Bioterrorisme
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Dr. JP Aubert , membre de SFTG Paris-Nord |
Différents scénarios sont connus, utilisant des armes biologiques variées. Aucun de ces scénarios ne répond à tous les critères ci dessus. Un certain nombre de pneumonies graves (anthrax, tularémie, peste), ainsi que le botulisme s’approchent relativement de ces caractéristiques.
Nous détaillerons, pour chaque type d’attaque bioterroriste, les principales données connues de clinique et de thérapeutique. Le rôle des médecins généralistes face à une attaque bioterroriste est à l’évidence considérable :
B. anthracis se prête particulièrement bien, par son caractère sporulé, à une dissémination par voie aérienne, comme on l’a vu récemment lors des attaques aux Etats-Unis utilisant la voie postale. La dose infectante ( DL 50) estimée à 2500 à 5000 spores et inhalée par aérosols est inodore et incolore.
Toutefois la technique de dissémination reste incertaine : la secte Aoun a disséminé il y a quelques années des spores de B. anthracis dans le métro de Tokyo, sans faire aucune victime.
Deux tableaux cliniques très différents dominent : l’anthrax pulmonaire et l’anthrax cutané . Les formes digestives sont rares, et de diagnostic très difficile.
La contamination par Bacillus anthracis (1) est dans ce cas aérienne, par inhalation de spores de la bactérie. L'incubation est très variable, car elle dépend du processus, mal compris, de réactivation des spores dans l'organisme: de deux à 43 jours. L'infection se développe rapidement après la germination de spores. Les bactéries en réplication libèrent des toxines responsables d'hémorragie, d'œdème et de nécrose.
L'affection évolue en deux temps.
Parmi les contaminations professionnelles connues aux USA au cours des dernières décennies, la mortalité est de 89%, mais la majorité des cas concernés n'a pas bénéficié de traitements antibiotiques adaptés ni de services de réanimation. Correctement prise en charge, l'affection a probablement une gravité bien moindre.
Il survient à la suite du dépôt de la bactérie sur une peau en général lésée (mains, bras, visage, cou). L'incubation peut atteindre douze jours. La production locale de toxine bactérienne entraîne un oedème local. L'affection débute par une macule ou une papule, qui s'élargit et se transforme en deux jours en une ulcération arrondie. Des vésicules de 1 à 3 mm peuvent apparaître, contenant de nombreuses bactéries. Puis se développe une escarre noirâtre, indolore, associée à un oedème local extensif. L'escarre sèche au bout d'une à deux semaines, sans cicatrice. Une lymphangite et des adénopathies satellites douloureuses peuvent être observées. Le traitement antibiotique n'influe pas sur l'évolution de l'escarre mais limite la probabilité de l'atteinte ganglionnaire. Sans traitement antibiotique, la mortalité connue est de 20%, elle est nulle sous traitement antibiotique adapté.
Il survient après contamination gastro intestinale. Il est rare. Les manifestations cliniques initiales sont des nausées vomissements, malaise général, vite suivie d'une diarrhée sanglante, d'un abdomen aigu, d'un choc septique. La mortalité est élevée, surtout en raison des difficultés de diagnostic initial, elle est peut-être réduite par le traitement antibiotique précoce.
Diagnostic biologique : l’isolement et l’identification de Bacillus anthracis est réalisé à partir des hémocultures, des écouvillons cutanés, du LCR, des prélèvements ganglionnaires avant mise en route de l’antibiothérapie. L’hémoculture est le prélèvement le plus rentable. L’examen direct montre à la coloration de Gram un bacille Gram positif immobile, la culture est positive en 6 à 24 heures. L ‘antibiogramme doit toujours être réalisé. La sérologie et la méthode d’identification par PCR sont disponibles au niveau des laboratoires P3 des CHU de référence des sept zones de défense. Le laboratoire de référence ( Pasteur)confirme la positivité de la PCR en 24 heures. Les prélèvements sont bien entendu adressés dans le plus brefs délais dans les meilleures conditions d’emballage.
Les connaissances en matière de traitement de l’anthrax et du charbon chez l’homme sont mal validées. La plupart des essais sont des essais in vitro ou sur des infections animales. Les conduites proposées ici, tirées des recommandations américaines en la matière, envisagent l'hypothèse d'une attaque par un aérosol bactérien, dans le cadre d'une action utilisant les tactiques du bioterrorisme.
Le groupe de travail rédacteur des recommandations américaines (1) a considéré que l’hypothèse d’une attaque terroriste utilisant la voie aérienne était une situation suffisamment inédite et grave pour recommander des médicaments qui n’ont pas reçu d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Les recommandations françaises, moins détaillées, font la même démarche.
La précocité du traitement des personnes touchées est une condition essentielle du succès thérapeutique. En cas d’apparition d’un cas d’anthrax dans un contexte compatible avec une attaque bioterroriste, il est conseillé de considérer toute épisode fébrile à proximité comme un charbon, jusqu’à preuve du contraire.
La plupart des souche de B. anthracis connues sont sensibles à la pénicilline, approuvée et recommandée dans cette indication. La doxycycline orale s’est également montré active des études sur un petit nombres de singes. De même, des modèles animaux ont montré l’efficacité de la ciprofloxacine.
On sait que des souches de B anthracis résistantes à la pénicilline et aux cyclines ont été fabriquées dans des laboratoires russes. C’est pourquoi les recommandations américaines conseillent, avant de disposer des données bactériologiques, d’utiliser la ciprofloxacine pour le traitement des cas suspects. Une fois la souche isolée et testée, l’antibiotique efficace le plus largement disponible, le moins toxique, sera choisi pour le traitement des personnes nécessitant une prophylaxie post-exposition.
Dans l’hypothèse où le nombre de patients à traiter serait faible (attaque de faible envergure), la voie intraveineuse est à privilégier : La voie intra veineuse est préférée dans les formes graves et prouvées de maladie de charbon.
Chez l’adulte :
Dans l’hypothèse d’une attaque de grande envergure, où le nombre de patients pourrait être très élevé, la voie orale devra être utilisée La forme orale est préférée dans les formes peu symptomatiques, la biodisponibilité des fluoroquinolones étant excellente.
Chez l’adulte :
Il a été observé, sur des modèles animaux, que le traitement antibiotique empêche le développement d’une réponse immune. Or, compte tenu de la structure bactérienne, et de la possibilité de réveil très tardif de spores de la bactérie, un risque de récurrence doit être considéré comme possible dans les 60 jours qui suivent l’infection initiale : c’est la durée de traitement recommandée officiellement.
Les recommandations en vigueur proposent un traitement par voie orale, selon les mêmes procédures et schémas que ci-dessus, pour une durée de 60 jours.
Le groupe recommande un traitement par voie orale, selon les mêmes procédures et schémas que ci-dessus, pour une durée de 60 jours.
La ciprofloxacine, comme toutes les quinolones, est déconseillée chez l’enfant en raison d’un risque faible d’arthropathie. Néanmoins, compte tenu de la gravité du risque d’une attaque terroriste, la ciprofloxacine est conseillée dans ce cas chez l’enfant, en traitement et en prophylaxie post exposition, jusqu’à ce que les données bactériologiques sur la souche en cause soient disponibles.
La ciprofloxacine, comme toutes les quinolones, est déconseillée chez la femme enceinte en raison d’un risque faible d’arthropathie chez l’enfant. . Néanmoins, comme dans le cas de l’enfant, et compte tenu de la gravité du risque dans le cadre d’une attaque bioterroriste, elle reste l’antibiotique de premier choix.
La conduite à tenir devant la suspicion de diagnostic de maladie de charbon est d’adresser dans les plus brefs délais en accompagnement d’urgence le patient à l’un des sept CHU référents des zones de défense. Le patient sera pris en charge par l’équipe d’urgence ou d’infectieux mise au courant par un courrier détaillé. Une prise en charge détaillée est clarifiée dans ces services. Une procédure d’information des autorités sanitaires et judiciaires est alors mise en route. La déclaration de diagnostic de charbon est faite sans délai à la DDASS.
Les mesures de protection de santé publique (7) sont les suivantes :Le vaccin acellulaire n’est pas recommandé ni commercialisé en France car est très peu immunogène et comporte de nombreux effets secondaires. Il n’existe pas de transmission inter humaine connue, la contamination est exceptionnelle à partir d’une lésion cutanée.
Francisella tularensis est un petit coccobacille gram négatif aérobie, non sporulé, non mobile. Il est capable de survivre pendant des semaines à basse températures dans l'eau, le sol humide, le foin, la paille et les carcasses animales. Deux sérotypes sont rencontrés: F. tularensis bio var tularensis (Type A), dont la virulence est élevée pour l'homme et l'animal, et F. tularensis biovar palaeartica (type B), beaucoup moins virulent. La plupart des cas ruraux constatés sur le continent Nord-Américain sont du type A, tandis que les infections eurasiatiques sont dues au bio var B.
Les laboratoires militaires ont pu implanter des plasmides conférant au germe la résistance à plusieurs antibiotiques (chloramphénicol, tétracyclines, streptomycines).
Les cas spontanés sont observés dans le monde rural, où la maladie est transmise par les rongeurs, les moustiques, la manipulation de carcasses infectées, l'eau, le contact direct avec un sol infecté. Les cas, isolés ou épidémiques, apparaissent en général entre Juin et Septembre, période où les moustiques sont actifs. Il ne semble pas exister de contamination inter humaine directe.
L'utilisation de F. tularensis comme arme biologique a été envisagée très tôt, dès 1932 en Mandchourie par les Japonais. il est possible que les dizaines de milliers de cas recensés sur le front Est au cours de la seconde guerre mondiale aient été le résultat d'une dissémination intentionnelle. En 1969, un comité d'experts de l'OMS a estimé que la dispersion d'un aérosol de 50 kgs de F tularensis virulente sur une zone urbanisée de 5 millions d'habitants, aboutirait à 250.000 infections sévères et 19.000 décès. Il est probable que des poussées épidémiques pourraient ensuite réapparaître pendant les semaines ou les mois suivants.
Les aspects cliniques (5) pouvant faire évoquer une atteinte malveillante sont :
La vaccination n'apporte qu'une protection partielle.
F tularensis peut infecter la peau, les muqueuses, le tractus digestif et les poumons. C'est une bactérie intracellulaire facultative qui se multiplie à l'intérieur des macrophages. Une bactériémie est usuelle dans les premières phases de l'infection. L'atteinte ganglionnaire est importante, aboutissant à des adénopathies granulomateuses analogues à celles de la sarcoïdose et de la tuberculose.
La contamination aérienne (5) par F. tularensis entraîne l'apparition brutale (incubation 1 à 14 jours) d'un syndrome infectieux aigu non spécifique. Ces signes généraux (fièvre à 40°C, douleurs, frissons, céphalées...) sont nets. Ils s'accompagnent de rhinorrhée, et souvent d'une pharyngite. Quelques jours à quelques semaines plus tard, une certaine proportion de patients développent un tableau de pneumopathie aiguë: toux sèche puis purulente, dyspnée, tachypnée, douleur pleurétique, hémoptysie. Les signes généraux persistent (fièvre, sueurs, anorexie, perte de poids). Radiologiquement de volumineuses adénopathies hilaires sont observées. Il existe des infiltrats péri bronchiques pouvant évoluer vers des foyers systématisés. Des épanchements pleuraux sont observés.
Le caractère non spécifique de ces manifestations rend l'affection difficile à distinguer d'autres pneumopathies (ce d'autant plus que le diagnostic bactériologique est difficile et long à obtenir). Dans le cadre d'une agression bactériologique de grande ampleur il serait difficile, au début, de distinguer la tularémie de l'anthrax, la fièvre Q, la peste.
La progression de l'affection serait probablement plus lente et la mortalité moins élevée que pour la peste ou l'anthrax.
D'autres contaminations locales aboutissent à des lésions oculaires Lors d'une épidémie rurale en Suède, on a noté des ulcères cutanés dans 12% des cas, une pharyngite dans 31% des cas, des ulcères buccaux dans 9% des cas, et des éruptions cutanées variées dans 32% des cas.
A noter enfin qu'il existe une forme où prédominent les signes gastro intestinaux (diarrhée, douleurs abdominales) dans un contexte d'infection sévère. Ces formes ont été appelées tularémies typhoïdiques.
Le diagnostic de certitude est apporté par l'examen bactériologique. L'examen direct des sécrétions respiratoires, des exsudats, des prélèvements divers, et des hémocultures est le premier temps du diagnostic. L'utilisation d'anticorps anti-F tularensis fluorescents permet d'obtenir une reconnaissance rapide de la bactérie. Encore faut-il que cette procédure soit mise en oeuvre et que le bactériologiste soit alerté de la suspicion d'une infection à F tularensis. La culture apporte le diagnostic de certitude, en 2 à 4 jours, si le milieu de culture est adapté.
Des techniques de détection antigénique sont utilisées dans des laboratoires spécialisés. Elles peuvent être rapides, mais sont très peu diffusées. La détection d'anticorps n'est possible que 10 jours ou plus après le début de la maladie, par agglutination. Ces techniques peuvent être utiles pour des données épidémiologiques, mais pas pour le diagnostic de l'affection, qui doit être fait plus rapidement.
Dès les années 30, des campagnes de vaccination ont été mises en place en URSS, concernant des dizaines de millions de gens en milieu rural (vaccin vivant atténué). Un vaccin analogue a été développé aux USA, pour protéger des personnels de laboratoire amenés à manipuler cette bactérie, montrant une assez bonne efficacité. Néanmoins des études chez des volontaires ont montré que le vaccin protégeait mal contre la forme pulmonaire dans le cadre d'une contamination par aérosol bactérien. C'est pourquoi la vaccination utilisée en prophylaxie post-exposition dans le cadre d'une attaque bio terroriste n’est pas recommandée.
Dans le cadre d'une épidémie restreinte, dans laquelle une prise en charge individuelle serait possible, les recommandations américaines et françaises privilégient la voie intra-veineuse.
On peut utiliser:
La durée du traitement est de dix jours. Chez les personnes traitées par cyclines, chloramphénicol ou ciprofloxacine, la voie orale peut relayer la voie IV après obtention d'une bonne réponse clinique.
Les recommandations sont analogues. Les restrictions d'emploi habituelles avec les cyclines et les quinolones chez l'enfant pourraient être outrepassées étant donné la faible durée du traitement et la gravité de l'enjeu.
La gentamicine, utilisée en cure courte, est la drogue de choix. Les problèmes auditifs et rénaux connus avec les aminosides n'ont pas été décrits avec la gentamicine.
Dans le cadre d'une attaque bioterroriste de masse, on utiliserait en première intention la doxycycline (100 mg deux fois par jour) ou la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour), pendant dix jours, par voie orale, chez l'adulte comme chez l'enfant. Chez la femme enceinte, c'est la ciprofloxacine orale qui est recommandée dans ce cas.
Les personnes exposées à une contamination par F tularensis, qui débutent, en période d'incubation, un traitement par streptomycine, gentamicine, doxycycline ou ciprofloxacine, semblent protégées contre le développement de l'infection
La recommandation est donc d'utiliser, en cas d'exposition à la bactérie, une prophylaxie orale par doxycycline (100 mg deux fois par jour) ou ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour), pour une durée de 14 jours.
Aucune prophylaxie n'est nécessaire pour les personnes qui ont été au contact des malades sans avoir été elles-mêmes exposées à l'aérosol bactérien.
Le signalement d’un cas certain ( clinique évocatrice et sérologie > ou = 50 et isolement F tularensis au niveau des prélèvements) ou d’un cas probable (clinique évocatrice et sérologie avec un 20 < titre <50 ou lien épidémiologique avec un cas confirmé) est réalisé immédiatement à la DDASS par télécopie ou téléphone. Aucune conduite particulière n’a été pour l’instant spécifiquement établie pour l’organisation des soins en médecine de ville.(7)
Clostridium botulinum est un bacille anaérobie strict sporulé, dont l'habitat naturel est le sol, et dont la répartition est ubiquitaire. Toutes les souches de C botulinum sont productrices de toxine, dont il existe sept variétés antigéniques distinctes, désignées par les lettres A à G.
La toxine botulique est un polypeptide composé de deux fractions unies par un pont disulfure. La fraction la plus légère est une endopeptidase qui empêche les vésicules contenant de l'acétyl choline à l'extrêmité d'un motoneurone, de fusionner avec la membrane terminale: Elle induit une paralysie flasque. La dose létale pour l'homme est probablement de l'ordre de 0.7 micro gramme (par voie orale ou inhalée).
Le botulisme n'est évidemment absolument pas contagieux.
La toxine botulique est incolore, inodore et sans saveur. Elle est rapidement inactivée par la chaleur (et donc la cuisson) et les agents de traitement de l'eau.
Le botulisme alimentaire est transmis par des aliments qui n'ont pas été cuits. On connaît des intoxications par des conserves, ainsi que des contaminations en collectivité (restaurants) par des aliments type salade de pommes de terre, ou salade grecque, conservées à température ambiante après préparation. Des cas ont aussi été notés avec des sauces industrielles au fromages, du poisson mal vidé, des yaourts, des cacahuètes.
L'utilisation de la toxine botulique comme arme a été envisagée à plusieurs reprises depuis 60 ans. L'enquête des Nations Unies a révélé que l'Irak avait dans les années 90 développé des munitions qui l'utilisaient. La secte Aun au Japon a tenté de l'utiliser dans le métro de Tokyo, sans succès pour des raisons techniques.
Dans le cadre bioterroriste, la toxine serait probablement répendue sous forme d'aérosol inhalé.
L'incubation n'est pas exactement connue dans ce cadre. Dans les botulisme d'origine alimentaire, elle peut varier de de deux heures à huit jours. Chez le singe, l'exposition à un aérosol de toxine botulique entraîne un botulisme en 12 à 80 heures.
Le botulisme (8) est une paralysie flasque aigue, symétrique, descendante, non fébrile. Elle débute toujours au niveau de la musculature bulbaire. L'extension et la vitesse d'évolution de la paralysie peuvent varier considérablement d'un patient à l'autre.
La guérison est très longue, puisqu'il faut attendre que de nouvelles fibres motrices se soient développées, pour remplacer les fibres touchées.
Les premiers signes sont une gêne visuelle, à la parole ou une difficulté à avaler. Rapidement, le patient présente un ptôsis, une paralysie pupillaire, une diplopie, une vision troublée, une dysarthrie une dysphonie et une dysphagie ("4D": diplopie, dysarthrie, dysphonie, dysphagie). La bouche peut être sèche. Le réflexe de déglutition disparaît, source de fausse route (intubation nécessaire). Il n'existe pas d'atteinte sensitive. Lors de l'extension des paralysies apparaît une perte du contrôle du port de la tête, une hypotonie, une faiblesse généralisée. Les réflexes ostéo-tendineux s'affaiblissent ou disparaissent. Une constipation s'installe. Chez les sujets non traités, la mort survient par suite d'obstruction pharyngée ou de paralysie diaphragmatique.
Il n'y a aucune atteinte sensitive, et aucune pénétration de la toxine dans le tissu cérébral, donc aucune atteinte directe des fonctions supérieures.
L'affection peut être confondue avec une polyradiculonévrite (syndrome de Guillain et Barré), une myasthénie, voire une poliomyélite. Le botulisme se caractérise par l'atteinte préférentielle des nerfs crâniens, la symétrie de l'atteinte, et l'absence de signe sensitif ou sensoriel.
Dans le botulisme, les bilans biologiques standards ne montrent aucune anomalie notable. Le LCR est normal (contrairement au Guillain-Barré), ainsi que les imageries cérébrales. Le test au mestinon, normalement pathognomonique de la myasthénie, peut être positif dans certains cas de botulisme.
Il existe des signes électromyographiques caractéristiques.
Le diagnostic biologique repose sur la détection de la toxine par une antitoxine spécifique (de souris), très sensible. (0.03 ng de toxine peuvent être détectées). On peut détecter la toxine dans divers prélèvements biologiques, et dans la nourriture. Le résultat est obtenu en 1 à 2 jours. Très peu de laboratoires sont équipés.
Le traitement repose sur les soins intensifs et l'immunisation passive avec de l'antitoxine d'origine équine. Cette sérothérapie doit impérativement être débutée des la suspicion diagnostique, et ne doit pas être retardée jusqu'à l'obtention de la confirmation biologique. Il existe différents types d'antitoxines adaptés aux sérotypes de toxine les plus courants, et une antitoxine heptavalente, adaptée au sept sérotypes connus. L'administration se fait par voie intra veineuse, à raison d'un flacon unique de 10 ml d'antitoxine, délivrante entre 5500 et 8500 UI de chaque antitoxine spécifique. Cette dose excède à priori de beaucoup les besoins nécessaires à la neutra2lisation des quantités sériques observées de toxine.
Les effets indésirables de la sérothérapie sont mal évalués: urticaire, maladie sérique. Une anaphylaxie pourrait toucher 2% des sujets traités, imposant que l'injection ne soit faite que si l'on dispose d'adrénaline pour faire face à un choc.
Le traitement symptomatique associe soins intensifs, ventilation assistée, nutrition parentérale, prévention et traitement des complications (en particulier infectieuses). Le pourcentage de patient qui nécessitent une ventilation assistée varie de 20 à 60% dans le cadre des toxi infections botuliennes connues. Il est probable qu'une attaque massive dépasserait rapidement le nombre de ventilateurs disponibles.
Le traitement des femmes enceintes et des enfants repose, en l'absence d'information précise, sur les mêmes principes.
Il est établi, sur des séries très limitées de primates, que l'administration d'antitoxines d'origine équine à des animaux exposés à la toxine, mais n'ayant pas encore développé de symptômes, réduit la gravité de l'affection.
L'utilisation précoce d'une telle prophylaxie dans le cas d'une attaque bio terroriste, pour les personnes exposées à la toxine, pourrait être envisagée, à condition de disposer de stocks suffisants d'antitoxine. Les patients exposés devraient faire de toutes façons l'objet d'une surveillance étroite.
Il existe un vaccin antitoxinique pentavalent, utilisé pour les personnels de laboratoire à haut risque d'exposition, et pour la protection des troupes. Il semble bien toléré. Utilisé sur une large échelle, il pourrait protéger l'ensemble de la population. La vaccination générale n'est pas envisagée, en raison de la rareté de la maladie naturelle, de la faiblesse du risque d'exposition bioterroriste, et du fait que le vaccin ferait perdre la possibilité d'utiliser la toxine botulique dans ses usages thérapeutiques.
L’apparition de cas nécessite une signalisation immédiate à la DDASS en collaboration avec les autres instances sanitaires , DSV, CIRE, INVS et CNR. Les publications ministérielles ne donnent aucune indication sur la mise à disposition et sur l’utilisation de l’anatoxine en cas de bioterrorrisme. Nous n’avons trouvé aucune information sur la place du médecin de ville en cas d’attaque bioterroriste utilisant la toxine botulique.(7)
La première grande épidémie de peste serait survenue en 541 avant JC, et aurait tué 50 à 60 % de la population d'une bonne partie de l'Europe, du Bassin Méditerranéen et de l'Asie du Sud. La grande peste de 1346 aurait tué 20 à 30 millions d'européens, un tiers de la population. L'épidémie n'a vraiment cessé qu'au bout de 130 années. La dernière grande pandémie a débuté en Chine en 1855, et a touché surtout l'Asie. De petits foyers épidémiques surviennent toujours régulièrement de nos jours. 1700 cas sont rapportés chaque année dans le monde. La majorité des cas sont des formes buboniques.
Il semble que la peste ait été utilisée en Chine au cours de la seconde guerre mondiale par les Japonais, qui utilisèrent des puces infectées. Les USA et l'URSS ont ensuite développé des techniques d'aérosols bactériens. Les projections faites par l'OMS en 1970 prévoyaent que l'utilisation de 50 kgs de Yersinia pestis en aérosols sur une zone urbaine de 5.00.000 d'habitants déclencherait 150.000 pneumonies et tuerait 36.000 personnes. Il semble que d'importants travaux ont été réalisés en URSS en vue de l'utilisation de ce germe comme arme biologique.
La peste est en général transmise à l'homme par une morsure de puce. Il est habituel, avant les grandes épidémies de peste humaine, qu'un très grand nombres de rats meure, accélérant le mouvement de la puce du rat vers d'autres hôtes, en particulier l'homme. La plupart des sujets contaminés de cette façon développe la forme bubonique, quelques uns développant d'emblée une forme septicémique. Ni la forme bubonique, ni la forme septicémique d'emblée ne sont contagieuses d'homme à homme. Un petit pourcentage (12%) de malades développe la forme respiratoire, hautement contagieuse par voie aérienne. Les personnes contaminées par cette voie développent, elles, d'emblée la forme pulmonaire, fatale dans presque 100% des cas en l'absence de traitement antibiotique. Il semble que le risque de contamination est plus élevé en cas de contact à l'intérieur d'un édifice qu'à l'extérieur. Les autres facteurs d'infectiosité sont le froid, l'humidité et la foule.
En cas d'utilisation de Y pestis en aérosols, les symptomes débuteraient 1 à 6 jours après l'exposition
Yersinia pestis est un bacille gram négatif non mobile, caractérisé par la prise d'une coloration bipolaire lorsque l'étalement est coloré au Giemsa. Y pestis appartient au groupe des entérobactéries.
La peste bubonique (3), forme la plus fréquente, correspond à l'envahissement par Y pestis des ganglions satellites de la morsure de puce. L'affection apparaît 2 à 8 jours après la morsure, sous forme d'une fièvre brutale avec frissons, et l'apparition d'un ganglion volumineux et sensible, le "bubon". Le bubon apparaît en général dans la région inguinale, axillaire, ou cervicale. Il est extrêmement douloureus. Les bubons ont entre 1 et 10 cms de diamètre, la peau en regard est érythémateuse. Les bubons sont très sensibles, chauds, non fluctuants. Un oedème local est fréquent. La suppuration est rare. On peut observer des vésicules et des ulcérations au niveau de la morsure de puce.
Une petite minorité de patients ne développent pas de bubon, mais une forme septicémique d'emblée. On parle de peste septicémique primaire. La septicémie peut également faire suite austade du bubon (forme secondaire). Elle peut conduire à une coagulation intra vasculaire disséminée, une vascularite nécrotique, un purpura.
La forme pulmonaire secondaire (après développement d'un bubon) touche environ 12% des patients. Le tableau est celui d'une bronchopneumopathie sévère avec douleur thoracique, dyspnée, toux et hémoptysies.
La peste pulmonaire primaire est due à l'inhalation de Y pestis à partir d'un sujet porteur d'une forme pulmonaire, ou d'un aérosol dans le cadre d'une action bioterroriste. Les quelques cas connus associent des signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) à la pneumonie sévère.
Des formes pharyngées et méningées (rares) sont connues.
Dans le cadre de l'utilisation de Y pestis comme arme biologique, en aérosol, les premiers cas surviendraient 1 à 6 jours après l'exposition, il y aurait une très grande majorité de formes pulmonaires: fièvre élevée, dypnée, expectoration aqueuse ou sanglante, rarement purulent. Des signes gastro intestinaux (nausées, vomissements, douleurs abdominales) pourraient être associés. Il n'y aurait pas de manifestation cutanée (sauf de rares bubons cervicaux). La radio retrouverait un infiltrat bilatéral, ou un foyer systématisé.
En l'absence de traitement, la mort survient en 2 à 6 jours.
La survenue brutale de nombreux cas de pneumonie dans une région ferait rapidement suspecter une arme biologique, au premier rang desquelles la peste et l'anthrax. La notion d'hémoptysies serait un élément d'orientation clinique vers la peste.
Il n'existe pas de test de diagnostic rapide largement disponible. Les test utilisables: détection antigénique, recherche d'igM spécifique, PCR, ne sont disponibles que dans quelques laboratoires spécialisés.
Les signes biologiques sont non spécifiques et traduisent le sepsis.
L'examen direct de l'expectoration, d'une ponction de bubon, ou du sang peut mettre en évidence la bacille et sa coloration bipolaire caractéristique.
En culture, les colonies se développent en 24 à 48 heures, mais la plupart des laboratoires utilisent des procédures d'identification automatique ou semi-automatiques, qui n'identifient pas de façon certaine Y pestis. Le diagnostic de certitude, avec identification de l'antigène capsulaire, nécessite environ 72 heures. L'établissement d'un antibiogramme doit être fait en laboratoire spécialisé.
Il existe un vaccin tué, mais il ne prévient que la forme bubonique, et non la forme pulmonaire (et ne semble pas disponible, en tous cas aux USA).
La mortalité est très élevée si le traitement est initié plus de 24 heures après la contamination.
Les antibiotiques connus pour être actifs sont:
Il existe des cas de résistance naturelle de Y pestis aux cyclines., et il est probable que des souches multi résistantes aient été fabriquées.
En cas d'épidémie de faible ampleur, l'utilisation de la voie parentérale est recommandée:
Dans le cas d'un enfant, et après avoir pesé les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection, le groupe recommande les mêmes choix thérapeutiques que pour l'adulte (en adaptant les doses évidemment)
Dans le cas d'une femme enceinte, le groupe recommande la gentamycine en choix préférentiel, et comme alternative la doxycycline ou la ciprofloxacine (après avoir pesé les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection)
En cas d'attaque ou d'épidémie de grande ampleur, la voie IV serait inutilisable, et le groupe conseille la voie orale:
Dans le cas d'un enfant, et après avoir pesé les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection, le groupe recommande les mêmes choix thérapeutiques que pour l'adulte (en adaptant les doses évidemment)
Dans le cas d'une femme enceinte, et après avoir pesé les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection, le groupe recommande les mêmes choix thérapeutiques que pour l'adulte (en adaptant les doses évidemment)
Dans le contexte d'une attaque bio terroriste, les recommandations en vigueur (7) envisagent que toutes les personnes qui développent une toux ou une fièvre supérieure à 38.5°C soient immédiatement mises sous traitement, jusqu'à rectification éventuelle du diagnostic, ou pendant dix jours. Toutes les personnes qui partagent le toit d'un sujet atteint de forme pulmonaire, ou qui sont en contact étroit avec lui doivent, même si elles sont asymptomatiques, débuter une prophylaxie pendant sept jours avec les produits oraux recommandés ci-dessus (doxycycline, ciprofloxacine ou chloramphénicol).
L'utilisation de la variole comme arme biologique remonte à 1754, lorsque les forces anglaises distribuèrent à des populations d'indiens d'Amérique du Nord des couvertures qui avaient été utilisées par des varioleux. L'arme fut efficace, avec plus de 50% de mortalité dans les tribus touchées.
Depuis la mise au point en 1796 par Jenner de la vaccination antivariolique (utilisant le virus de la vaccine), les pratiques d'inoculation se sont répandues dans le mond entier. L'éradication de la variole fut obtenue en 1977 au terme d'une campagne de dix années de l'OMS. En 1980, l'OMS a recommandé l'arrêt de la vaccination dans le monde. Il a été recommandé de détruire toutes les souches bactériennes cultivées dans les laboratoires, ou des les transférer dans l'un des deux laboratoires de référence de l'OMS (l'un aux USA, l'autre en URSS). En 1999, la World Health Assembly a recommandé la destruction totale de toute souche virale résiduelle.
Mais récemment, Ken Alibek, ancien directeur du programme d'armement biologique de l'URSS, a révélé que le gouvernement soviétique avait engagé dans les années 80 un vaste programme industriel de production de virus variolique, et adapté son utilisation en missiles balistiques intercontinentaux. Il semble que ce programme ait été poursuivi par la Russie actuelle.
Jusqu'à l'avènement de la vaccination, la totalité de la population contractait la variole. En période épidémique et en l'absence de traitement, la mortalité est de 30% environ. L'affection est hautement contagieuse, transmise par voie aérienne à partir d'un patient atteint. Les vêtements, les draps et les couvertures peuvent également transmettre l'affection. Il n'y a aucun réservoir animal, ni aucun vecteur.
Lors des anciennes épidémies, on observait une recrudescence saisonnière au cours de l'hiver et au début du printemps
Les patients étaient contagieux à partir du début de l'éruption et pendant les 7 à 10 premiers jours de celle-ci. L'infectivité diminuait très vite après la formation des croûtes.
L'immunité de la population ayant aujourd'hui considérablement diminué, il est probable qu'une épidémie nouvelle toucherait toutes les tranches d'âge.
La contamination se fait par voie pharyngée et respiratoire. Il est probable que le dose infectante soit de quelques virions seulement. Après migration du virus vers les ganglions lymphatiques régionaux, une virémie asymptomatique se développe en trois à quatre jours, suivie d'une multiplication virale dans la rate, la moelle osseuse et les ganglions. Une virémie secondaire apparaît au 8ème jour, accompagnée de fièvre. Vers le 12ème-14ème jour, le patient ressent une fièvre élevée, des céphalées, de douleurs lombaires, un malaise général, parfois des douleurs abdominales et un délire. Une éruption maculo papuleuse (6) apparaît sur la muqueuse buccale et le pharynx, le visage, les avant bras, puis s'étend vers le tronc et les membres inférieurs. L'éruption devient vésiculeuse en un à deux jours, puis ensuite pustuleuse. Les pustules sont arrondies, tendues, profondément enchassées dans le derme. Au huitième jour de l'éruption, des croûtes commencent à se former. Elle se détachent en laissant une cicatrice caratéristique, en particulier sur le visage.
Les lésions endobuccales sont rapidement ulcérées, libérant des quantités massives de virus. La salive du patient est hautement infectante pendant la première semaine de la maladie. Les patients ne sont pas contagieux avant le début de l'éruption. Lorsque la mort survient, c'est en général au cours de la seconde semaine de maladie, en général par encéphalite virale associée.
Des anticorps neutralisants apparaissent dès le sixième jour de l'éruption et restent à des taux élevés pour de nombreuses années.
La forme typique, décrite ci-dessus, concerne 90% des cas au moins.
Il existe une forme hémorragique rare, touchant particulièrement la femme enceinte. L'incubation est plus courte, il existe une fièvre élevée, des myalgies et céphalées intenses, une prostration marquée et des douleurs abdominales. Une éruption pétéchiale puis hémorragique apparaît sur la peau et les muqueuses. La mort survient en cinq à six jours après l'apparition de l'éruption.
Il existe également une forme maligne, ou les lésions cutanées se développent lentement, n'atteignant jamais le stade de la pustule: des vésicules molles confluent pour couvrir de vastes zones cutanées, avec parfois hémorragies ou décollements cutanés.
Il existe enfin une forme mineure, plus rare, où les signes constitutionnels sont moins sévères, et l'éruption moins étendue.
On a peu d'information sur l'évolution de la variole en cas d'immunodépression sous-jacente. Il est probable qu'elle soit particulièrement sévère.
La découverte d'un seul cas suspect de variole doit être considéré comme une urgence sanitaire internationale, et doit conduire immédiatement à l'alerte des autorités nationales.
L'affection peut être au début confondue avec la varicelle. Dans la varicelle l'éruption est plus importante sur le tronc que sur les membres, alors que dans la variole l'éruption est plutôt centrifuge. Il n'y a qu'une seule poussée éruptive dans la variole, alors que dans la varicelle, on observe souvent simultanément des lésions d'âges différents. Les vésicules varicelleuses sont beaucoup plus superficielles et ne touchent ni les paumes ni les plantes.
Les formes hémorragiques, dans les cas où l'identification d'une épidémie varioleuse n'était pas encore faite, n'ont en général pas été reconnues, mais confondues avec des méningites à méningocoque ou des leucémies aigues. Certains cas de formes malignes ont conduit à des errements vers des diagnostics chirurgicaux en raison des douleurs abdominales.
La confirmation biologique du diagnostic de variole est importante. Les prélèvements devraient être faits par une personne récemment vaccinée (ou vaccinée le jour même), portant des gants et un masque. L'analyse sera faite en laboratoire de confinement (BL-4). Une fois obtenue la confirmation de la présence de virus vaccinal sur un cas, les autres cas typiques ne nécessitent aucune confirmation biologique.
La confirmation biologique est rapide, par examen en microscopie électronique du liquide d'une pustule, ou d'une croûte. L'image microscopique est caractéristique.
L'identification définitive du virus nécessite sa culture en milieu cellulaire. L'identification de la souche se fait par différents tests biologiques, dont la PCR.
Avant 1972, la vaccination antivariolique était obligatoire dans tous les pays.
L'obligation vaccinale a disparu en 1979 en France. Avec une primo vaccination isolée dans l'enfance, l'immunité post vaccinale est de l'ordre de 10 ans. En cas de revaccination à l'âge de 8 et 18 ans, la protection est de l'ordre de trente ans. Il existe aujourd'hui en France la moitié de la population (naissance avant 1966) qui possède une couverture vaccinale réelle ( vaccination et revaccination). La population née après 1979 représente environ 30 % n’ est pas couverte. Il est difficile de prédire l’efficacité de la vaccination incomplète de la population restante soit 17 % et n’ayant une couverture estimée de l’ordre de 50 à 65 %
Aucun traitement antiviral n'a jusqu'à présent prouvé son efficacité. Des travaux in vitro, et sur des singes, ont suggéré l'efficacité du cidofovir, mais l'administration se fait par voie intra veineuse, et le produit a une toxicité rénale. La ribavirine pourrait également être utilisée. Les données scientifiques sont de toutes façons très restreintes.
La contagiosité de l'affection laisse penser que l'utilisation du virus variolique en arme biologique aérosolisée serait très difficile à contrôler. En raison de la période d'incubation moyenne de 12 à 14 jours, l'affection ne serait pas identifiée avant deux semaines. A cette date, l'aérosol initial serait inactivé (il s'inactive en deux jours). Les cas initiaux seraient susceptibles de contaminer 10 à 20 personnes chacun.
Dès le diagnostic posé, toutes les personnes suspectes de varioles devraient être immédiatement isolés. Toutes les personnes vivant sous leur toit, et toutes les personnes en contact étroit avec elles devraient être immédiatement vaccinés et placés sous surveillance. En raison du risque de dissémination hospitalière, l'isolement devrait être fait au domicile, ou dans des structures non hospitalières. Compte tenu de cette isolement au domicile, le rôle du généraliste dans le cas d’une attaque bioterroriste utilisant la variole serait donc majeur.
Il est possible que la vaccination, administrée lors de l'exposition, et au plus tard au quatrième jour, prévienne ou atténue la symptomatologie. La vaccination devrait donc concerner tous le sujets-contact, les personnes qui s'occuperont des malades à domicile, ainsi bien sûr que les personnels de santé, et les personnels mortuaires, quel que soit leur statut vaccinal antérieur.
Les sujets-contacts devraient être isolés, mais seulement en cas de développement chez eux d'une fièvre dans les 17 jours suivant le contact, puisque l'affection n'est pas contagieuse avant le début de l'éruption.
La vaccination contre la variole peut être utilisée par des personnes de tous âges, dès la naissance. Elle est actuellement contre indiquée chez certains sujets à risques de complication, mais cette attitude doit évidemment être reconsidérée en cas de risque bioterroriste. Elle peut être utilisée en même temps que des immunoglobulines anti varioliques.
La souche vaccinale disponible en France est la souche Lister. Le vaccin est très stable pendant de nombreuse années à – 20°C. Il est disponible sous forme lyophilisée dissoute dans un solvant glycériné.
La vaccination est réalisée à l’aide d’un vaccinostyle en France. La multipuncture à 15 impacts est utilisée aux USA. La vaccination est effectuée par scarification à travers une goutte de vaccin au niveau du bras.
Récemment, il a été démontré que l’utilisation d’une aiguille bifurquée, mise au point par le service de santé des armées français, permet une vaccination à l’aide de très faibles quantités de vaccin (un microlitre, contre 10 microlitres pour la scarification, et 50 microlitres pour la bague de multipuncture). Cette nouvelle technique a permis d’augmenter considérablement la quantité de vaccin disponible en France (9).
Au bout de trois jours environ, une papule rouge apparaît au site vaccinal, qui devient vite vésiculaire. Une semaine plus tard elle est devenue une papule Jennerienne typique, blanchâtre, ombiliquée, contenant une sérosité trouble et entourée d'une zone érythémateuse. Une fièvre et des adénopathies régionales sont possibles : 70% des enfants ont une température supérieure à 39°C pendant une journée au moins, entre le 4ème et le 14ème jour. La pustule sèche ensuite progressivement, laissant une croûte noirâtre qui tombe en trois semaines.
La fréquence des complications associées à l'usage de la souche du New York Board of Health est très basse, mais elles existent.
Dans le cadre d'une primo vaccination, les CDC relevaient en 1968 les complications suivantes :
Cinq groupes à risques de complications du vaccin anti-variolique sont identifiés :
Si ces personnes ont été en contact avec un patient varioleux, ou en cas de risque professionnel, le traitement par immunoglobulines peut être administré en même temps que la vaccination, pour prévenir les complications : cela ne diminue pas l'efficacité du vaccin
La France dispose de 61 millions de doses de vaccins (72 millions sont commandées). Les moyens prévus sont répartis en cinq niveaux d’alerte successif (9) :