- A consulter également
sur le sujet
introduction
Le terme de cystite interstitielle est utilisé depuis 1887 ( inflammation
de la paroi vésicale). Cette maladie invalidante, considérée
comme assez rare ( 51/100.000 aux Etats Unis) est très
probablement sous-diagnostiquée et n’est pas exceptionnelle
en pratique de ville. Le diagnostic intervient souvent en fin
d’un parcours éprouvant pour la patiente, qui aura
consulté pour ses douleurs chroniques parfois intenses
et sa dysurie invalidante un grand nombre de généralistes,
d’urologues, de psychiatres, et de spécialistes de
la douleur .
Il s’agit
le plus souvent d’une patiente jeune (Le sex ratio est de 1 homme pour 9 femmes, le pic de fréquence se situe autour de 30-40 ans).
diagnostic
Le diagnostic
clinique ne s’appuie
sur aucun signe spécifique, mais sur l’histoire clinique
:
- tableau
clinique suggestif d’une infection urinaire chronique, mais à cultures d’urine
négatives,
- pollakiurie
diurne et nocturne
- cystalgie
ou douleur pelvienne chronique, soulagée par la miction.
- Parfois une douleur à
la palpation de la paroi antérieure du vagin.
Le calendrier
mictionnel est un don
moyen d’objectiver la fréquence réelle des
mictions et de suivre l’évolution de la maladie.
Devant ce tableau, il est alors
nécessaire de réaliser une cystoscopie:
- Sous anesthésie générale,
celle-ci retrouvera l’aspect de glomérulation (pétéchies apparaissant
en réponse à la distension) et les ulcérations
de Hunner du dôme
vésical, caractéristiques de la maladie.
- Elle réalisera dans
le même temps une dilatation
au sérum physiologique, qui permettra une mesure de la
capacité
vésicale maximale (souvent diminuée), et représentera le premier temps du traitement, puisque 50% des patientes sont améliorées,
au moins transitoirement.
- Une ou plusieurs biopsies sont réalisées systématiquement
pour éliminer
une tumeur
.
Le bilan
urodynamique n’est
pas nécessaire au diagnostic. La culture urinaire ainsi que les cytologies urinaires
devront être négatives.
Le test
au KCl a pour but d’objectiver
une perméabilité anormale de l’urothélium
, qui serait selon certains travaux un des ressorts physiopathologiques
de la maladie[1].
2.1. Les critères
requis pour le diagnostic (d'après le NIH)
|
- 2.1.1.
Un des deux critères suivants doit obligatoirement être
présent, visible dans la vessie lors de l'examen endoscopique:
1) glomérulation de la muqueuse, ou
2) ulcère de Hunner classique. Les glomérulations
doivent être diffuses avec au moins 10 éléments
par quadrant.
|
|
2.1.2. Un
des deux symptômes suivants doit être présent
:
1) cystalgies (douleurs vésicales)
ou
2) impériosités mictionnelles (envies pressantes) |
- 2.1.3.
Chaque critère suivant élimine le diagnostic de
cystite interstitielle :
1) capacité vésicale > 350 cc en l'absence d'anesthésie
2) absence d'envie d'uriner après remplissage (à
30-100 cc/mn) de la vessie à 150 cc
3) présence de contractions vésicales involontaires
pendant le remplissage ci-dessus
4) symptômes depuis moins de 9 mois
5) absence de mictions fréquentes la nuit
6) apparition de symptômes soulagés par les antimicrobiens,
les anticholinergiques ou les antispasmodiques
7) pollakiurie diurne < 8
8) diagnostic de cystite bactérienne ou de prostatite
dans les trois mois
9) présence d'un calcul dans la vessie ou le bas uretère
10) herpès génital en phase d'activité
11) cancer utérin, cervical, vaginal ou urétral
12) diverticule de l'urètre
13) cystite au cyclophosphamide
14) cystite tuberculeuse
15) cystite après radiothérapie
16) tumeur vésicale bénigne ou maligne
17) infection vaginale
18) patiente de moins de 18 ans
|
approches
thérapeutiques
Le premier
temps du traitement est toujours constitué par l’hydrodistension
vésicale
réalisée
pendant la cystoscopie, et qui améliorera (au moins transitoirement)
environ 50% des patientes.
Le traitement
spécifique de la douleur utilise
la pharmacopée classique sans spécificité
de mécanisme : antalgiques mineurs puis majeurs,
opiacés de courte et longue durée d’action,
anticonvulsivants (Gabapentine, etc…)
Comme toute douleur chronique,
la prise
en charge pluridisciplinaire
est essentielle et ne devra pas négliger l’aspect social (invalidation, désinsertion)
comme
l’aspect psychique
(anxiété, dépression, stress, troubles comportementaux
induits) [2], [3].
Les traitements
médicamenteux de la cystite interstitielle sont encore mal évalués
[4 ] , [5], et suivent quatre pistes:
1) traitement
specifique du terrain
a) Antidépresseurs : TRICYCLIQUES (Amitriptyline) à visée
autant antalgique et anticholinergique qu’antidépressive.
b) Antihistaminiques
(hydroxyzine)
, ANTICHOLINERGIQUES
(Ditropan â ,…) et ANTISPASMODIQUES,: sont
des prescriptions courantes, bien qu’aucune étude
contrôlée n’en ait vraiment établi l’efficacité
.
2) alcalinisation
des urines :
3) Cytodestruction
:le DMSO
(diméthylsulfoxyde).
Ce solvant organique est utilisé
en instillation intravésicale hebdomadaire par cures de
6 à 8 semaines.. Une réponse favorable mais temporaire
a été notée chez plus de 50 % des patients,
y compris sur les récidives.
Mais une résistance
progressive au DMSO a aussi été observée.
4) Cytoprotection :
a) Héparine
intravésicale Instillation
quotidienne durant 3 à 4 mois, puis 3 à
4 fois par semaine. Environ 50% de réponses. Suivi de
la coagulation indispensable.[6].
b) Elmiron
(pentosan polysulfate): c’est
l’unique substance disponible sur le marché pour
administration
par voie orale. Les
résultats à long terme suggèrent une
amélioration
cliniquement significative chez près de 3 patients sur
4 sur la douleur, la fréquence mictionnelle, les mictions
impérieuses et la nycturie,
l’amélioration étant d’autant plus marquée
que les symptômes initiaux étaient sévères.
Evaluation au bout de 3 mois, réponse optimale entre 12
et 18 mois. Effets secondaires : intolérance digestive,
alopécie (réversible).[7], [8]. Ce produit n’est
pas disponible en France.
mesures
adjuvantes
La patiente elle-même
doit participer au régime thérapeutique élaboré.
- En tentant
d’allonger progressivement le laps de temps entre les mictions, ce qui favorise l’accroissement
de la capacité vésicale
- Par une
rééducation pelvi-périnéale
- En évitant
les aliments riches en potassium
(banane, café,
orange, tomate, etc.) ou connus par la patiente comme générateurs
de crises.
- Plusieurs autres situations
peuvent représenter des facteurs déclenchants comme
le stress,
les allergies, l’ exercice physique, les voyages, etc. [3],
que la patiente doit apprendre à gérer.
Les autres
traitements
- Electrocoagulation par les voies naturelles des ulcérations
visibles dans la vessie, en particulier au Laser
- Cystectomie
partielle
avec entérocystoplastie
d’agrandissement .
- Electrostimulation : TENS classique, ou " neuromodulation du
nerf sacré" (existe sous forme d’implant, le
Medtronic Interstim â )
- BLOC SYMPATHIQUE
LOMBAIRE : peu
d’évaluations
Pour mémoire
- Il faut évoquer
la cystite interstitielle chez une femme devant un tableau de
douleur pelvienne chronique non infectieuse avec signes fonctionnels
urinaires.
- Le premier temps du diagnostic
et du traitement est une cystoscopie avec dilatation vésicale
- Le praticien dispose d’une
vaste palette de traitements, mais aucun n’a fait la preuve
d’une efficacité de longue durée
- Le retard diagnostique
ou la prise en charge hésitante conduisent ces patientes
à une invalidation progressive (impériosités
mictionnelles incessantes, douleur)
Sites web
utiles sur la Cystite interstitielle
Bibliographie :
articles
- 1: Obstet Gynecol 2001 Jul;98(1):127-32
Gynecologic presentation of interstitial cystitis as detected
by intravesical potassium sensitivity. Parsons CL, Bullen
M, Kahn BS, Stanford EJ, Willems JJ. Division of Urology, University
of California, San Diego Medical Center, :San Diego, California
92103-8897, USA.
- 2: Women Health 2000;31(4):67-81
Pain and depression experienced by women with interstitial
cystitis. Rabin C, O'Leary A, Neighbors C, Whitmore K.
Department of Psychology, Rutgers University, Piscataway, NJ
08854-8020, USA. crabin@eden.rutgers.edu
- 3: Urology 2001 Mar;57(3):422-7
Stress and symptoms in patients with interstitial cystitis:
a life stress model. Rothrock NE, Lutgendorf SK, Kreder
KJ, Ratliff T, Zimmerman B. Department of Psychology, University
of Iowa, Iowa City, Iowa 52242, USA
- 4: J Urol 2000 May;163(5):1434-9
A prospective study of interstitial cystitis: results of
longitudinal followup of the interstitial cystitis data base
cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. Propert
KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis
JR. University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia,Pennsylvania
19104, USA.
- 5: Expert Opin Investig Drugs
2001 Mar;10(3):521-46 New agents for the medical treatment
of interstitial cystitis. Theoharides TC, Sant GR. Department
of Pharmacology and Experimental Therapeutics, Tufts University
School of Medicine, 136 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA.
theoharis.theoharides@tufts.edu
- 6: J Formos Med Assoc 2001
May;100(5):309-14 Urodynamic results of intravesical heparin
therapy for women with frequency urgency syndrome and interstitial
cystitis. Kuo HC.Department of Urology, Buddhist Tzu
Chi General Hospital, Hualien,Taiwan.
- 7: J Am Osteopath Assoc 2000
Mar;100(3 Suppl):S13-8 Interstitial cystitis: a retrospective
analysis of treatment with pentosan polysulfate and follow-up
patient survey. Waters MG, Suleskey JF, Finkelstein LJ,
Van Overbeke ME, Zizza VJ, Stommel M. Botsford General Hospital,
Farmington Hills, Mich., USA. drh2os1@aol.com
- 8: Med Hypotheses 1999 Apr;52(4):297-301
Glycoaminoglycan (GAG) deficiency in protective barrier
as an underlying, primary cause of ulcerative colitis, Crohn's
disease interstitial cystitis and possibly Reiter's syndrome.
Russell AL.
- 9: Can Fam Physician 2000
Dec;46(12):2430-4, 2437-40 Interstitial cystitis. Etiology,
diagnosis, and treatment. Nickel JC. Department of Urology,
Queen's University in Kingston, Ont. jcn@post.queensu.ca
- 10: Interstitial Cystitis
Association. "IC
and Social Security Disability." ICA Update, 1988; (3):1.
- 11: Seminars in Urology, 1991;
9(2):154159."Pelvic Floor Behavior and Interstitial
Cystitis."Schmidt, RA, Vapnek, JM.
bibliographie
: livres
- Hanno, PM, et al., Interstitial Cystitis.
NewYork, Springer, Verlag, 1990.
- National Institutes of
Health, Office of Clinical
Center Communications. Relieving Pain. Single copies
are available from NIH/OCCC, Relieving Pain/IC, Building 10,
Room 1C255, 9000 Rockville Pike, Bethesda, MD 20892.
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