SFTG PARIS-NORD:DOCUMENT DE SYNTHESE

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C'est en quelque sorte la fin d'un rêve. Depuis la fin des années 90, l'hypothèse d'un facteur infectieux dans la genèse de la plaque d'athérome avait vu le jour, et nous en avions rendu compte dans les colonnes de SFTG Paris-Nord (http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.coronaropathies.i.htm).

Trois grandes études internationales ont tenté, pragmatiquement, de mesurer l'influence d'un traitement antibiotique prolongé en prévention secondaire des accidents cardio-vasculaires. La mise en cause de chlamydiae dans le mécanisme physiopathologie conduit à privilégier l'utilisation d'un traitement actif sur cette famille.

L'essai WIZARD a randomisé 7747 adltes ayant eu un infactus dans les six semaines précédentes, et présentant un titre d'IgG anti chlamydiae de 1/16 au moins. Le groupe traité a reçu 600 mg par jour d'azithromycine pendant trois jours la première semaine, puis 600 mg par semaine pendant 12 semaines. Le groupe témoin a reçu un placebo selon le même protocole. Aucune différence entre les deux groupes, au terme de 14 mois de suivi, n'a été observée sur aucune des composantes du critère d'évaluation principal: décès toutes cause (8%), récidive d'IDM (7%), procédure de revascularisation (5%), or hospitalisation pour angor (-1%).

L'essai PROVE IT n'est pas encore publié, mais il vient de faire l'objet d'une communication au Congrès 2004 de la European Society of Cardiology. Il comportait deux randomisations successives de 4162 patients qui avaient été hospitalisés dans les dix derniers jours pour un syndrome coronarien aigu. La première randomisation concernait deux stratégies d'utilisation des statines. Ses résultats plaident en faveur de l'utilisation de très fortes doses de ces médicaments (80mg d'atorvastatine). Mais ce n'est pas ce résultat qui nous intéresse ici. Les patients ont en effet été randomisés une seconde fois, pour être répartis en deux groupes:

• l'un a reçu 400 mg par jour d'une quinolone, la gatifloxacine, dix jours par mois pendant deux ans
• l'autre a reçu un placebo selon le même protocole.

Les patients ont été suivis deux ans. Aucune différence significative n'a été observée sur aucun des critères d'évaluation: mortalité toute cause, infarctus du myocarde, angor instable, revascularisation moins de trente jours après l'épisode aigu, accident vasculaire cérébral. L'analyse en sous groupe n'a pas montré non plus de différence lorsque l'on tenait compte du niveau de la sérologie chlamydiae, ni de la positivité de la recherche d'ADN du chlamydia par PCR dans la lignée blanche.

Dans l'essai ACES, lui aussi présenté au Congrès 2004 de la European Society of Cardiology, un traitement de 600 mg d'azithromycine était donné une fois par semaine pendant un an chez des patients coronariens, le groupe témoin recevant un placebo. Les patients ont été suivis pendant quatre ans. Il s'agissait de patients présentant une maladie coronarienne évoluée, puisque 56% avaient déjà eu un infarctus et que 89% avaient bénéficié d'une procédure de revascularisation.

Le critère d'évaluation principal était la survenue d'un décès d'origine coronarienne, d'un infarctus non fatal, d'une revascularisation coronarienne ou d'une hospitalisation pour angor instable. Ce critère d'évaluation a été atteint pour 22.4% des patients du groupe placebo, 22.3% des patients du groupe azithromycine.

On peut toujours rêver, mais un peu moins....