L’exploration de la fonction respiratoire passe par différentes
techniques évaluant:
- Les volumes pulmonaires mobilisables (Spiromètre
à cloche ou électronique) ou non mobilisables (Dilution
de l’Hélium et Pléthysmographie)
- La dynamique de mobilisation de ces volumes (
VEMS, Courbe Débit-Volume, Épreuve de réversibilité,
Test de Provocation)
-Le fonctionnement de la membrane alvéolo-capillaire
(Diffusion libre du CO: DLCO)
-La Gazométrie Artérielle reflet
instantané globale de la fonction respiratoire (et de l’équilibre
acido-basique)
Mesure des Volumes Pulmonaires;
Spiromètrie
En préalable, il est nécessaire d'éliminer
tout risque de contamination du matériel par des agents
infectieux en particulier le BK; Radio de Thorax F+P récente,
3 tubages négatifs au moindre doute. Utilisation de filtres
antibactériens.
Différents volumes sont définis:
-Mobilisables (Spiromètre à cloche-Spiromètre
électronique portable présenté au cours de
la soirée) :
Volume Courant = Vt Volume de Réserve Expiratoire =
VRE et Inspiratoire = VRI
VT+VRE+VRI = Capacité Vitale = CV
-Non mobilisables (Spiromètre à Cloche avec technique
de dilution de l’Hélium- Pléthysmographe) Volume
Résiduel = VR, CV+VR = Capacité Pulmonaire Totale
= CPT
-Une épreuve dynamique est toujours réalisée
qui permet de mesurer le:
Volume Maximal Expiratoire par Seconde = VEMS Volume expiré
au cours de la première seconde d'une expiration forcée.
Le rapport de Tiffeneau= VEMS/CV
Résultats:
Ces volumes et débits varient avec l'age, la taille,
le sexe et l'ethnie (Par exemple la CPT des noirs africain est
de - 20 % des caucasiens)
On se réfère à des tables de normes (population
caucasienne) ou, le plus souvent, on utilise les seuils arbitraires
80%-120%
Différents syndromes sont définis:
- Syndrome restrictif:
CPT diminué (VEMS/CV souvent conservé)
- Atteinte parenchymateuses; Séquelles d'exérèse,
pneumopathie interstitielles, fibroses pulmonaires
- Atteintes pariétales;
- Cypho-scolioses,
- obésités (Diminution du VRE)
- Spondylarthrite ankylosantes
- Maladies neuro-musculaires.
-Syndrome obstructif:
VEMS/CV diminué
Les BPCO (VR augmenté)
- Asthme (obstruction variable)
- Emphysème
Obstruction haute: Gros tronc bronchiques, Trachée
extra-thoracique
-Syndrome mixte (Restriction+Obstruction)
Pneumoconiose Silicose (Restrictif ou Mixte)
Sarcoïdose (Obstruction distale des petites bronches)
Indications des EFR:
Diagnostic étiologique:
Dyspnée d'effort, toux chronique nocturne, toux d'effort
Bilan d'une pathologie connue:
Bilan initial (Asthme, Bronchite chronique), surveillance, aggravation
clinique, bilan après traitement, contrôle préopératoire
(Chir. thoracique ou abdominale; risque si VEMS<2 litres)
Limites de la spiromètrie classique:
Coopération totale du sujet, expérience de l'opérateur,
large variabilité des normes (peu sensible), peu de spécificité.
Il existe d'autre technique plus fines:
Courbe Débit-Volumes:
Spirographe électronique portable, mesure de débits
instantanés, mais concerne uniquement les volumes mobilisables
(pas VR).
Peut- être fait au chevet des patients. Détermine
le Débit de Pointe( Peak-Flow), le VEMS, les débits
intermédiaires DEM 25,50,75. Fait une représentation
graphique des débits expiratoires et inspiratoires "forcés";
Permet une visualisation de petites anomalies (Obstruction de
petites bronches, profil particulier à certaines pathologies)
Épreuve de réversibilité:
Réévaluer les débits expiratoires d'un patient
obstructif après un traitement bronchodilatateur (Béta2).
Deux intérêts;
-Diagnostique: mettre en évidence un facteur
spastique (Asthmatique ou non)
Mais si négatif n'infirme pas le diagnostique d'asthme
car d'autres BPCO ont un facteur spastique.
-Thérapeutique: +++ Évaluer l'efficacité
d'un bronchodilatateur.
Pratiquement: Deux courbes Débit-Volume, la deuxième
un quart d'heure après une dose standard de bêta
2 ( 2 bouffées de Ventoline). Plusieurs seuils de réversibilité
12-15-20-25 % VEMS initial (suivant les centres) 15% du VEMS théorique
le + svt.
L’obstruction est plurifactorielle. De la périphérie
vers la lumière bronchique:
-musculature lisse bronchique +/- spasmée
-muqueuse +/- congestive ou inflammatoire
-mucus intraluminal
Test aux corticoïdes:
Permet d'évaluer un éventuel bénéfice
d'une corticothérapie inhalée:
1-VEMS de référence 2-Corticoides per os 0,5
mg/kg/j pendant 15 jours
3-VEMS après traitement
Test de provocation bronchique:
Chercher si un sujet présente une hyperréactivite
bronchique (asthmatique mais pas seulement). L'hyperreactivité
est recherchée avec des agents pharmacologiques ou des
stimuli physique (air froid et sec- brouillards)
Précautions: Sujet avec bonne spiromètrie
de base (VEMS>80% Nl), conditions de sécurité
(bronchodilatateurs), aucun symptôme respiratoire actuel
ou récent, pas eu de bronchodilatateurs, tabac=o. Respecter
un même horaire si mesures répétées.
On utilise: dérives d’ACH (Métacholine Carbachol)
ou d'Histamine (beaucoup d’effets secondaires) Doses délivrées
par dosimètre (aérosol). Mesure du VEMS initial
puis après chaque prise de Carbachol en doublant la dose
à chaque fois: Courbe dose/réponse
Détermination de la PD20 dose pour laquelle le VEMS
chute de 20%
Résultats: Il existe une grande variété
individuelle (asthmatique ou normaux)
On trouve des hypersensibilités: - chez les bronchitiques
<asthmatiques
- chez les allergiques < asthmatiques
Assez dépendant de l'état de base des sujets:
si inflammation muqueuse une petite contraction musculaire lisse
peut entraîner une chute du VEMS. Pas de problème
pour le diagnostique d’asthme si franche hypersensibilité
attention dans les autre cas.
Diffusion Libre du CO (DLCO)
Caractériser la perméabilité aux gaz de
la membrane alvéolo-capillaire:
Principe: On fait inhaler une quantité connue de CO,
le sujet maintient une apnée durant un temps standardisé,
puis on analyse le gaz expiré: le CO manquant à
passé la barrière alvéolo-capillaire. On
calcul la vitesse de diffusion.
Les résultats sont rapportés au volume alvéolaire.
La vitesse de captation du CO est déterminée par
la quantité d'hématies entrant en contact avec les
alvéoles fonctionnelles.
DLCO est diminue si:
- anémies
- diminution du lit capillaire et/ou épaississement
de la membrane alvéolo-capillaire: pathologie interstitielle
- distension alvéolaire; diminution de la surface d'échange;
Emphysème
Gaz du Sang
Technique: Ponction artérielle radiale,
seringue héparinée, purger la bulle d’air.
Compression prolongée du point de ponction, transport rapide
dans de la glace, dosage immédiat. (Préciser: température
-age -air ambiant / O2 nasal débit)
Résultats: Il existe de grandes variation
physiologiques: age température altitude
1- PaO2 normale: tout va bien
2- PaO2 basse
Si PaCO2 augmentée ; hypoventilation alvéolaire
(BPCO)
Ph normal ; Acidose respiratoire compensée (Bicarbonates
augmentés)
Ph acide ; acidose respiratoire
Si PaCO2 basse: Effet shunt (ou vrai shunt):
- Asthme aigu,
- Pneumopathie aiguë,
- Embolie Pulmonaire
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