est comparable à celle de l’interféron. Il s’utilise par voie SC (20 mg une fois pas jour) et a peu d’effets secondaires (réactions locales, rares réactions allergiques).
L’azathioprine (IMUREL) n’a pour l'instant pas fait la preuve de son efficacité. Des essais sont encore en cours et il faudra être attentif à la littérature sur le sujet.
Leur évaluation est en cours dans les formes rémittentes sévères.
On peut proposer de l’interféron si l’évolution progressive est récente, avec des poussées encore assez fréquentes, mais l’efficacité n’est pas démontrée. D’autres stratégies, d’efficacité non démontrée, sont utilisables (hors AMM) :
Ces formes rares, rapidement évolutives, ont montré une certaine sensibilité à la mitoxantrone (étude randomisée d’effectifs faibles).
Cet immunosuppresseur, prescrit à la dose de 20 mg IV (+1 mg de méthylprednisolone) par mois pendant six mois, réduit le nombre des poussées, le handicap résiduel, et le nombre des lésions IRM. L’efficacité à moyen et long terme est inconnue. Toxicité hématologique et cardiaque (surveillance par échographie). La dose cumulative max de 140 mg par m² doit être respectée.
C’est un signe fréquent, lié à la maladie, d’origine inconnue. Devant une fatigue aiguë liée à une poussée, le traitement est celui de la poussée.
clonazépam (RIVOTRIL®), primidone (MYSOLINE ®) , propanolol, gabapentine (NEURONTIN®) peuvent être proposés hors du cadre de l’AMM. La chirurgie stéréotaxique peut exceptionnellement se discuter.
Elle peut majorer une incapacité motrice, et être douloureuse ou entraîner une perte d’autonomie.
Sa prise en charge kinésithérapeutique est indispensable (mobilisation passive, étirements, exercices contre résistance…)
Certains médicaments peuvent être tentés : baclofène (LIORESAL®), dantrolène (DANTRIUM®) BZD, tizanidine et gabapentine (NEURONTIN®)
Le baclofène intrathécal a démontré son efficacité. Il peut être utulisé à l’aide d’une pompe sous cutanée
La toxine botulique peut être utilisée dans les formes de spasticité focale, et a une AMM dans l’hémispasme facial
Certains traitements chirurgicaux (neurotomies, radicotomies) sont parfois proposés.
Elle a fait la preuve de son intérêt dans plusieurs études d’assez bonne qualité.
L’évaluation somatique repose sur l’échelle EDSS, cotée de 0 (pas de handicap) à 10 (décès). Elle est très utilisée, mais peu sensible aux changements cliniques, moyennement reproductible.
L’échelle MSFC, en cours de validation, semble plus prometteur et inclut une évaluation cognitive.
L'échelle EDSS fait référence à la notion de fonctions neurologiques. Il s'agit des fonctions suivantes:
Il est depuis longtemps démontré que certaines vaccinations sont associées à des complications neurologiques d'incidence très faible, notamment pour le vaccin antitétanique et le vaccin anti VHB (SEP, myélites, syndrôme de Goodpasture..). L’augmentation du nombre de cas de SEP observés lors de la campagne massive de vaccination anti VHB est bien liée à ce vaccin, mais reste très faible. Elle ne suffit pas à remettre en cause l’intérêt de la vaccination anti VHB en termes de santé publique.
Il reste que l’indication de la vaccination anti VHB doit être pesée individuellement chez les patients qui ont un cas de SEP dans leur famille à un degré de parenté, et dont le risque spontané est nettement supérieur.
|
|
|
Nous adhérons aux principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.