1 .1 Définition de la douleur
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion
(définition de l’association internationale de l’étude de la douleur – IASP- proposée en 1979)
Cette définition intègre, à la dimension sensorielle, la dimension affective et émotionnelle :
La douleur est à la fois une sensation et un affect.
Elle tient compte des douleurs en rapport avec des lésions constatées ou antérieures.
1.2 Réflexions
La douleur n’est pas une fatalité : elle doit être combattue.
La douleur est un facteur subjectif, variable d’un individu à un autre, d’un jour à l’autre.
Le patient la décrit, s’en plaint ou la tait. Elle doit être recherchée.
Témoignage : « plus j’ai mal, moins j’en parle »
Il ne faut pas confondre « douleur chronique » et « douleur intraitable »
Toutes les douleurs ne peuvent être supprimées mais il faut tenter
de les rendre supportables, tolérables,
de sorte qu’elles n’envahissent pas l’espace de vie du patient.
Témoignage : « ces douleurs me détruisaient, elles me pourrissaient la vie »
Les douleurs chroniques sont aggravées par le mauvais état psychique du patient
mais cela ne signifie nullement qu’elles sont imaginaires.
Il est de notre devoir de croire un patient disant qu’il a mal.
La complexité des douleurs chroniques peut dépasser
la compétence et le cadre d’activité d’un intervenant isolé.
Le médecin généraliste est en première ligne d’où la nécessité de savoir se débrouiller.
Mais il ne faut pas hésiter à faire appel aux unités ou aux
centres d’évaluation et de traitements des douleurs, permettant une prise en charge globale
des différents aspects de ces douleurs.
Enfin, la prise en charge des douleurs, aiguës ou chroniques, ne souffre aucun retard.
La recherche de la cause peut être effectuée en parallèle ;
les examens seront plus facilement effectués ; rien ne sera masqué ;
cela évitera la mise en mémoire d’un vécu douloureux avec toutes ses conséquences …
Témoignage : « j’ai tellement eu mal la première fois »
1.3 Constat
Le plan Kouchner, plan de lutte contre « la douleur » a vu le jour en 1998.
- Il a permis la disparition du carnet à souche pour la prescription des morphiniques
- Les structures de prise en charge des patients douloureux se sont développées, des réseaux de soins ville-hôpital ont été créés ainsi que des Comités de lutte contre la douleur (CLUD)
- L’accent a été mis sur la formation du personnel soignant ( médecins et infirmières) et dirigeant (directeurs d’établissements de santé, inspecteurs des DASS et DRASS)
- Les patients ont été incités, par une campagne grand public, à oser parler de leur douleur.
- Les patients hospitalisés reçoivent, à leur entrée, avec la charte des patients, un carnet douleur et une réglette.
- Une feuille d’évaluation de la douleur est intégrée au dossier de soin.
- Des protocoles de prise en charge des douleurs, signés du chef de service et du directeur du service de soins infirmiers, sont affichés dans le bureau des infirmiers et ces derniers peuvent débuter un traitement antalgique en l’absence d’un médecin.
- Le nombre de pompes à morphine s’est développé.
Et pourtant, la douleur est encore actuellement un symptôme sous-évalué et mal pris en charge.
1.4 Obstacles à une meilleure prise en charge de la douleur
Les patients sont parfois réticents à exprimer leur douleur:
- par peur de la dépendance au traitement
- par peur de la tolérance
- par peur des effets secondaires
- par peur des piqûres
- par fatalisme : « c’est normal d’avoir mal »
- par désir de donner l’image du « bon patient », celui qui « ne se plaint pas »
- par peur que la douleur ne soit prise en compte au détriment de la maladie
- du fait de la relation plus ou moins consciente entre douleur et progression ou sévérité de la maladie
- du fait de son éducation ou de sa culture : « ne pleure pas, tu es un homme » « tu es un grand » « douleur rédemptrice » …
- etc.…
Les soignants ne sont pas suffisamment performants dans la prise en charge de leurs patients
- du fait d’une distorsion entre l’appréciation du patient et celle du soignant
- du fait d’un manque de connaissance, d’où une mauvaise évaluation des douleurs et une mauvaise gestion des traitements.
- Du fait de la complexité du symptôme « douleur » : il n’y a pas une mais des douleurs ; douleurs physiques, douleurs morales et souffrances sont intriquées.
- Par peur d’utiliser les antalgiques du palier 3 de l’OMS (les morphiniques)
2. LES DIFFERENTES DOULEURS CHRONIQUES
2 .1 Définition de la douleur chronique
La douleur chronique est une douleur qui évolue depuis plus de six mois
(trois pour certains auteurs).
Elle nécessite une approche globale, en tenant compte de ses différents aspects et de
ses différentes composantes.
Elle nécessite une approche individuelle, chaque patient étant une entité unique.
2.2 Généralités sur les différents types de douleurs chroniques
A la différence de la douleur aiguë, véritable signal d’alarme, récente et transitoire,
non abordée aujourd’hui,
la douleur chronique est une maladie à part entière qui a perdu cette fonction d’alerte.
Elle évolue pour son propre compte quelle qu’en soit la cause originelle,
envahit l’univers affectif du patient et retentit sur sa vie.
Différents types de douleurs sont décrits :
- douleurs par excès de nociception,
- ouleurs neuropathiques,
- douleurs mixtes,
- douleurs psychogènes.
Il est nécessaire de faire un diagnostic le plus précis possible afin de choisir
le traitement le plus adapté.
2.3 Les différents types de douleurs
2.3.1 Douleurs nociceptives
Elles sont liées à une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques
du fait de
lésions tissulaires ou du fait de l’étirement ou de la distension des viscères
thoraciques ou abdominaux.
Le message nociceptif est transmis vers les centres supra-spinaux par les voies de
transmission de la douleur qui sont activées.
2.3.2 Douleurs neuropathiques
Elles sont en rapport avec une lésion des voies de transmission
des influx nociceptifs du fait de lésions du système nerveux périphérique ou central.
Ce sont, par exemple, les douleurs ressenties après un zona ou une amputation ou les douleurs
secondaires à un AVC thalamique ou sous- thalamique ainsi que les douleurs secondaires
à des lésions médullaires ou plexiques.
Ces douleurs ont des particularités cliniques et thérapeutiques à connaître.
Elles évoluent pour leur propre compte en l’absence même de stimulation nociceptive périphérique.
2.3.3 Douleurs mixtes
Elles associent les deux types de douleurs et sont très fréquentes.
2.3.4 Douleurs psychogènes
Ces douleurs sont complexes.
Ce peut-être une dépression masquée, où la douleur physique est au premier
plan mais et associée à des éléments évoquant une dépression
(troubles du sommeil, de l’humeur, anhédonie...)
Ce peut être une névrose hystérique où le corps sert à exprimer une angoisse générée par un
conflit psychologique.
Ce peut être une névrose hypochondriaque où l’anxiété constitutionnelle du
sujet se fixe sur un plan somatique.
Dans ces deux derniers cas, aucun support organique à la douleur n’est retrouvé ;
encore faut-il en être certain. Et pourtant il y a danger à multiplier les examens complémentaires
avec risque de fixation du symptôme.
Il faut savoir que certains états psychotiques délirants ou schizophréniques peuvent,
dans leur phase initiale, s’accompagner d’hallucinations cénesthésiques de type algique
(souvent abdomino-pelvien)
Il faut se méfier du piége que représente le patient dépressif ou hypochondriaque
victime d’un accident ou d’une maladie ; il faut alors agir tant sur la cause
somatique que sur la cause psychologique de la douleur.
2.4 Caractéristiques des douleurs neuropathiques
Ces douleurs sont parfois encore appelées douleurs de déafférentation,
douleurs neurogènes, voire névralgies dans certains articles anciens
(appellation erronée à ne plus utiliser).
Elles proviennent de l’interruption des voies de la nociception, et, alors qu’il devrait y
avoir un déficit de la sensation douloureuse, certains patients ressentent des douleurs
spontanées au niveau d’une zone devenue insensible : c’est la classique « anesthésie douloureuse ».
Ces douleurs sont ressenties en dehors de toute stimulation ou pour une stimulation
qui, normalement, ne produit pas de douleur.
Elles sont en rapport avec une lésion totale ou partielle des voies sensitives afférentes,
soit au niveau radiculaire, soit au niveau médullaire, soit au niveau du tronc cérébral.
Leur mécanisme est complexe et leurs causes multiples. Toutes les lésions nerveuses n’entraînent pas ces douleurs. Ces douleurs peuvent apparaître longtemps après la lésion initiale, parfois plusieurs mois après.
2.4.1 Données de l’interrogatoire
C’est une douleur permanente, plus ou moins intense, plus ou moins désagréable,
à type de tiraillement, brûlure, arrachement, striction, torsion, broiement…
associée à des sensations anormales désagréables (dysesthésies) :
fourmillement, picotements, sensation de peau cartonnée, d’écoulement de liquide.
Sur ce fond douloureux permanent surviennent parfois des douleurs paroxystiques,
en éclairs, à type de décharge électrique, élancement, coups de couteau ou de poignard.
Les douleurs paroxystiques sont parfois isolées.
Il faut laisser le patient décrire sa douleur car les mots utilisés orientent
à eux seuls le diagnostic. Néanmoins, les patients ayant un imaginaire pauvre peuvent
avoir du mal à décrire ce qu’ils ressentent.
L’interrogatoire recherchera une lésion antérieure (cas de douleurs post-zostériennes)
2.4.2 Données de l’examen clinique
Rechercher, dans le territoire douloureux, un
déficit sensitif plus ou moins net
(anesthésie ou hypoesthésie ou mosaïque des deux ).
Rechercher des
anomalies de réponses aux stimuli :
- une stimulation non nociceptive telle que l’effleurement provoque une vive douleur
(allodynie tactile, thermique, kinesthésique c.a.d .provoquée par le mouvement)
- une stimulation nociceptive telle que la piqûre provoque une réponse disproportionnée
avec perception douloureuse excessive (hyperesthésie)
- La réponse douloureuse peut persister après l’arrêt de la stimulation (hyperpathie)
et peut se propager au-delà de la zone stimulée.
- En cas de stimulation répétée sur le territoire douloureux, se produit un phénomène de
sommation avec une douleur qui va augmenter très rapidement en intensité jusqu’à devenir intolérable.
Le retentissement psychologique de ces douleurs est majeur, ce d’autant que l’évolution spontanée
ne se fait pas vers leur disparition. Il devra être apprécié.
Ces douleurs ne perturbent pas le sommeil.
Leur traitement ne repose pas sur les antalgiques habituels3. Résumé des RECOMMANDATIONS de l’ANAES pour l’évaluation et le suivi des patients douloureux chroniques en médecine ambulatoire
3.1 L’évaluation initiale :
1/ répartition possible de l’évaluation initiale du malade douloureux chronique
sur plusieurs consultations
, du fait du temps nécessaire pour recueillir le maximum de données.
2/ l’évaluation implique :
un entretien, codifié, et un examen clinique
si besoin des examens complémentaires
3/ au cours de l’entretien seront utilisés les différents outils
permettant d’apprécier la douleur, son vécu et ses retentissements sur l’humeur et le comportement.
- schéma des zones douloureuses
- mesure de l’intensité douloureuse par une des échelles d’évaluation (détaillées plus loin)
- description de la douleur à l’aide d’une liste d’adjectifs sensoriels et affectifs
(versions longues, difficiles d’utilisation en cabinet, et version « courte »,
QDSA- questionnaire de la douleur de Saint Antoine) – utile pour apprécier le vécu.
- évaluation de l’anxiété et / ou de la dépression
- évaluation du retentissement sur l’humeur (échelle HAD) et le comportement
(pas d’instrument français validé)
4/ une grille d’entretien semi-structuré a été établie (voir 3.3)
5/ les échelles et les questionnaires utilisée doivent être remplies par le patient
après
explications suffisantes du médecin et en complément de l’entretien clinique
6/ l’ensemble des informations recueillies permettra d’apprécier le(s) type(s) de douleur(s)
et l’importance du problème « douleur », de choisir la réponse thérapeutique semblant la plus adaptée et d’évaluer le besoin d’avis spécialisé.
3.2 Le suivi
Ces patients doivent être réévalués périodiquement ; le rythme des consultations est laissé à l’appréciation du médecin. L’ensemble des outils précédemment cités peut être utilisé pour le suivi. L’évaluation et la prise en charge d’un patient douloureux chronique demande donc beaucoup de temps et de rigueur.
3.3 Grille d’entretien semi-structuré
Ancienneté de la douleur
Mode de début
- circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail..)
- description de la douleur initiale
- modalités de prise en charge immédiate
- évènements de vie concomitants
- diagnostic initial et explications données
- retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles et professionnelles)
Profil évolutif du syndrome douloureux
comment s’est installé l’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale ? profil évolutif : douleur permanente, récurrente, intermittente..
degré du retentissement : anxiété,, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles et professionnelles
Traitements effectués et en cours
- Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs et actuels
- Modes d’administration des médicaments, doses et durée du traitement
- Effets bénéfiques partiels, effets indésirable
s, raison de l’abandon ; attitude vis-à-vis des traitements en général
Antécédents et pathologies associées
- familiaux et personnels (notamment psychiatriques)
- expériences
douloureuses antérieures
Description de la douleur actuelle
- topographie, type de sensations, intensité
- retentissement (anxiété,, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles et professionnelles)
- facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur
Contexte familial, psychosocial ; médico-légal et incidences
- situation familiale, sociale, professionnelle, satisfaction au travail
- indemnisations perçues ou attendues ; implications financières
- procédures
Facteurs cognitifs
- représentation de la maladie (peur d’une maladie évolutive …)
- interprétation des avis médicaux
Facteurs comportementaux
- attitude vis-à-vis de la maladie (passivité..)
- modalités de prise des médicaments
- observance des prescriptions
Analyse de la demande
- attentes du patient (faisabilité, reformulation)
- objectifs partagés entre le patient et le médecin
4. EVALUATION DES DOULEURS CHRONIQUES
4.1 Ecueils à éviter
L’évaluation des douleurs chroniques n’est pas toujours facile et
pourtant elle est nécessaire
- pour estimer l’intensité de la douleur, son retentissement psychoaffectif et psychosocial
- pour proposer une prise en charge adaptée
- pour suivre l’effet de cette dernière
Laisser s’établir une relation de confiance, ce d’autant plus que le patient est plus
âgé ou au contraire plus jeune.
Si des problèmes intimes sont évoqués par le patient,
en prendre note mais ne pas les aborder d’emblée ; il faut
laisser le temps de l’élaboration
du contrat entre le patient et le médecin
Se fixer des
objectifs réalistes ( le contrat ) pour ne pas risquer de décevoir le patient.
parfois ce sera la suppression des douleurs
- le plus souvent, on ne pourra qu’en atténuer l’intensité et le retentissement.
- L’objectif sera alors d’apprendre au malade à « vivre avec », à gérer cette douleur :
c’est le « coping » des anglo-saxons. Il faudra aider le patient à travailler sur tous les
sens donnés à sa douleur
En cas de retentissement psychologique majeur, il faudra
d’abord améliorer la douleur physique ;
la douleur morale sera réévaluée quelques jours plus tard (dans un délai bref de 48 h ) ;
un antidépresseur sera alors associé sans hésitation si besoin, à doses antidépressive.
Dans le dialogue, être vigilant plus que jamais car un douloureux chronique est vulnérable.
respecter ses silences, lui laisser le temps de raconter son histoire souvent longue
ne pas le déposséder de ce qui lui appartient (lui parler de « sa radio » et non de « cette radio »)
En cas de patient mal entendant ou de personne âgée, ne pas l’exclure du dialogue s’il y a un autre intervenant ; savoir utiliser des mots simples pour s’exprimer et expliquer ; s’assurer que l’on a bien compris ce qu’exprimait le patient et que lui-même a bien compris ce qu’on lui disait.
4.2 Evaluation des douleurs chroniques chez l’adulte
plusieurs types d’échelles
- les échelles unidimensionnelles permettent d’apprécier l’intensité des douleurs
- les échelles multidimensionnelles apprécient les différents aspects des douleurs
- les échelles comportementales apprécient le retentissement sur le comportement du patient
4.2.1 les échelles unidimensionnelles : les plus simples d’utilisation ; au nombre de trois :
le patient donne une note de 0 à 5
échelle verbale simple : le patient apprécie le niveau de sa douleur (absente, légère, modérée, intense) ou du soulagement apporté pat le(s) traitement(s) (nul, faible, modéré, important, complet)
ces deux échelles sont
peu sensibles et peu reproductibles
- échelle visuelle analogique (EVA) : échelle fiable et reproductible, facile et rapide à utiliser
elle s’utilise dans le sens vertical ou horizontal, mesure 10 cm de long et présente un curseur
que le patient déplace en fonction de ce qu’il ressent.
Elle
permet d’apprécier la douleur à un instant précis,
sa moyenne sur la semaine, mais aussi l’effet du traitement ;
elle peut servir à apprécier l’anxiété du patient.
4.2.2 Les échelles multidimensionnelles (Mac Gill Pain questionnaire, et sa version française)
sont trop longues à utiliser en médecine générale ; elles permettent d’apprécier les différentes
composantes des douleurs : sensitivo-discriminative, affectivo-émotionnelle et cognitive évaluative
4.2.3 Les échelles comportementales
permettent d’apprécier objectivement le retentissement fonctionnel du handicap entraîné par
les douleurs. Elles ne sont pas d’utilisation facile en médecine générale.
En pratique, il faut accorder beaucoup d’attention à l’observation du patient (
visage, mimiques, position du corps ou du membre, mouvement ou immobilisation, déshabillage..)
4.3 Chez l’enfant
la prise en charge de la douleur de l’enfant n’est pas détaillée ici ; les échelles d’évaluation sont particulières (cubes, visages, dessin du bonhomme, DEGR (douleur enfant Gustave Roussy)
4.4 Chez la personne âgée
utilisation de l’échelle doloplus 2 ( voir biblio )
5. LES DIFFERENTS ANTALGIQUES
Les antalgiques dits périphériques ont une action centrale, de même que les antalgiques dits
centraux ( morphiniques et dérivés) ont une action périphérique. La classification ne tient
donc plus compte du lieu d’action.
5.1 Non opiacés
5.1.1 Chef de file : le paracétamol, à la dose de 3 à 4 grammes par jour
- grande sécurité d’emploi puisqu’il n’est toxique qu’à partir de 10 grammes en en prise unique ou rapprochée (cytolyse hépatique)
- peu d’effets secondaires
- pas de contre-indication en dehors de l’hypersensibilité
- utilisation aux doses usuelles en cas d’insuffisance rénale, du fait de l’élimination essentiellement hépatique (97 %) ; seule l’insuffisance hépatique sévère avec TP allongé nécessite une réduction des doses.
- Nombreuses formes galéniques (comprimés effervescents ou non, gélules )
- 1 prise de 1 gramme toutes les 6 heures
5.1.2 Anti-inflammatoires
- à faibles doses : antalgiques purs par exemple ibuproféne ( poso : 1200 à 1800 mg/j) (Advil* Toprec* Nurofen* etc…)
- AINS : avec effet antalgique rapide et effet Anti-inflammatoires après quelques jours de traitement
- Salicylés
- acide acétylsalicylique : 2 à 3 g/j - la concentration plasmatique maximale est +/- rapidement atteinte selon la forme galénique (par exemple : forme effervescente : 20 mn – forme simple : 2 à 4 h - Aspirine ph 8* : 7 h )
<
- diflunisal (Dolobis*)/li>
5.1.3 Voie parentérale : Prodafalgan* (propacétamol), AINS
5.1.4 divers
- La noramidopyrine (présente dans de nombreuses associations) peut être responsable d’une aplasie médullaire,
non prévisible et gravissime. Avant de l’utiliser, bien évaluer le rapport bénéfice-risque.
- Le néfopam (Acupan*) s’utilise par voie IM. Très utile dans les douleurs aiguës, il ne pose aucun problème
pour la prescription ultérieure des autres antalgiques, y compris morphiniques.
5.2 opiacés faibles :
5.2.1 La codéine
Pharmacologie et pharmacocinétique
La codéine est métabolisée au niveau hépatique en morphine (pour 10 %) et en
métabolites de la morphine( pour 90%).Il n’est donc pas logique de l’associer à des
morphiniques de palier 3.
10 % des individus ont un déficit enzymatique hépatique ne permettant pas cette
transformation.
Pic plasmatique atteint en 1 à 2 h et durée d’action de 4 à 6 h
Son effet est environ 10 fois inférieur à celui de la morphine
règles de prescription
2 prises trois fois par jour + prise nocturne si nécessaire
existence d’une forme pédiatrique
5.2.2 Le dextropropoxyphène
Pharmacologie
- Se fixe sur les récepteurs opiacés
- Son effet est environ 15 fois inférieur à celui de la morphine
règles de prescription
- 2 prises trois fois par jour + prise nocturne si nécessaire
- CI avant 15 ans
- L’association de la codéine et du dextropropoxyphène au paracétamol permet de potentialiser l’effet antalgique de chaque molécule car, leurs mécanismes d’action étant différents, leurs effets ne se « chevauchent » pas mais s’additionnent. En revanche, les effets secondaires étant de nature différente, ils ne s’additionnent pas.
- Il n’y a pas d’interférence pharmacocinétique entre les deux molécules.
5.2.3 Le tramadol
- pharmacologie : Effet opiacé faible associé à une action sur la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
- CI avant 12 ans ; CI en cas d’épilepsie non contrôlée
- Risque de convulsions en cas d’association aux IRS (antidépresseurs inhibant la recapture de la sérotonine) ou de posologie supérieure à 400 mg par 24 heures
5.2.4 Effets indésirables : Y penser- prévenir le patient – associer systématiquement un traitement préventif ++
- Nausées- vomissements pour les trois
- Constipation (codéine)
- Somnolence (codéine- tramadol)
- Vertiges (tramadol)
- Dysphorie (dextrop- tramadol)
5.2.6 médicaments disponibles et posologies maximales par 24 heures :
- paracétamol-dextropropoxyphène : Di-antalvic*, Dialgirex*, etc. / 2 x 4
- paracétamol-dextropropoxyphène –caféine : Propofan*/ 2 x 4
- dihydrocodéine : Dicodin LP*/ 1 x 2
- codéine- paracétamol :
- il existe de nombreuses associations avec des doses diverses des deux molécules
- association comportant 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine ( Efferalgan-codéiné*, Dafalgan-codéiné*)
- autres associations : Klippal (600-50), Lindilane* (400- 25), Claradol* (500- 20), Codoliprane (400- 20), Oralgan codéiné* (300- 25)
- poso maxi: 2 x 4
- il est important de connaître la composition exacte du médicament prescrit pour calculer la dose de morphinique nécessaire en cas de passage aux opiacés forts.
- tramadol maxi : 400 mg par 24 heures
- dosé à 50 mg : gélules de Contramal*- Topalgic*- Tramadol,
- cps de Trasédal*-
- cps effervescents de Biodalgic*- Prédalgic*- Tramadol*- Zumalgic*
- formes à libération prolongée dosées à 100 – 150 – 200 : Contramal LP*- Topalgic LP*-Zamudol LP*
- formes injectables réservées à l’usage hospitalier
- autres :
- aspirine- paracétamol- codéine (Végadéïne * suppo) ( poso moyenne : 3) (maxi : 10)
- paracétamol- opium- caféine (Lamaline * gélules) ( poso moyenne : 2 x 3) (maxi : 10) (la belladone a été retirée)( 300 mg de paracétamol- 10 mg de poudre d’opium équivalent à 2 mg de morphine)
- paracétamol- opium (Lamaline * suppo) ( poso moyenne : 1 x 3) (maxi : 6)(500 mg de paracétamol- 15 mg de poudre d’opium équivalent à 3 mg de morphine)
- codéine- aspirine (Compralgyl*) (maxi : 4)
- codéine seule : Codenfan*
s
- irop réservé à l’enfant à partir de 1 an à la dose de 3 mg/ kg/ 24 h en quatre à six prises (soit 1 ml de sirop par kg et par prise)
- dose maxi : 6 mg / kg / j
- réduire la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
5.3 Opiacés forts
à utiliser en cas d’inefficacité des antalgiques précédents et parfois d’emblée dans les douleurs très intenses,
y compris dans certaines douleurs non cancéreuses (voir références : les recommandations de Limoges )
Les opiacés forts sont détaillés dans le topo « douleurs et cancers »
Deux classes d’antalgiques :
- agonistes –antagonistes : buprénorphine (Temgésic*), nalbuphine (Nubain*), pentazocine (Fortal*)
- agonistes purs : morphine, péthidine (Dolosal*)
ces deux classes de morphiniques ne doivent pas être associées ; le passage d’un agoniste pur à un antagoniste est possible,
mais l’inverse non (en présence de morphine, la propriété agoniste des agonistes-antagonistes se manifestent et l’action de
la morphine est diminuée)
plusieurs récepteurs opiacés : ce sont les récepteurs µ qui sont responsables de l’analgésie spinale
et supra-spinale, mais aussi de l’euphorie, de la dépendance physique et de la dépression respiratoire
quelques règles
- débuter par des doses faibles pour déterminer la plus petite dose efficace et avoir le moins d’effet secondaire.
- utiliser les facteurs de conversion pour adapter les doses de départ en fonction du traitement antérieur en cas de passage du palier 2 au palier 3.
- prises à heures fixes.
- réévaluer l’effet du traitement 8 heures après la première prise ; si l’effet est insuffisant, augmenter de 50 % la prise suivante.
- Prévenir les effets secondaires.
- Association possible aux antalgiques du palier 1 mais pas aux antalgiques du palier 2
- Association possible aux adjuvants
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