- A consulter également sur ce
sujet:
Plan
- 1. Epidémiologie
- 2. Diagnostic
préclinique
- 2.1. LES OUTILS
DU DEPISTAGE
- 2.1.1. LE TOUCHER
RECTAL
- 2.1.2. LES PSA
- 2.1.3. L'ECHOGRAPHIE
ENDORECTALE
- 2.1.4. LA BIOPSIE
TRANSRECTALE ECHOGUIDEE
- 2.2. LE DEPISTAGE
DU CANCER DE LA PROSTATE EST-IL JUSTIFIE?
- 3. Cancer localisé
de la prostate
- 3.1. Bilan
préthérapeutique
- 3.2. Traitements
- 4. Cancers
de la prostate évolués
- 4.1. Principes
et modalités du traitement hormonal.
- 4.2. Modalités
thérapeutiques
- 4.3. Qui, quand,
comment traiter?
- 4.4. Comment
surveiller les patients?
- 4.5. Que faire
en cas d'échappement au traitement hormonal?
- ANNEXE: Classification
TNM clinique
- ANNEXE: classification de GLEASON
- BIBLIOGRAPHIE
1.Epidémiologie
1.1. Epidémiologie
générale
- Deuxième cause de mortalité
par cancer chez l'homme, après le cancer du poumon
- 13000 nouveaux cas par an en france
- Le risque, pour un homme, de développer
ce cancer au cours de l'existence, est de 1/6
- L'incidence, évaluée à
1/100000 à 40 ans, atteint 1200/100000 à 80 ans
- Entre 1980 et 88, l'incidence du cancer
de la prostate a augmenté de 30%, la mortalité
de 2,5% (mais une part de l'augmentation apparente de l'incidence
est liée à l'amélioration du dépistage)
- L'incidence standardisée pour
100000 hab varie de 1 (en Chine) à 100 (en Guadeloupe),
avec de fortes variations régionales. En france elle est
en moyenne de 35.
- Les asiatiques vivant aux USA ont un
risque intermédiaire entre celui des asiatiques vivant
en Asie, et celui des Américains: il existe donc une intrication
de facteurs ethniques et environnementaux
- Aucune cause environnementale n'a toutefois
pu être identifiée pour l'instant
- Des formes familiales existent. Le risque
de développer un cancer de la prostate est multiplié
par 2.4 pour le frère d'un sujet atteint. Le risque relatif
est d'autant plus élevé que le cancer est apparu
tôt chez l'apparenté atteint.
- Il existe une corrélation avec
d'autres cancers familiaux, en particulier le cancer du sein.
- Les gènes impliqués ne
sont pas identifiés à coup sûr. Il s'agit
probablement de l'association de plusieurs gènes ayant
chacun un petit effet cumulatif sur le risque.
- Des facteurs professionnels sont probables:
industrie du caoutchouc, agriculture (herbicides)?
- Une association avec la richesse du
régime en graisses, et particulièrement en acide
alpha-linolénique, est très probable.
N'ont pas été identifiés
comme facteurs de risque:
- des troubles de sécrétion
de la testostérone
- le statut socio économique
- Le tabac
- L'alcool
- L'activité sexuelle
1.2. Histoire naturelle
- Les signes de découverte les
plus fréquents peuvent être
- des troubles urinaires classiques (pllakiurie,
dysurie,...)
- des manifestations métastatiques
- osseuses: rachis lombaire, fémur
proximal, bassin sont les localisations les plus fréquentes
- rarement: ganglionnaires, pulmonaires.
- une découverte systématique
(TR, PSA)
-
- En dehors de l'âge du patient,
de la présence d'une comorbidité, le principal
facteur pronostique au moment du diagnostic sont la classification
TNM et le score
anatomopathologique de Gleason.
-
- Les tumeurs de stade T1 (lésions
touchant moins de 5 % d'une prostate réséquée,
généralement de grade faible) sont associées
à des taux bruts de survie qui s'apparentent généralement
à ceux enregistrés dans la population en général.
Certaines de ces tumeurs progressent, quoique très lentement,
de sorte que jusqu'à 35 % des hommes auront développé
des problèmes cliniques dans les 15 ans suivants, et jusqu'à
12 % des patients non traités mourront du cancer de la
prostate dans un délai de 5 à 10 ans.
-
- Les taux bruts de survie à cinq
ans déclarés dans le cas des cancers localisés
non traités varient entre 80 % environ pour le stade 1
et 19 % seulement pour le stade 2 (mais ce dernier stade est
souvent aggravé au moment de l'intervention)
-
- Les tumeurs de stade 3 ont pénétré
la capsule de la glande, et ont généralement envahi
les vésicules séminales et le col de la vessie.
Des métastases sont présentes dans les ganglions
lymphatiques dans environ 50 % de ces cas, et le taux de survie
des patients non traités serait de 42 à 54 % après
un an, de 22% après trois ans et de 10 % après
cinq ans.
-
- Environ 75 % des patients atteints d'un
cancer de la prostate de stade 4 qui ne sont pas traités
mourront 9 à 16 mois après le diagnostic33.
2.
DIAGNOSTIC PRECLINIQUE
Depuis 15 ans, trois nouveaux outils
diagnostiques (dosage des PSA, échographie transrectale,
biopsie échoguidées), et une arme thérapeutique
(la prostatectomie radicale) ont été mis au point
et utilisés de façon courante.
La quasi totalité des hommes porteurs
d'un cancer de la prostate mouraient autrefois d'une autre cause
avant même que le cancer ait pu s'exprimer cliniquement.
Ceci n'est plus vrai actuellement, et le sera de moins en moins
avec l'augmentation constante de l'espérance de vie. Cette
donnée bouleverse les conduites classiques de dépistage.
2.1.
LES OUTILS DU DEPISTAGE
2.1.1.
LE TOUCHER RECTAL
Utilisé seul, sa valeur prédictive
positive n'est que de 25%. C'est évidemment un moyen dont
il ne faut toutefois pas se passer
2.1.2.
LES PSA
Le PSA est une protéine sécrétée
par les cellules glandulaires prostatiques normales ou pathologiques,
participant à la liquéfaction du liquide séminal,
et partiellement excrétée dans la grande circulation.
Présent normalement dans le sérum, il n'est donc
pas théoriquement un marqueur du cancer de la prostate.
Néanmoins, si sa présence est interprétée
de façon adaptée, il peut lui être assimilé.
Sa concentration sanguine s'élève proportionnellement
au volume de la prostate et toute agression traumatique ou infectieuse
des cellules prostatiques entraîne son élévation
transitoire, quelquefois importante. La particularité
des cellules cancéreuses est de permettre le passage de
quantités anormalement importantes de PSA dans la circulation
sanguine expliquant, à volume égal, des élévations
beaucoup plus fortes dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs
bénignes de la prostate.
Un PSA inférieur à 4 ng/ml
évoque une tumeur bénigne. Supérieur à
10 ng/ml, il évoque un cancer
Lorsque l'élévation est
modérée, l'interprétation est difficile,
ce qui explique l'utilisation du rapport PSA libre/PSA total.
S'il est supérieur à 0.25, il s'agit très
probablement d'une tumeur bénigne, s'il est inférieur
à 0.15, il s'agit très probablement d'un cancer.
Cet affinement du dosage du PSA n'a d'intérêt que
lorsqu'il se trouve dans la fourchette équivoque, c'est
à dire entre 4 et 10 ng/ml environ.
2.1.3.
L'ECHOGRAPHIE ENDORECTALE
Il n'existe pas d'image spécifique
du cancer, et son interprétation reste délicate,
elle ne peut donc être utilisée comme outil de dépistage
systématique, mais seulement comme complément des
méthodes précédentes
2.1.4.
LA BIOPSIE TRANSRECTALE ECHOGUIDEE
Elle est devenue quasiment indolore lorsqu'elle
utilise un pistolet automatique. Elle peut donc être pratiquée
en consultation.
2.2.
LE DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE EST-IL
JUSTIFIE?
Ce cancer passe successivement par trois
phases: une première phase "curable-indétectable",
une deuxième phase "curable-détectable",
et une troisième phase"incurable-détectable".
Il est légitime aujourd'hui de penser que les hommes décédés
d'un cancer de la prostate auraient pu bénéficier
d'un traitement curatif dans la phase de curabilité.
2.2.1. LE DEPISTAGE
EST-IL JUSTIFIE AVANT 50 ANS?
La réponse est non, compte tenu
de la rareté du diagnostic à cet âge. Une
exception: les patients appartenant à des familles présentant
3 cas de cancers de la prostate, ou 2 cancers de la prostate
avant 50 ans, doivent bénéficier d'un dépistage
annuel à partir de 40 ans.
2.2.2. LE DEPISTAGE
EST-IL JUSTIFIE APRES 70 ANS?
La réponse est non. Rechercher
un cancer asymptômatique au delà de 70 ans ne semble
pas justifié compte tenu de l'histoire naturelle de ce
cancer. Une exception: le sujet dont l'epérance de vie
en bonne santé peut raisonnablement être considérée
comme supérieure à 10 ans.
2.2.3. LE DEPISTAGE
EST-IL JUSTIFIE ENTRE 50 ET 70 ANS ?
Au plan individuel, la réponse
est en faveur d'un dépistage systématique dans
cette tranche d'âge, à raison d'un toucher rectal
et d'un dosage du PSA une fois par an. L'efficacité sur
la mortalité par cancer de la prostate d'une telle attitude
est probable.
La réalité économique
est différente, puisque le coût total représente
le coût du dépistage proprement dit, augmenté
de celui du coût des traitements induits par ce dépistage,
et celui de la retraite allongée par l'augmentation de
l'espérance de vie...
3.
CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE
3.1.
Bilan pré-thérapeutique
On parle de cancer localisé de
la prostate devant une lésion strictement intra capsulaire.
Le traitement d'une telle lésion a pour but la guérison
de la maladie.Il faut pour cela répondre à plusieurs
questions:
a) l'espérance
de vie du patient est-elle supérieure à 10 ans?
un individu porteur d'un cancer de la
prostate de 0.5 cm3 doit attendre 12 ans pour que son cancer
devienne incurable. Par suite un traitement curatif et donc a
fortiori un dépistage, ne sont pas justifiés en
cas d'espérance de vie estimée à moins de
10 ans.
b) le cancer est-il
au stade curable?
Les éléments de probabilité
sont:
- le taux de PSA (inf à 10 ng/ml)
- le rapport PSA libre/PSA total (sup
à 17%)
- les rapports biopsiques: faible nombre
de biopsies envahies, envahissement partiel des biopsies
- le stade
TNM , inf à 4, et le grade
de Gleason
- l'imagerie est de faible contribution
sur cette question (écho, scanner). L'IRM pourrait être
plus intéressante pour prédire l'envahissement,
mais nécessite une antenne endorectale, peu répandue.
- la négativité de la scintigraphie
osseuse (qui ne sera pratiquée que si le taux de PSA est
sup à 10 ng/ml)
-
- en conséquence,
les examens que conseille l'ANAES en bilan pré-thérapeutique
sont:
- le dosage du PSA
- une scinti osseuse si les PSA sont sup
à 10 ng/ml
- une radio pulmonaire de face
- un examen destiné à rechercher
une obstruction du haut appareil urinaire (écho, UIV,
scanner)
- en fait seule l'histologie de la pièce
opératoire, lorsqu'une prostatectomie radicale à
visée curative a été décidée,
permet de confirmer que le cancer était bien intra capsulaire.
3.2.
Traitements
- On s' abstiendra de tout traitement
dans les situations suivantes:
- espérance de vie inférieure
à dix ans
- tumeur très localisée,
bien différenciée, découverte au cours du
traitement d'un adénome de la prostate.
- Deux traitements à visée
curative sont admis: la prostatectomie radicale, et la radiothérapie
pelvienne.
-
- 3.2.1. Prostatectomie
radicale
-
- La technique se pratique par voie rétropubienne
-
- Elle donne les résultats suivants:
- 80% de survie à 10 ans
- 80% des survivants sans progression
- mais elle est grevée d'une morbidité
non négligeable, dont il faut prévenir le patient
- Impuissance dans 50 à 100% des
cas
- troubles de continence constants dans
les premières semaines, définitifs dans 5% des
cas.
-
- 3.2.2. Radiothérapie
pelvienne
-
- Précédée d'un curage
ganglionnaire ilio-obturateur, par voie chirurgicale ou coelioscopique,
pour affirmer le stade N0 de la maladie et limiter le champ d'irradiation.
Après radiothérapie, le PSA doit redescendre en
12 à 18 mois à un taux inférieur à
1 ng/ml.
-
- Avantages de cette technique: morbidité
moins élevée que la chirurgie (quelques séquelles
à type de rectite ou cystite radique)
-
- Inconvénient: Si les résultats
en termes de survie à 10 ans sont similaires à
ceux de la chirurgie, il est possible que le taux de contrôle
local soit inférieur. En effet la fréquence des
biopsies prostatiques positives entre 12 et 18 mois après
irradiation varie de 1 à 93%. Par ailleurs on ne dispose
pas de l'histologie de la pièce opératoire qui,
en cas de prostatectomie radicale, permet de corriger un diagnostic
histologique erronné (aggravation du stade
TNM ou du score de Gleason)
- 4.
CANCERS DE LA PROSTATE EVOLUES
-
- Lorsque le cancer prostatique a dépassé
la capsule (stade
TNM 3 ou plus), aucun traitement curatif n'est possible,
les gestes éventuellement faits sur la prostate ont seulement
pour objectif d'améliorer les symptômes urinaires
s'ils existent. Le principe du traitement est la privation androgénique,
chirurgicale ou médicale.
Par rapport aux premiers temps de la
castration dans les cancers de la prostate évolués,
on est aujourd'hui amené à prendre en charge une
importante cohorte de patients pauci ou a symptomatiques, peu
enclins à accepter pour une période prolongée
les effets secondaires de la privation androgénique.
On reconnaît aujourd'hui trois
formes de cancers prostatiques évolués:
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