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1 – EPIDEMIOLOGIE
- Classiquement, l'anorexie mentale
est une maladie des pays occidentaux et riches (en tout cas à
l'abri du besoin alimentaire), mais ceci semble être en
évolution apparition de cas au Japon, Moyen Orient, Afrique
(mais manque de données) peut être parallèlement
à l'occidentalisation de ces pays. La notion classique
d'une maladie des couches socio - économiques élevées
n'est plus valable - toutes les couches sociales peuvent être
touchées.
- L'âge de survenue se situe entre
12 et 18 ans dans 95 % des cas, et majoritairement l'anorexie
mentale survient chez des filles (- de 10 % sont des garçons).
- La prévalence, chez l'adolescent
de race blanche dans les pays occidentaux entre 12 et 18 ans
est de 0,5 %.
- L'incidence en France est de 2 à
8 cas pour 100 000 habitants par an.
- On note depuis 2 décennies
une tendance à l'augmentation de la fréquence de
l'AM.
II – DEFINITION
La définition de l'AM selon
la CMI (Classification Internationale des Maladies établie
par l'OMS) comporte cinq critères :
- Perte de poids ou chez les enfants
incapacité à prendre du poids, conduisant à
un poids inférieur à au moins 15 % du poids normal
ou escompté, compte tenu de l'âge et de la taille.
- Perte de poids provoquée par
le sujet qui évite les aliments qui font grossir.
- Perception de soi comme étant
trop grosse avec peur intense de grossir, amenant le sujet à
s'imposer un poids limite faible à ne pas dépasser.
- Présence d'un trouble endocrinien
diffus de l'axe hypothalamo - hypophysogonadique avec, aménorrhée
chez la fille et perte d'intérêt sexuel et de puissance
érectile chez le garçon.
- Ne répond pas aux critères
A et B de la boulimie:
A – épisodes répétés d’hyperphagie
(au moins 2 fois par semaine pendant au moins 3 mois) avec consommation
rapide de quantité importante de nourriture en temps limité.
B - préoccupation persistante
par le fait de manger avec désir intense ou besoin irrépressible
de manger.
III - LA SYMPTOMATOLOGIE
A - Triade principale
- Anorexie
- Amaigrissement
- Aménorrhée
1 - Anorexie
Il s'agit plutôt d'une restriction
alimentaire témoignant d'un comportement perturbé.
Ce comportement est souvent rationnalisé par la patiente
(nécessité de perdre du poids, problème
digestif, pseudo - allergie alimentaire), et peut être
accompagné d'épisodes de boulimie, de manoeuvres
purgatives (vomissements provoqués, prise de laxatifs),
de potomanie.
2 - Amaigrissement
Plus ou moins rapide, il sera apprécié
par trois éléments :
- Etude de la courbe de poids et de
croissance: recherche d'une cassure.
- Recherche de signes cliniques de dénutrition
- altération de la peau et des phanères (peau sèche,
squameuse, mélanodermie, ongles cassants, chute de cheveux),
altération dentaire.
rétention hydrosodée
(OMI)
hépatomégalie discrète
glossite
hypothermie
- Calcul du BMI = Poids/Taille au carré
Normalement, le BMI est compris entre
18 et 25.
Surpoids si BMI entre 25 et 30
Obésité si BMI > 30
Maigreur si BMI < 18
La dénutrition est importante
en cas de BMI < 14 (il existe alors un risque vital).
Hospitalisation fréquente pour BMI de 13 à 14.
Risque de décès non négligeable si BMI <
11 (30 % des patientes).
L’anorexie et l'amaigrissement ont ceci de particulier qu'ils
sont NIES par la patiente car il y a distorsion de l'image du
corps. C'est ce DENI qui est fondamental pour le diagnostic et
qui permettra de faire la différence avec un amaigrissement
secondaire à une pathologie organique.
3 - Aménorrhée
Peut être contemporaine, suivre,
voire précéder l'amaigrissement.
Elle se définit comme :
- absence de cycle pendant 3 mois si
les cycles étaient réguliers auparavant
- absence de cycle pendant 6 moïs
si les cycles étaient irréguliers.
Elle est due non seulement à
l’amaigrissement mais aussi à un dysfonctionnement
hvpothalamo - hypophysaire,
B - Signes d'accompagnement
1 - Signes physiques
- bradycardie, hypotension
- frilosité
- lanugo
- hypertrophie parotidienne chez les vomisseuses
- RGO, constipation, retard à la vidange gastrique.
2 - Autres troubles
du comportement
Outre les comportements alimentaires
perturbés, il existe en général :
- hyperactivité physique et intellectuelle
(pratique intensive de sports, hyperinvestissement scolaire)
- pauvreté de la vie relationnelle
blocage de la sexualisation,
C - Bilan biologique
Devant une suspicion d'AM, il faut
faire un bilan biologique minimum pour éliminer un autre
diagnostic et rechercher des complications.
Ce bilan comporte :
- NFS VS, CRP
- Natrémie. Kaliémie,
- Glycémie,
- Créatinine
- Calcémie, Phosphorémie,
- Cholestérol
- Transaminases si le BMI est bas
RQ : la VS est basse en cas d'anorexie mentale : une VS supérieure
à 10 à la première heure doit faire rechercher
une infection, une inflammation. le bilan endocrinien n'est pas
nécessaire au diagnostic : s'il était fait, il
retrouverait un syndrome de basse T-3, un cortisol élevé,
et une baisse des hormones ovariennes.
IV - COMPLICATIONS
POSSIBLES DE L'AM
Elles peuvent être lourdes en
terme de morbimortalité.
A - Complications
cardiaques
Possibilité de :
- troubles du rythme cardiaque secondaire
à des troubles ioniques
- cardiomyopathie non obstructive si dénutrition importante
(sans régression avec la guérison)
B - Complications
digestives
1 - Les vomissements chroniques peuvent
entraîner oesophagite, syndrome de Mallory-Weiss, syndrome
de Boerhave : rupture oesophagienne secondaire aux vomissements.
2 - Dilatation aiguë de l'estomac
pouvant être secondaire à une crise de boulimie
ou à une réalimentation forcée. Elle réalise
un tableau d'occlusion digestive haute avec risque de rupture
gastrique.
3 - Syndrome de la pince mésentérique
- le 3ème duodenum est coincé entre l'aorte et
l'artère mésentérique, entraînant
un tableau d'occlusion digestive haute.
4 - Hépatite. Pancréatite
C - Complications
neurologiques
Diminution de la concentration et de
l'attention
Crise convulsive en cas d'hypoglycémie ou d'intoxication
par l'eau
Neuropathies : carentielles si dénutrition importante,
ou atteinte spécifique du SP Externe.
D - Complications
osseuses
L'ostéopénie est fréquente
et peut se compliquer de tassements vertébraux, (notamment
après 5 ans d'évolution).
E – Complications
biologiques
Hypo ou hyper natrémie, hypokaliémie,
augmentation de la créatinine (insuffisance rénale
fonctionnelle), hypoglycémie, hypophosphorémïe,
hypomagnésémie, hypercholestérolémie,
hyperamylasémie.
Anémie, leucopénie, thrombopénie.
V - EVOLUTION
ET PRONOSTIC
A - Facteurs de
mauvais pronostic
Age de début très jeune
(avant 10 ans) ou très tardif (après 20 ans),
Longue évolution avant première prise en charge
effective
Association à une vraie boulimie ou au moins à
des vomissements fréquents
Forme limite avec un état psychotique
Importance et rapidité de la perte de poids
B - Evolution
C'est une pathologie grave.
Globalement :
1/3 guérit,
1/3 évolue sur un mode plus ou moins chronique
1/3 s'aggrave progressivement
Il y a 20 % de mortalité après
20 ans d'évolution (toutes causes confondues suicides,
et complications somatiques).
VI - ROLE DU
MG DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'AM
A - Annoncer le
diagnostic
Annoncer le diagnostic en parlant bien
d'AM sans dramatiser ni minimiser, en précisant qu'il
s'agît d'un trouble du comportement. Indiquer qu'on se
porte garant de la sécurité somatique à
moyen et long terme. Définir les critères de gravité
et les énoncer. Indiquer rapidement qu'il s'agit d'une
prise en charge "à plusieurs et de longue durée".
B - Repérer
les situations d'urgence
Sans se laisser piéger par l'aspect
squelettique d'une patiente sans critères de gravité
réelle, et sans se laisser rassurer par le déni
de la patiente, quels sont les critères d'hospitalisation
urgente ?
- Complications digestives à
type d'occlusion haute, pathologie oesophagienne grave, vomissements
avec inhalation.
- Convulsions, diminution de l'attention
et de la concentration, ralentissement idéatoire.
- Bradycardie < 40, ou tachycardie
> 100, TA < 8, troubles du rythme : fibrilation, BAV, ECG
: ST sous dénivellé, T négative après
V3.
- Aphagie totale avec perte de poids
rapide et non maîtrisable et malaises orthostatiques
- Hypothermie < 35"
- Biologiquement
- K < 2,5 mmol/litre
- Na < 125 mmo/litre ou > 150
mmo/litre
- Mg < 0,5 mmo/litre
- Phosphore < 0 5 mmo/litre
Tous ces troubles peuvent être
responsables de torsades de pointe
- Hypoglycémies répétées
avec glycémies < 2,5 mmol/litre
GB < 2 000 ou plaquettes < 100 000
- Insuffisance rénale fonctionnelle
(augmentation de la créat)
- Augmentation des transaminases et
des phosphatases alcalines.
C - Suivi des AM
au long cours
Sachant que la prise en charge est
toujours longue et sera toujours bipolaire, (un somatîcien
et un psy) quel peut être le rôle du MG ? Assurer
des consultations régulières avec des objectifs
de poids, de modifications du comportement, examen clinique à
chaque consultation : courbe de poids, surveillance de critère
de gravité.
1 – Diététique
Tenue d'un carnet alimentaire (pour
certains)
Repérer les blocages et les évitements alimentaires
Restructurer l'alimentation autour de repas normaux avec des
aliments à haute densité calorique
Supplémentation type CLINUTREN°, supplément
non hyper protidique mais hyper glucidolipidique.
2 - Sur un plan
médicamenteux
Pas de stimulant de l'appétit
(sans intérêt), pas d'HEPTAMYL°, ni d'hormones
thyroïdiennes (dangereuses sur, le plan CV).
Peu de place pour les médicaments à visée
digestive sauf MOTILIUM° pour les grandes vomisseuses.
Si nécessité absolue de laxatif : pas de laxatif
osmotique (risque d'augmentation des troubles ioniques) mais
possibilité d'huile de paraffine, de fibres, de son.
Selon les cas, supplémentation possible en potassium,
phosphore, calcium, magnésium, zinc, fer, vitamine.
Traitement oestroprogestatif : dans un but contraceptif et pour
prévenir l'ostéopénie (si aménorrhée
supérieure à 2 ans), en sachant que l'hypercholestérolémie
liée à l'AM n'est pas une contre - indication.
VII - TRAITEMENT
PSYCHIATRIQUE
Aucun médicament n'a fait la
preuve de son efficacité. Le PROZAC" a été
utilisé dans les associations avec la boulimie.
La psychothérapie qu'elle soit
ambulatoire ou en hospitalisation programmée, sera toujours
dans un premier temps une psychothérapie cognitivo - comportementale
(consensus pour ce type de psychothérapie) avec possibilité
dans un deuxième temps d'ouverture vers d'autres approches
psychothérapiques : analytique, arthérapie, thérapie
à médiation corporelle.
LISTE DES ETABLISSEMENTS
PRENANT EN CHARGE LES AM
- Service de médecine pour adolescents
du Kremlin - Bicètre Chef de service : P. ALVIN
- Clinique des Maladies Mentales et
de l’Encephale (CMME) de l’hôpital Saint –
Anne 100 rue de la santé Paris 14ème. Pr SAMUEL
LAJEUNESSE . Consultation et Hospitalisation programmée.
- Institut Mutualiste MONSOURIS 42 Bd
Jourdan Paris 14ème, Pr JAMMET, Tél. : 01 –
40 – 78 – 22 - 11 Consultation et Hospitalisation.
- MGEN- Centre de consultation au 83
rue Lauriston Paris 16ème , Dr REMI et BARBIER, Tel :
01 – 53 – 65 – 84 - 87. Possibilité d'hospitalisation
à l'Instîtut M. Rivière à La Verriere
(78)
- GEFAB.- association d'anciens anorexiques
et boulimiques Tel : 01 – 45 – 43 – 44 - 75.
- Le Dr ROUER-SAPORTA faisant partie
d'un reseau ville - hôpital , actuellement en cours de
mise en place, nous essayerons de mettre à votre disposition
l'annuaire de ce réseau, si cela est possible, à
la rentrée.
BIBLIOGRAPHIE
- "ANOREXIE A L'ADOLESCENCE"
de P.ALVIN. Ed DOIN.
- "AM - UNE EPIDEMIE MONDIALE"
dans Le Generaliste du 2 – 10 - 98
- "PRECIS DE PSYCHIATRIE CLINIQUE"
de DENIKERE, LEMPERRIERE, GUYOTAT Ed MASSON 90.
- "CONDUITES ALIMENTAIRES"
de SAMUEL - LAJEUNESSE,B. FOULON Ed MASSON 95
- "AM ET BOULIMIE LE POIDS DE LA
CULTURE" de GUILLEMOT et LAXENAIRE Ed MASSON 95