SFTG PARIS-NORD: COMPTE-RENDU DE REUNION

1/ EPIDEMIOLOGIE

• 200 000 nouveaux cas de cancer par an en France
• 57 % des patients atteints de cancer seront confrontés à la douleur au cours de leur maladie
• 69% des patients souffrent de douleurs égales ou supérieures à 5
• 30% des patients n’ont aucun traitement spécifique

2/ CAUSE DES DOULEURS LORS DES CANCERS: multiples et souvent intriquées

• douleurs liées au cancer lui-même : 70 % des douleurs
• volume de la tumeur –pas de parallélisme entre rapidité d’augmentation et douleur
• compression ou envahissement des structures avoisinantes
• douleurs induites par les traitements anticancéreux : 20% des douleurs
• Radiothérapie et chimiothérapie : douleurs neuropathiques
• douleurs des injections lorsqu’elles sont répétées et / ou rapprochées
• douleurs post-opératoires
• douleurs en rapport avec les actes diagnostiques ou les soins
• douleurs en rapport avec les complications de l’alitement prolongé
• escarres
• rétractions ostéo-tendineuses
• douleurs liées à une autre pathologie ++
• douleurs abdominales provoquées par la constipation, secondaire aux traitements, à l’alitement, à la déshydratation, à la pathologie

• croire le patient : la douleur annonce parfois la récidive et précède souvent la clinique
• prendre en charge ses douleurs
• contacter le cancérologue - répéter les examens

3/ PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DU PATIENT CANCEREUX: GLOBALE

1/ douleur aiguë ou douleur chronique ? pics algiques sur fond douloureux ?

• bien souvent associées
• à déterminer pour adapter le traitement (horaires de prise)
• 60 % des cancéreux ont des pics algiques ++, parfois prévisibles (soins, kiné) mais parfois non

2/ préciser le type de douleur

• douleurs nociceptives : somatiques et / ou viscérales
• 80% des douleurs dans les cancers
• sensibles aux antalgiques
• douleurs neuropathiques : en rapport avec un dysfonctionnement des mécanismes de contrôle de la douleur
• - dysesthésie - fulgurances
• - anomalie de l’examen neurologique ++
• - recours aux antidépresseurs et / ou anticonvulsivants (à priori, la morphine est peu ou pas efficace ++ )
• · douleurs mixtes le plus souvent ++

3/ évaluer l’intensité des douleurs :

• échelles d’auto évaluation ( EVA, échelle numérique, échelle verbale simple, dessin du bonhomme)(visages, cubes), échelles multidimensionnelles comportementales ;
• échelles d’hétéro évaluation : personne âgée (doloplus 2), nourrisson et enfant (DEGR)

4/ retentissement psychique à évaluer ++ :

5/ problèmes sociaux à apprécier

• (problèmes financiers, isolement …)
• retentissement sur la famille

6/ se définir des objectifs raisonnables – en faire part au patient

• zéro douleur : souvent impossible
• privilégier confort et possibilités fonctionnelles- préserver l’autonomie et la lucidité du patient
• ramener les douleurs à un seuil les rendant tolérables-aider le patient à apprendre à gérer et à vivre avec ce qu’il reste

7/ ne pas essayer de résoudre la totalité des problèmes lors de la première consultation

• évaluer le patient : âge, état général, fonctions rénale et hépatique, traitements en cours
• rechercher l’élément de vie quotidienne le plus perturbé (souvent le sommeil)
• évaluer la (les) douleur(s) la (les) plus intense(s) ; rechercher d’autres douleurs masquées par l’intensité de la première
• prévenir les effets secondaires ++ des traitements proposés – informer le patient (et la famille) des choix faits et des effets secondaires possibles

8/ évaluer et ré-évaluer les effets des traitements

• améliorer le contrôle au quotidien de la douleur
• rechercher les causes d’une mauvaise tolérance
• rechercher la cause d’un mauvais résultat :
• * posologie, horaires de prise, vomissements,
• * évolution de la pathologie
• * modification des douleurs : intensité, type, cause

4/ LES TROIS PALIERS DE L’OMS DANS LES DOULEURS NOCICEPTIVES DES CANCERS

• Palier 1 : douleurs légères - analgésiques non opiacés (paracétamol- AINS-A. acétylsalicylique)
• Palier 2 : douleurs modérées à intenses - opiacés faibles (codéine -dihydrocodéine - dextropropoxyphène - tramadol - nalbuphine (Nubain*) - opium (Lamaline*)
• Palier 3 : douleurs intenses - opioïdes forts

5/ RAPPELS SUR QUELQUES OPIACES FAIBLES

forme pédiatrique : Codenfan*

• sirop à 1mg /ml
• à partir de 1 an
• 0,5 à 0,75 mg/kg 4 fois par jour
• poso maxi de codéine : 6 mg/ kg / j

Dihydrocodéine : Dicodin LP 60*

Tramadol :

• formes à libération immédiate dosées à 50 mg ( nausées – vomissements du fait des pics sériques ++ ) et formes à libération prolongée (mieux supportées) LP 100 – LP 150 – LP 200 (Contramal - Zamudol – Topalgic )
• posologie maximale par 24 h : 400 mg
• Effet opioïde par fixation sur les récepteurs µ et effet monoaminergique central (inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
• CI : enfant < 12 ans - épilepsie non contrôlée - Risque de convulsion en cas d’association avec des médicaments abaissant le seuil épileptogène –(antidépresseurs IRS notamment ) et chez certains patients à risque (HTIC …)

Nalbuphine (Nubain*)

• agoniste µ - antagoniste kappa
• mais palier 2

Autre : néfopam (Acupan*)

• antalgique puissant d’action centrale, non morphinique (1 ampoule = puissance analgésique de 6 à 12 mg de morphine)
• utile en cas de douleur aiguë, voie IM – agit en 15 mn – durée 4 à 6 h
• association possible aux morphiniques ++
• CI : convulsion, GFA, enfant < 15 ans

6/ LES MORPHINIQUES : RAPPELS PHARMACOLOGIQUES

I/les récepteurs opioïdes

• plusieurs catégories de récepteurs des opioïdes (appellation modifiée en 96 par l’union pharmacologique internationale : OP 1 delta / OP 2 kappa / OP 3 mu
• nombreux sous-types
• localisés dans le SNC et le système nerveux périphérique
• les morphiniques agissent sur les récepteurs OP3 (µ) +/- OP2 (Kappa)
• Morphine à M 6 GP et M 3 GP par glucuroconjugaison au niveau du foie -> normorphine
• Hydromorphone et oxycodone : n’ont pas ces métabolites

II/ trois types :

• Agonistes purs
• Agonistes partiels
• Agonistes antagonistes

1/ les agonistes purs

• diffèrent entre eux par la puissance , les délais et la durée d’action
• effet antalgique proportionnel à la dose
• antagonisés par la naloxone (Narcan *)
• la morphine est transformée en M6G (actif) et M3G (dénué d’effet antalgique) : ces deux métabolites ont des effets secondaires

2/ les agonistes partiels

• buprénorphine (Temgésic*) agoniste µ partiel – antagoniste kappa
• existence d’un effet plafond au-delà duquel l’augmentation des doses n’augmente pas l’antalgie obtenue
• A NE PAS ASSOCIER A UN AGONISTE ++
• difficile d’utilisation dans les douleurs de cancer car problème en cas de passage à un agoniste pur
• la buprénorphine n’est pas antagonisée par la naloxone ; effets identiques aux agonistes purs sur les centres respiratoires

3/ les agonistes antagonistes

• nalbuphine (Nubain*) classé en palier 2 – antagoniste µ agoniste partiel kappa
• les agonistes antagonistes et les agonistes partiels ne doivent pas être associés aux agonistes purs dont ils annulent l’effet

7/ LES DIFFERENTS MORPHINIQUES

Buprénorphine (Temgésic*)

• difficile d’utilisation car problème de l’effet plafond ( 20 glossettes)
• agoniste partiel des récepteurs µ
• agonise l’effet des agonistes : période où la douleur n’est pas maîtrisée en cas de passage à la morphine- il faut respecter un délai de 12 heures entre l’arrêt de la buprénorphine et le passage à un morphinique et donner un autre antalgique – mais pas un palier 2- en attendant !!

Morphine à libération immédiate

• sulfate de morphine : Actiskénan* Sévrédol*(les cps peuvent être pilés) gélules 5 mg – 10 mg – 20 mg – 30 mg
• chlorhydrate de morphine : ampoules buvables dosées à 10 mg et 20 mg – ampoules injectables à 1%, 2%, 4%
• prises espacées de 4 heures
• permettent de titrer les doses nécessaires de morphine pour la douleur de fond
• permettent de traiter les pics douloureux (inter-doses)

Morphine à libération prolongée

• sulfate de morphine LP :
• Moscontin* (cp ) Skénan * (gélule – ouverture possible) dosés à 10 - 30 - 60 -100 - 200 mg - : 1 prise toutes les 12 h
• Kapanol LP* - gélules à 20 mg , 50 mg, 100 mg : 1 prise toutes les 24 h
• fentanyl (Durogésic*)
• dispositif transdermique : 25 µg – 50 – 75 – 100 µg
• à appliquer sur peau glabre ou tondue (pas sur plaie ++)
• à retirer en cas de fièvre (plus de 39°)
• délai d’action de 12 h ; évaluation de la posologie à 72 h ; à renouveler toutes les 72 h
• à réserver aux douleurs stables
• élimination lente : après ablation du patch, il faut 17 h pour diminuer de 50 % la concentration du produit
• les patchs usités ou non sont récupérés par les pharmaciens
• les règles de conversion du Vidal pour le passage d’un morphinique à un patch sont inexactes : 60 mg de M orale = 1 patch 25 µ = 30 mg M SC = 20 mg M IV
• hydromorphone (Sophidone*)
• gélules à 4 – 8 – 16 – 24 mg -2 prises par jour –
• en seconde intention (rotation des opioïdes)
• relié à la morphine sur le plan structural – dérivé synthétique- pas de métabolite actif
• 4 mg de Sophidone correspondent à 30 mg de sulfate de morphine par voie orale
• coût élevé (14 euros les 14 gélules à 4 mg)
• oxycodone (Oxycontin LP*) disponible depuis avril 2002
• cps à 10- 20- 40- 80 mg
• agoniste pur de seconde intention (rotation des opioïdes)

les autres opioïdes

• oxycodone (Eubine*) forme suppo – agoniste pur – puissant (1,5 à 2 fois la morphine)
• péthidine (Péthidine*Dolosal*) voie IM –IV – agoniste pur – à utiliser sur une brève période car pouvoir convulsivant élevé si utilisé au long cours. A réserver à l’usage hospitalier.
• sufentanyl (Sufenta*) : réservé à l’usage hospitalier – voie IV ou péridurale
• penthazocine (Fortal*) voie IM
• la Méthadone* (chlorydrate de M), agoniste pur, n’a pas l’AMM dans les douleurs de cancer

Le sirop de morphine :

• chlorhydrate de morphine : huit cent quarante milligrammes
• sirop simple qsp : huit cent quarante millilitres
• traitement pour quatorze jours – soit dix milligrammes de morphine par prise. »
• seringues de 10 ml (pour faciliter la prise exacte)

8/ QUAND PRESCRIRE UN MORPHINIQUE

• en cas d’inefficacité d’un traitement par des antalgiques de paliers 1 ou 2 +/- associés aux co-analgésiques et aux thérapeutiques non médicamenteuses
• d’emblée si la douleur est sévère ++
• la prescription ne dépend pas du stade de la maladie
• respecter la CI : insuffisance respiratoire décompensée (mais la morphine est utilisée pour lutter contre l’hyperpnée des patients atteints de cancer des poumons en fin de vie) (l’allergie est exceptionnelle)

9/ QUELLE VOIE CHOISIR?

• privilégier la voie orale ou la voie transdermique- ne pas utiliser la voie IM
• réserver la voie sous-cutanée aux patients avec vomissements ++ ou difficultés de déglutition : utilisation ponctuelle – douleurs en cas de répétition des injections ++
• ou IV si voie d’abord existant

10/ PREVENIR DES EFFETS SECONDAIRES –DONNER SYSTEMATIQUEMENT UN TRAITEMENT PREVENTIF

constipation :

• pour éviter syndrome sub-occlusif et fécalome, responsables de douleurs abdominales
• la morphine ralentit le transit intestinal, les selles sont déshydratées ;
• macrogol (forlax* transipeg*) – eau ++

nausées - vomissements :

• très fréquentes les huit premiers jours de traitement, notamment chez les patients anxieux, les patients vomissant sous chimio
• responsables d’inefficacité et d’abandon du traitement ++ voire de déshydratation
• prescrire : primpéran (si besoin, suppo ) vogalène (existe un lyophilisat) anausin* (1 cp matin et soir)
• si besoin, changer de molécule

la somnolence

• le patient a une dette de sommeil et récupère ++ le prévenir ainsi que les proches
• en cas de persistance de la somnolence, réévaluer les causes possibles (anomalie biologique, évolution de la maladie – méta cérébrales, surdosage ou association à d’autres médicaments- insuffisance rénale) avant d’envisager de changer de molécule
• si le patient va bien et se met brutalement à somnoler, c’est qu’il s’est passé quelque chose ++

le prurit :

les cauchemars

• pénibles – perturbent le sommeil (peur de l’endormissement – sommeil non réparateur)
• réévaluer les posologies- changer de molécule

l’hallucinose (perceptions anormales que le patient peut cacher par peur)

• désagréable, inquiétant pour le patient : à rechercher-expliquer- rassurer ++
• Haldol faible* (II ou III gouttes x 3 )

la confusion

• est liée à la dose, mais peut exister avec de petites doses chez les patients âgés
• peut être due à autre chose ++

les secousses musculaires

les sueurs :

la dépression respiratoire

• est retardée (12 à 20 éme heure) car les récepteurs sont profonds et atteints tardivement – pas de panique
• le patient somnole puis est difficile à réveiller puis insuffisance respiratoire puis dépression respiratoire
• ne se voit qu’en cas de surdosage : le risque est nul si la titration est correctement effectuée et si les posologies sont adaptées à l’intensité de la douleur
• en cas d’utilisation per os, SC, IV, peu de morphine arrive au contact des récepteurs opioïdes centraux (10%) : il n’y a donc pas de risque-
• le risque est réel en cas d’utilisation des morphiniques par voies péri-durale, intra thécales ou intra cérébro ventriculaire
• la naloxone agit rapidement (2 mn en IV) mais il y aura recrudescence des douleurs (à gérer ++)

11/ LA TITRATION : Privilégier la voie orale

• le patient prend des antalgiques de palier 2 et sa douleur est mal maîtrisée
• le patient est vierge de tout traitement antalgique et a une douleur intense (le respect des trois paliers n’est pas obligatoire !)

Passage du palier 2 au palier 3

• connaître la composition exacte du médicament (dose de codéïne notamment)
• connaître les facteurs de conversion pour chacun
• codéïne – dextropropoxyfène : 1/10 (60 mg de codéïne = 10 mg de Morphine )
• dihydrocodéïne : 1/3 ( 60 mg = 20 mg de Morphine)
• tramadol : 1/5 ( 400 mg = 80 mg de Morphine)
• débuter avec un équivalant de morphine LP + interdoses de morphine LI pour déterminer le plus exactement possible la dose nécessaire
• ne pas associer de palier 2 au palier 3

titration avec les morphiniques orales à libération immédiate :

1/ doses de départ :

• débuter avec de faibles doses si le patient est vierge de tout traitement :
• 1 mg / kg / jour en six prises- (1/2 mg chez le sujet âgé ou en cas d’IR)
• débuter avec des doses équivalentes de morphine si le patient prend des antalgiques de palier 2

2/ administrer toutes les 4 heures

3/ évaluer à 24 heures l’effet obtenu et la dose totale nécessaire

titration avec les morphines LP

• débuter par 20 ou 30 mg matin et soir (heures fixes, toutes les 12 h )
• à ne pas utiliser chez la personne âgée ou atteinte d’insuffisance rénale ou hépatique
• associer interdoses de morphine LI (10% de la dose totale de M LP) à prendre en cas d’accès douloureux provoqués ou de pics douloureux spontanés – en respectant un intervalle de 1 h entre 2 prises.
• évaluer à 24 h la dose totale de morphine nécessaire pour obtenir une bonne maîtrise de la douleur de fond (être joignable)
• Si le patient a besoin de nombreuses interdoses (+ de 4 / j ), augmenter les doses du traitement par morphine LP.
• Recalculer les interdoses à chaque changement de traitement de fond (normalement, 1/10 de la dose des 24 h )

• MLP 30 mg x 2
• Besoin de 6 doses de MLI 10 mg soit 60 mg de M de plus
• Dose totale : 60 + 60 = 120 soit 60 mg LP x 2
• Prescrire M LP 60 1 prise deux fois par jour + interdoses de M LI 20 (1/6 ème de dose des 24 h )

• Il n’y a pas de posologie maximale
• prévenir les effets secondaires ++
• associer les antalgiques de palier 1 et les co-antalgiques (permet d’utiliser des doses moindres de morphiniques)
• Ne pas utiliser les patch pour la titration (il faut trois demi-vies pour évaluer l’effet du traitement donc avec le patch, 7 jours)

Les interdoses

1/ Pour les pics douloureux spontanés, alors que la douleur de fond semble maîtrisée

• la douleur de fond est souvent émaillée de pics douloureux non prévisibles
• prescrire des interdoses de morphine LI : 1/10 ème de la dose totale par 24 h de M LP
• si ces pics douloureux sont peu fréquents et bien maîtrisés, le traitement de fond ne sera pas modifié ;
• si le patient est totalement soulagé avec ces interdoses et supporte bien le traitement, modifier le traitement de fond
• si le traitement est mal supporté ou inefficace malgré de fortes doses de morphine, envisager la rotation des opioïdes

2/ Pour les pics douloureux prévisibles, provoqués par les soins , la toilette, la réalisation des examens complémentaires..

• Utiliser les morphines à libération immédiate
• Délai d’action : 15 à 30 mn : demander au patient de prendre son interdose 45 à 60 mn avant l’heure du soin
• Dose : 5 à 10 mg peuvent suffire

12/ LES AUTRES VOIES D’ADMINISTRATION DE LA MORPHINE

• Voie sous-cutanée – diviser la dose de morphine per os par deux
• Voie IV (si voie veineuse existante et problème avec la voie sous-cutanée)- diviser la dose de morphine per os par trois
• Voie intra-thécale et intra cérébroventriculaire (hôpital)