Ce document a été élaboré pour
l'enseignement par correspondance organisé en 1998 par
EPID 92
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Evaluation: douleur et substitution
.Le traitement de la douleur chez le pateint substitué
est un sujet peu étudié, sur lequel les publications
sont rares et pauvres. la question se résume à
des données de bon sens, basées sur l'expérience
de quelques-uns. Il n'existe pas d'étude pouvant servir
de référence sur ce sujet, actuellement.
1) l'analyse sémiologique de la douleur doit impérativement
être faite: le traitement des douleurs inflammatoires repose
sur les AINS ou les corticoïdes, le traitement des douleurs
de désafférentation repose sur les antidépresseurs,
ou les anti épileptiques. les doses sont analogues à
celles utilisées chez le patient non substitué,
dans ces indications.
2) pour ce qui est des douleurs liées à un excès
de nociception, les antalgiques de type 1 de la classification
de l'OMS (paracétamol, aspirine, AINS faiblement dosés),
gardent leur efficacité et peuvent être utilisés.
3) pour les douleures liées à un excès
de nociception, mais plus intenses::
l'utilisation d'antalgiques de type 2 (paracétamol+codéine
ou dextropropoxyphène) ne permet pas d'augmenter l'efficacité
antalgique (les récepteurs morphiniques sont saturés
par le produit de substitution)
Il faut donc modifier les posologies d'opiacés.
Si le patient est sous méthadone on proposera d'augmenter
les doses, ou d'associer un autre opiacé pendant la durée
du traitement de la douleur: la morphine peut être utilisée,
mais l'existence d'un "effet flash" n'est pas nécessairement
souhaitable chez un patient toxicomane. On pourra utiliser le
sulfate de morphine (SKENAN, MOSCONTIN), dont la durée
d'action intermédiaire entre celle de la morphine et de
la méthadone, permet souvent un assez bon contrôle
de la douleur, sans faire réapparaître d'effet flash.
Si le patient est sous buprénorphine, la situation
est plus délicate: l'augmentation des doses de ce médicament
n'assure pas d'obtenir un effet antalgique, car le produit est
un agoniste-antagoniste des récepteurs morphiniques. L'association
à la morphine au au sulfate de morphine est également
risquée (effet antagoniste possible de la buprénorphine).
Reste donc le choix de changer le produit de substitution pour
la méthadone.
J.P. Aubert, d'après un entretien
avec des médecins du centre de la douleur de l'Hôpital
Bichat Claude Bernard, Paris
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Evaluation: douleur et substitution