Deux conduites sont possibles:
engager de suite le traitement de substitution, ou temporiser
de quelques heures ou de quelques jours, pour aider le patient
à préciser sa requête. Les deux attitudes
sont légitimes, il appartient au généraliste
de suivre son intuition. Quelle que soit la voie choisie, elle
doit de toutes façons être explicitée immédiatement:
il faut savoir dire "je vais vous aider, voici la règle
que nous allons suivre". Différents types de règles
sont possibles, selon la position du médecin généraliste,
et la situation particulière de l'usager de drogues qu'il
accueille.
Voici quelques types de règles
susceptibles d'être énoncées:
• "Je vais vous prescrire
du SUBUTEX à telle dose, pour telle durée. Il est
probable que ce médicament vous aidera, qu'il vous permettra
de réduire, voire de cesser les injections d'opiacés.
Toutefois nous évaluerons cela à très court
terme, lorsque vous reviendrez dans deux jours."
• "vous êtes
trop mal et trop shooté pour démarrer un traitement
maintenant. Le SUBUTEX a des effets négatifs dans ce cas.
Vous reviendrez demain matin et nous commencerons le traitement
si vous êtes à peu près clair et si vous
respectez le rendez-vous"
• "je ne vous prendrai
pas en charge, (parce que je ne veux pas suivre plus de toxicomanes
que je n'en suis déjà,...ou parce que vous me paraissez
un sujet trop lourd à suivre, qui a besoin d'un cadre
instutionnel, etc...), mais je ne veux pas vous laisser souffrir:
voici une prescription de SUBUTEX suffisante jusqu'à votre
premier contact avec le réseau. Attention je ne la renouvellerai
pas".
Que la prescription de sustitution
soit immédiate, ou différée de quelques
heures ou quelques jours, elle doit de toutes façons s'initier
sur des durées très brèves: le patient sera
revu tous les jours, ou tous les deux jours en début de
traitement.
Enfin, il peut arriver que,
de toute évidence, la buprénorphine ne soit pas
indiquée: le patient réclame de la méthadone,
car il a l'expérience d'un échec sous buprénorphine;
ou encore la gravité de sa dépendance et de sa
désocialisation imposent un recours à la méthadone.
Dans ces circonstances, la prescription de SUBUTEX peut néanmoins
se justifier, si elle s'accompagne d'une explication claire sur
la stratégie à court terme:
"Je sais que le SUBUTEX est un produit qui ne vous convient
pas. Utilisons-le à très court terme, le temps
que je puisse vous assurer un accueil rapide en centre de soins
pour toxicomanes, avec centre méthadone".
1.1.2. Faire
comprendre que l'on n'a pas d'à priori sur le monde de
la drogue et la vie des toxicomanes
Dès la première
consultation, il est utile "d'ouvrir des portes". Parler
librement et simplement des choses de la vie quotidienne du toxicomane
permet de lui faire sentir qu'il est auprès de quelqu'un
qui le comprend, et qui connaît son univers. L'instauration
de la confiance réduit le risque de manipulations. Un
tel dialogue permet aussi d'aborder les pratiques à risque.
Au cours de ce premier entretien, on ne peut être exhaustif,
mais on pourra explorer sommairement l'histoire de la toxicomanie,
les produits consommés, les modes de consommation, les
conditions concrètes d'obtention de l'héroïne
(prix, trafic, petits larcins, deal, séjours en prison,
prostitution...).
1.1.3. examiner
le patient.
L'examen s'inscrit dans une
double logique, à la fois médicale et symbolique.
Logique médicale, car
ce premier examen va permettre de repérer des problèmes
médicaux. Nombreux sont les patients qui n'ont pas été
examinés depuis des années. L'objectif n'est pas,
à ce moment, de réaliser un examen exhaustif, mais
de parler médecine.
Pour les femmes, c'est l'occasion
d'évoquer la nécessité d'un examen gynécologique
lors d'une consultation ultérieure. La question des sérologies
pourra être abordée, et le patient entendra qu'un
bilan biologique devra être effectué à moyen
terme (il est inutile de le prescrire dès la première
consultation).
Mais surtout logique symbolique:
"Que j'accepte, ou que je rejette votre demande immédiate
de substitution, il faut que vous éprouviez que je suis,
d'abord, médecin, et donc que je m'occuperai de votre
corps. Je ne suis pas un simple prescripteur de substitution,
pas plus que je ne suis psychothérapeute: vous êtes
ici chez un médecin généraliste, dans le
cadre d'un problème médical, c'est une maladie
que nous allons soigner dans ce lieu."
Enfin ce premier travail sur
la maladie est l'occasion d'aborder la maladie mentale, en évoquant
avec le patient ses éventuels antécédents
psychiatriques.
1.1.4. Faire
comprendre qu'on ne travaille pas seul.
Dès cette première
rencontre, la logique du réseau doit être exposée
au patient: "Vous êtes venu me consulter, mais je
fais partie d'un ensemble de professionnels que vous allez apprendre
à connaître au fur et à mesure de vos besoins:
travailleurs sociaux, psychiatres et psychologues, médecins
spécialistes et hospitaliers..."
Concrètement, un premier
intervenant doit être posé: le pharmacien d'officine.
Le médecin ne renvoit pas son patient dans la nature avec
une prescription de substitution: il se met en contact téléphonique,
devant lui, avec un pharmacien (celui que le patient lui désigne,
ou à défaut celui que lui conseille le réseau).
Il informe le pharmacien qu'il va lui adresser ce patient, avec
telle prescription, pour telle durée, selon tel mode de
délivrance (jour par jour, au besoin). Lorsque le pharmacien
a accepté le projet thérapeutique, et alors seulement,
le patient lui est adressé. Le nom de la pharmacie et
son numéro de téléphone sont portés
sur le bon de substitution.
1.1.5. Faire
comprendre que le médecin doit être rémunéré
pour son travail.
Il arrive que le patient, dès
la première consultation, puisse régler les honoraires
du médecin, ou qu'il dispose déjà d'une
aide médicale gratuite: pas de problème dans ce
cas.
Mais il est également
fréquent qu'il n'ait aucun moyen de paiement en règle.
Si le médecin doit évidemment accepter de n'être
pas honoré pour cette première consultation (il
en fait serment depuis Hippocrate), le patient peut comprendre
qu'il n'en sera pas de même à terme: soit il trouve
les moyens de régler les consultations, soit les démarches
administratives nécessaires à l'obtention d'une
couverture sociale et/ou d'une aide médicale gratuite
doivent être entreprises au plus vite, à l'aide
des travailleurs sociaux du réseau.
1.1.6. Un
certain nombre d'erreurs sont à éviter lors d'un
premier entretien:
• rejeter la demande sans
fournir d'alternative: c'est, au mieux, rater l'occasion d'engager
une relation de soin, au pire s'exposer à la violence
du patient. Si l'on choisit de ne pas prendre en charge cet usager
de drogues, il faut au moins lui faire entendre que sa demande
pourra être reçue ailleurs, dans un délai
bref: il faut lui donner les coordonnées du réseau
de soins du quartier, et lui en expliquer sommairement le fonctionnement.
• prescrire un opiacé
à dose trop faible, ou à défaut de substitution,
des benzodiazépines, des barbituriques, des anti dépresseurs:
c'est encourager la polytoxicomanie, et refuser de voir le problème
médical tel qu'il est: celui d'un malade qui a physiologiquement
besoin d'un opiacé.
• prescrire un opiacé,
à dose trop élevée, ou pour une période
trop longue (plus de deux jours): c'est montrer qu'on est un
bonne affaire pour le deal de produit de substitution, et s'exposer
aux pires manipulations.
1.2. LES
CONSULTATIONS ULTERIEURES
Les consultations ultérieures
ne peuvent être décrites de façon aussi détaillée
que nous l'avons fait pour la première consultation: elles
sont le lieu d'un travail progressif d'élaboration de
la relation thérapeutique. Il appartient au généraliste
et à son patient d'insérer, au rythme et dans l'ordre
qui leur paraîtra opportun les objectifs suivants:
1. axe thérapeutique:
stabiliser les doses ou modifier le traitement de substitution
2. axe préventif: repérer les conduites dangereuses,
et proposer une réduction adaptée des risques
3. axe social: après un bilan social sommaire, adresser
le patient à des intervenants sociaux judicieusement choisis
4. axe médical: faire le point de l'état de santé
du patient, programmer une stratégie diagnostique et thérapeutique
5. axe psychologique: comprendre le mode d'insertion de la drogue
dans la personnalité du patient, proposer un soutien psychothérapeutique.
1.2.1. axe
thérapeutique
Nous choisissons volontairement,
dans cet article, de ne pas détailler les modalités
thérapeutiques concrètes des traitements de substitution
(pharmacologie, posologies, effets secondaires, contre indications...)
C'est au cours de ces premières
consultations, égrenées sur les premières
semaines de suivi, que l'indication du traitement de substitution
sera posée:
• Si la buprénorphine
avait été initialement prescrite dans un cadre
temporaire (en attente de méthadone), ou si le patient
n'est pas physiquement soulagé par les premières
prises, ou encore s'il poursuit des conduites d'injection, un
traitement par la méthadone doit se discuter. Il faudra
alors savoir gérer pendant quelques temps la poursuite
d'une prescription inadaptée de buprénorphine,
et faire le nécessaire pour l'accueil rapide du patient
en centre méthadone, par l'intermédiaire du réseau.
• Si au contraire l'amélioration
physique est sensible, que le patient se sent apaisé par
le traitement, et que les pratiques d'injection diminuent sensiblement,
le jeu des premières consultations est d'adapter les doses
de buprénorphine, pour atteindre un équilibre optimal.
Cela se construit par consultations successives, rapprochées
(un à trois jours , puis une semaine d'intervalle jusqu'à
stabilisation).
1.2.2. axe
préventif: repérer les conduites à risque,
et proposer des conduites de réduction de risque
Lors des premières consultations,
il est très fréquent que les conduites toxicomaniaques
persistent , malgré le traitement: il faut donc parler
avec le patient de ces conduites, pour en réduire la dangerosité.
C'est d'autant plus important que la buprénorphine peut
elle-même être injectée.
Le médecin doit envisager
dans le détail les pratiques d'injection. En effet, très
peu d'usagers échangent aujourd'hui leurs seringues: ce
message préventif est passé, et les seringues sont
faciles d'accès dans les pharmacies et les distribox.
Les erreurs et les risques infectieux se situent maintenant dans
d'autres conduites. Il faut savoir les détailler:
. l'usager échange-t-il
sa petite cuiller?
. réutilise-t-il la même seringue?
. arrive-t-il qu'il pompe en même temps qu'un autre usager,
dans la même cuiller?
. utilise-t-il du citron, et si oui, garde-t-il les citrons usagés?
. pratique-t-il le frontloading ou le backloading (remplissage
direct d'une seringue à l'aide d'une autre, après
avoir retiré l'aiguille ou le piston)?
. garde-t-il ses cotons, les réutilise-t-il, les prête-t-il,
ou utilise-t-il parfois ceux d'autres usagers?
. désinfecte-t-il la peau avant l'injection?
. lorsqu'il sniffe, partage-t-il les pailles (possibilité
de transmission du HCV par la muqueuse nasale)?
Une attention particulière
sera portée à la prévention des risques
sexuels: si les usagers de drogues ont bien intégré
certains messages relatifs aux pratiques d'injection, en revanche,
les précautions sexuelles sont peu développées.
Deux conseils doivent être simultanément délivrés:
le port de préservatifs, et l'utilisation d'une contraception
orale efficace. Ces deux messages peuvent paraître contradictoires
(si les préservatifs sont portés, pourquoi prendre
la pilule?). Ils ne le sont pas, si l'on prend conscience que
l'objectif est double (prévention des MST, contraception),
que le risque de rapports non protégés persiste,
et que nombre de femmes pensent que l'aménorrhée
sous opiacés est la preuve du caractère contraceptif
de ces produits (ou de ces médicaments, dans le cas d'une
substitution).
Enfin il faut faire le point
des autres toxiques consommés, et tout particulièrement
les diverses formes de cocaïne, l'alcool et les benzodiazépines.
1.2.3. axe
social: après un bilan social sommaire, adresser le patient
à des intervenants sociaux judicieusement choisis
Il n'appartient pas au médecin
généraliste d'aider le patient dans la paperassie
administrative nécessaire à la (ré) acquisition
des droits sociaux. Cette responsabilité est celle du
travailleur social. Encore faut-il assurer le patient de l'existence
de ses droits sociaux, et le diriger vers le bon interlocuteur
social: là est la responsabilité du médecin
généraliste, avec l'aide de son réseau Ville-Hôpital
Toxicomanie.
L'orientation repose sur quelques
principes simples:
• si le patient est assuré social, l'orienter vers
l'assistant(e) social(e) de son centre de sécurité
sociale,
• s'il n'est pas assuré social, chercher brièvement
les principales conditions d'une assurance maladie:
Il travaille, ou a travaillé dans la dernière année:
il a sans doute une couverture maladie (c'est une question de
durée de travail)
Il est français, il a plus de 25 ans: il a droit au RMI
et à l'assurance maladie
Il est français, il a moins de 25 ans: il peut être
ayant droit d'un de ses parents, de son conjoint ou concubin(e),
il peut avoir accès à l'assurance personnelle
Il sort de prison: il est couvert pendant un an par l'assurance
maladie
Il est étranger, en France en situation régulière:
il a droit à l'assurance maladie
Il est étranger, en situation irrégulière,
en France depuis plus de trois ans: il a droit à l'aide
médicale gratuite et à des soins en ville
L'aide médicale gratuite
peut, dans tous les cas, être attribuée en urgence.
Ce très bref bilan a
seulement pour objet de montrer au patient qu'il a droit à
une couverture maladie, et souvent à un revenu minimal.
Il faut l'orienter vers un travailleur social du Centre d'Action
Social de la Mairie, que l'on aura fait identifier par le réseau.
Il est essentiel qu'un contact téléphonique soit
pris entre le généraliste et le travailleur social,
et que la relation entre ces deux professionnels soit suivie
(c'est l'assurance, pour le médecin, qu'il pourra à
court terme, assurer à son patient les soins nécessaires).
Ce contact personnel assure la rapidité de l'accès
aux soins.
Il faut ici souligner les moyens
mis à la disposition du praticien par les Centres Spécialisés
de Soins aux Toxicomanes. L'accueil y est gratuit, éventuellement
anonyme, et ces structures disposent de travailleurs sociaux,
et de solutions originales d'accueil et d'hébergement
(hébergement de transition, accueil en hôtel, appartements
relais, réseau de famille d'accueil, Centres thérapeutiques
communautaires ou résidentiels).
1.2.4. axe
médical: faire le point de l'état de santé
du patient, programmer une stratégie diagnostique et thérapeutique
Reprendre et affiner l'examen
clinique: au fil des contacts successifs, on s'attachera à
réaliser un examen médical assez complet.
• état général:
état nutritionnel, poids, fièvre, sueurs, signes
de manque
• état cutané: abcès, traces d'injections
récentes (occasion de dialogue avec le patient), parasites,
gale..
• état bucco dentaire
• aires ganglionnaires
• palpation du foie, de la rate, recherche d'angiomes stellaires,
de circulation collatérale.. (occasion de dialogue sur
la consommation d'alcool, sur le VHC)
• examen neurologique: tremblements, astérixis..
• auscultation cardiaque et pulmonaire (occasion de parler
de tabac..)
• examen gynécologique
Au terme de cet examen clinique,
progressivement affiné sur les premières semaines,
et une fois la couverture maladie obtenue, un bilan complémentaire
devra être pratiqué, dont l'ampleur sera fonction
des moyens financiers du patient.
Si le patient bénéficie seulement d'une couverture
maladie, et que ses moyens sont faibles, on se contentera dans
un premier temps d'un bilan minimal:
. sérologie VIH 1
. ag HBs
. sérologie HCV
. transaminases
. Gamma GT
. RIG (éventuelle)
. intra dermo réaction (éventuelle)
. état vaccinal et vaccinations correspondantes à
faire
Si les moyens du patient le
lui permettent, ou après qu'il aura obtenu une couverture
à 100 % (ALD ou aide médicale gratuite), on complètera
ce bilan minimal par:
. NFS
. AC anti HBc
. Radiographie pulmonaire
. frottis cervico vaginal
En fonction des résultats
de ce bilan, des stratégies diagnostiques complémentaires,
et un projet thérapeutique seront établis avec
le patient, et si besoin avec les intervenants médicaux
que le réseau aura permis de repérer (dentiste,
infectiologue, hépatologue, CDAG, centre de planning familial...).
1.2.5. axe
psychologique: comprendre le mode d'insertion de la drogue dans
la personnalité du patient, proposer un soutien psychothérapeutique.
L'usage de drogues n'est pas
en soi le signe d'une pathologie psychiatrique, ou d'une structure
psychologique particulière: il est un élément
qui s'insère dans de multiples structures de personnalité.
Le médecin aura le temps, au fil des consultations, d'explorer
avec le patient quelques éléments de son ego, et
de l'aider à formuler un projet psychothérapeutique.
Il n'appartient pas au généraliste d'assurer le
rôle de psychothérapeute, à l'égard
d'un patient qu'il a pris en charge en substitution: c'est induire
une néfaste confusion des rôles. Inciter à
un contact psychothérapeutique avec un professionnel est
toujours utile, même si cela ne débouche pas sur
une relation suivie dans l'immédiat: la maturation d'une
demande de suivi psychologique est parfois très longue,
mais il est bon d'en avoir inséré le germe. C'est
le rôle du médecin généraliste que
d'orienter son patient vers ce premier contact, qui pourra être
établi avec l'aide du réseau: psychologue ou psychiatre
libéral parfois, centre de soins pour toxicomanes, dispensaire
médico psychologique de secteur.
En matière psychiatrique,
le généraliste joue aussi un rôle d'urgence:
dépister rapidement trois types de structures psychologiques
sous-jacentes à l'usage de drogues, qui imposent une collaboration
psychiatrique rapide:
• personnalité
dépressive, la drogue venant combler une tendance à
l'auto dévalorisation, avec éventuel risque suicidaire
lors de la mise en place du traitement de substitution
• personnalité
psychotique: il faudra prendre soin de repérer des éléments,
actuels ou passés, de type délirant, ou une insertion
de la drogue dans un vécu "bizarre", ou "magique".
Dans cet axe également, on dépistera des difficultés
relationnelles majeures, ou un apragmatisme, tous éléments
qui doivent faire travailler très rapidement de concert
avec une équipe psychiatrique
• personnalité
psychopathique avec impulsivité, difficultés à
supporter la moindre frustation, dangerosité. C'est l'indication
à poursuivre la substitution avec l'aide d'une psychothérapie
insitutionnelle, ou à réorienter le patient vers
un centre de soins pour toxicomanes, avec ou sans centre méthadone.
2. L'ACCUEIL
D'UN USAGER DE DROGUES DANS LE CADRE D'UN SEVRAGE.
La formulation d'une demande
de sevrage par un usager de drogues lors de son premier entretien
avec un médecin généraliste, impose un travail
relationnel très particulier.
Deux écueils principaux
se présentent en effet devant le praticien:
. accepter la demande de sevrage, alors qu'une proposition de
substitution aurait été plus judicieuse;
. ou, au contraire, orienter par erreur vers la substitution
un patient qui mûrissait un désir de sevrage.
Un temps suffisant doit être
consacré avec le patient à "travailler"
sa requête. Nous pensons qu'il doit occuper totalement
la durée des premières consultations.
2.1. DONNER
AU PATIENT LA LIBERTE DU CHOIX.
Une demande de sevrage peut
parfois être inadaptée. La raison principale en
est la représentation que le patient se fait du médecin
qu'il a en face de lui. Il peut être en quête de
tranquilisants, d'antidépresseurs... Imaginant qu'une
telle demande sera nécessairement refusée, il peut
invoquer un désir de sevrage pour obtenir ces produits.
Dans ce cas la relation s'engagera sur un quiproquo, et débouchera
inévitablement sur un échec.
Il importe donc de clarifier
les choses. Le médecin doit énoncer :
. qu'il est disposé
à engager un traitement de substitution,
. qu'il est disposé à donner au patient les moyens
d'un sevrage, mais qu'en aucun cas cette voie ne se réduit
à une simple prescription médicamenteuse.
2.2. PROPOSER
UNE LIGNE DE CONDUITE.
Lorsque la demande de sevrage
correspond à une décision mûrie, et après
que le patient a compris qu'il était libre de formuler
d'autres désirs, une stratégie de sevrage doit
être construite avec lui.
Le sevrage est un processus
douloureux physiquement et psychologiquement. Il faut en avoir
mesuré la difficulté pour augmenter la probabilité
de la réussite. La multiplication des échecs de
sevrages "bricolés" est cause de blessures narcissiques
graves chez le patient, qui le conduisent à vivre sa dépendance
comme une fatalité, éloignant par là-même
toute possibilité de réussite ultérieure.
Un sevrage implique toujours
la collaboration d'une véritable équipe autour
du patient, rompue à ce type de problématique:
c'est dire qu'un sevrage, même ambulatoire, sera au mieux
réalisé avec l'aide d'un Centre Spécialisé
de Soins aux Toxicomanes (CSST). On y trouve une équipe
d'intervenants en toxicomanie (éducateurs spécialisés,
assistantes sociales, infirmiers, psychologues, médecins,
psychiatres), susceptible, en lien avec le médecin traitant:
. d'exposer au patient les filières de sevrage: sevrage
ambulatoire, soutien institutionnel de jour, hospitalisation
éventuelle,
. d'en assurer la mise en oeuvre concrète, en particulier
pour l'accueil institutionnel,
. de proposer les mesures sociales d'accompagnement, en particulier
en termes d'hébergement temporaire.
Les solutions médicamenteuses
existent. Elles sont de la responsabilité du médecin
traitant, en liaison avec l'équipe du CSST. Quelles qu'elles
soient (neuroleptiques, antidépresseurs, clonidine, certaines
benzodiazépines, antalgiques...) elles ne sont qu'une
facette du pr