1/ Définition :
- Pathologie virale pulmonaire touchant la
bronchiole, l’alvéole et l’interstitium concernant
le nourrisson de 0-6 mois.
- le diagnostic reste essentiellement clinique.
Il repose sur la constatation de signes d'infection respiratoire
basse (toux, encombrement respiratoire, sibilants, crépitants),
chez un nourrisson de moins de 2 ans (1 an pour certains), entraînant
ou non une gêne respiratoire (polypnée, blocage
expiratoire, dyspnée, distension thoracique). Ces manifestations
sont précédées d'une infection des voies
aériennes supérieures (rhinite) avec fièvre
modérée. Cet épisode peut être inaugural
(première infection), ou récidivant.
2/ Épidémiologie
et agents causals :
- En 1997, on estime que 30 % des nourrissons
de moins de 1 an ont présenté une bronchiolite
aiguë.
- Le virus respiratoire syncytial (VRS) est
le plus souvent retrouvé.
- D'autres virus sont isolés lors
des bronchiolites aiguës (paramyxovirus, myxovirus, rhinovirus,
adénovirus). Les rhinovirus pourraient occasionner des
formes sévères, en particulier chez les nourrissons
présentant une pathologie préexistante.
- la dissémination épidémique
est la règle. Elle est favorisée par la promiscuité
entre les enfants et le contaminateur éventuel. La transmission
aérienne est la plus habituelle, mais le portage manuel
après exposition est certainement en cause dans les contaminations
nosocomiales.
3/ Cliniquement :
Débute par une Rhinopharyngite évoluant
depuis 24-48 h mais avec une détresse respiratoire s’aggravant
progressivement.
A l’inspection :
- Polypnée > 60 superficielle, signes
de lutte, distension thoracique, sifflement expiratoire, toux
peu productive.
- A l’auscultation :
- Wheezing avec rales sibilants expiratoires,
diminution du murmure vésiculaire et parfois des crépitants.
Signes de gravité :
- Age < 3 mois
- Atcd de prématurité, d’hypotrophie,
de ventilation en période néonatale
- Intensité des signes de lutte
- Battement des ailes du nez (signe d’hypoxie)
- Cyanose unguéale, péri-buccale
- Signes d’hypercapnie (Tb conscience,
Tachycardie, HTA, encombrement pulm, sueurs)
- Tb digestifs
4/ Examens complémentaires
(en l’absence d’amélioration) :
- Radio pulmonaire : Syndrome bronchiolaire
(hyperclarté pulmonaire, aplatissement des coupoles, horizontalisation
des cotes), recherche de complications
- NFS, CRP, Ionogramme sanguin.
5/ Prise en charge ambulatoire
:
- Kinésithérapie
respiratoire
Elle a pour but de faciliter l'évacuation
des sécrétions bronchiques. Le rythme des séances
va dépendre de l'intensité de l'obstruction.
La kinésithérapie associe accélération
du flux expiratoire et vibrations manuelles.
Une hydratation correcte des sécrétions
facilite leur expulsion.
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Il est donc essentiel de favoriser celle-ci en
fournissant aux enfants une ration hydrique suffisante, en plusieurs
fois si besoin. |
À l'hôpital, où il existe
souvent une atmosphère sèche dans les chambres,
on peut se servir d'une nébulisation continue de sérum
physiologique ou d'eau distillée pour favoriser l'hydratation
muqueuse. L'assistance nutritionnelle ne doit pas être
négligée, surtout chez les jeunes nourrissons.
On proposera dans tous les cas un fractionnement de l'alimentation
pour éviter les distensions gastriques, sources de fausses
routes. Dans les cas les plus sévères, il peut
être nécessaire de suspendre l'alimentation entérale
pour 24 à 48 heures (perfusion de sérum glucosé).
Dans ces situations, la reprise de l'alimentation orale s'effectue
généralement par gavages discontinus ou nutrition
entérale à débit constant par sonde duodénale.
L'utilisation des broncho-dilatateurs reste
controversée. La plupart des études démontrent
que leur prescription ne modifie pas de façon sensible
l'évolution de l'affection. Toutefois, des effets à
court terme ont été rapportés. Compte tenu
de la pénétration très faible des particules
chez un nourrisson polypnéique, on doit proposer des posologies
fortes (4-5 bouffées de salbutamol à 100 ¼g).
Le mieux est de tester la réponse aux bêta-2-mimétiques
en employant une chambre d'inhalation avec masque. En cas de
réponse positive, jugée sur la modification de
la fréquence respiratoire et l'amélioration de
l'auscultation, on peut proposer des administrations répétées
(toutes les 8 heures) pendant la première semaine.
Elle n'a pas d'intérêt lors de
la phase initiale de la maladie dans les formes inaugurales du
sujet sain.
Elle ne doit pas être d'emblée
systématique, sauf peut-être chez les nourrissons
de moins de 6 mois. En effet, la fréquence de co-infections
bactériennes (à Haemophilus ou à
pneumocoque) n'est pas rare dans cette tranche d'âge comme
l'a démontré une enquête multicentrique nationale.
La survenue retardée d'un décalage thermique, la
constatation d'un foyer alvéolaire clinique ou radiologique,
et l'existence d'une otite moyenne, justifient la mise en route
d'une antibiothérapie. Celle-ci repose sur l'amoxicilline,
associée ou non à l'acide clavulanique.
Mesures symptomatiques
- Position proclive ou ½ assise
- Alimentation fractionnée
- Antipyrétiques
- Éviter les irritants bronchiques (tabagisme
passif), allergènes.
- Éviter les collectivités d’enfants.
6/ Prévention des
rechutes et réduction de la morbidité à
court terme :
Les récidives seront d'autant plus
fréquentes que le nourrisson a moins de 1 an lors de l'accès
aigu, qu'il est issu d'une famille atopique, et que les recherches
virales sont négatives.
- La corticothérapie inhalée
a été utilisée dans cette indication avec
des résultats contrastés. En effet, si les premiers
travaux avaient montré une réduction significative
de la morbidité postbronchiolite, une étude récente ne
retrouve aucun effet notable à 1 an. Il est donc actuellement
difficile de se prononcer sur cette question. Il semble toutefois
logique d'essayer une corticothérapie inhalée (1 000 ¼g
pendant 6 semaines au moins) chez les nourrissons présentant
une forme sévère dont la symptomatologie perdure,
et chez ceux qui récidivent (dès le troisième
accès).
- La survenue d'une bronchiolite aiguë
est préoccupante en cas d'affection fragilisante. Il est
désormais possible de recourir à un traitement
préventif chez des nourrissons présentant un risque
de décompensation (anciens prématurés, dysplasies
broncho-pulmonaires...). La palivizumab / Synagis® est un
anticorps monoclonal humanisé anti-VRS. Administré
par voie intramusculaire tous les mois durant la période
automno-hivernale, il réduit de façon significative
le risque d'hospitalisation chez ces nourrissons, ainsi que la
gravité de ces risques. Compte tenu de son coût
(5 930 francs hors taxe par ampoule), son administration
est strictement réglementée.
-
Causes de Bronchiolites
à répétition :
- Dysphagie bronchique
- RGO
- Asthme
- Mucoviscidose
- Arc vasculaire
- Trachéomalacie
- Inopportun corps
- Communication trachéo-bronchique ou
trachéo-oesophagienne.
D‘où le bilan:
- Ig G, A, M, E
- Test de la sueur
- RP
- Examen ORL
Indications d’hospitalisation :
- Nourrisson < 6 mois avec signes de détresse
respiratoire.
- Nourrisson < 3 mois avec risques d’apnées.
- Nourrisson < 2 mois.
- Enfant atteint de : mucoviscidose, cardiopathie
congénitale, déficit immunitaire…
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- Travail collaboratif. Surinfections
bactériennes au cours des bronchiolites aiguës. Mythes
ou réalités ? Méd Infant 1996 :
1-4
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