Nous ne parlerons pas des douleurs projetées ou irradiations
douloureuses:
- -Viscérale: Infarctus du myocarde, dissection de
l'aorte-pleurésie, pneumo-thorax, fissuration splénique,
colique hépatique ou néphrétique, abcès
sous phrénique, ulcère gastro duodénal
- -Neurologique: Névralgie cervico-brachiale,
Pancoaast-Tobias (Claude Bernard-Horner + névralgie C8),
névralgie amyotrohique de Parsonage et Turner, sd. de
la traversée thoraco-brachiale, plexite post-radique
UNE DOULEUR DE L'EPAULE EST REPRODUITE
PAR LA MOBILISATION DE L'EPAULE
Comme toutes les articulation l'épaule est le siège
de pathologies variées:
- - Arthrite septique: Douleur et impotence fonctionnelle importante
ATCD d'infiltration ou geste local Signes généraux+++
(T° AEG Sueurs nuit ...)
- - Rhumatisme inflammatoire ( PR, SPA, Rhum. psoriasique,...)
- - PPR
- - Arthrites microcristallines
4 pathologies sous l'appellation
"péri-arthrite scapulo humérale" :
- -Epaule douloureuse simple Tendinites, du sus épineux,
du long biceps: surmenage articulaire sportif ou professionnel.
- -Epaule impotente pseudo-paralytique perforation de la coiffe
des rotateurs:
- -chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale
- -aigue: rupture traumatique de la coiffe.
- -Epaule douloureuse aiguë hyperalgique
- -Epaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)
Les 3 premières étant le plus souvent secondaire
d'un conflit ss accromial
1-TENDINITE DE L'EPAULE
- •Le plus souvent adulte jeune
- •Surmenage articulaire professionnel ou sportif
- •Horaire mécanique déclenché par
l'activité "nocive" cédant à l'arrêt.
Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal.
- •Intensité croissante: Gêne transitoire
au début, à intensité plus marquée,
débordant sur le repos.
- •Douleur de topographie variable en fonction du tendon
atteint :
- Long biceps: Face antérieur
de l'épaule irradiant vers le bras
- Sus épineux: Moignon
de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation
latérale
•Inspection et palpation: (Torse
nu, comparatives)
- -Recherche d'assymétrie, d'amyotrophie, de déformation
articulaire (acromio et streno-claviculaire)
- -Recherche de points douloureux: Ss acromial, pointe de la
coracoide, articulations acromio et sterno-claviculaire
•Etude de la mobilité
- Active:
- Flexion = Antépulsion = 160-180°
- Extension = Rétropulsion = 50°
- Adduction = 45-50°
- Abduction = Elevation latérale
- Gléno-humérale = 90°
- Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180°
- Rotation externe 80°
- Rotation Interne 90°
- Mouvements combinés =
- Main nuque (Antépulsion + Rot.int)
- Main dos (rétropulsion + Rot. int.)
Certains mouvements peuvent etre douloureux
en fin de course ou dans certains quadrants mais d'amplitude normale
dans la tendinite simple.
Deux types de manœuvres spécifiques
:
1- RECHERCHE DE CONFLIT SOUS ACROMIAL
Mouvements passifs :
TEST DE YOCUM: CONFLIT
ANTERO INTERNE (voir les schémas en fin d'article)
(Tubercule majeur / ligament acromio-coracoidien)
PUIS ANTERO SUPERIEUR (Osteophyte inf. acromio-calviculaire)
TEST DE HAWKINS
TEST DE NEER
2- ANALYSE DES MOUVEMENTS CONTRARIES
Mouvements actifs contre résistance
pour mettre en tension les tendons susceptibles d'être
atteints
SUS-EPINEUX: MANŒUVRE DE JOBE
CHEF LONG DU BICEPS BRACHIAL: PALM
UP TEST
Sous épineux et Petit-rond (Rotateur externes): Manœuvre de Patte
Sous scapulaire: Lift off Test ( si positif atteste la rupture)
TENDINITE SUS EPINEUX (Supra-épineux)
LA PLUS FREQUENTE
-Douleur externe de l'épaule irradiant en face externe
de bras, au début strictement mécanique elle peut
secondairement devenir aussi nocturne.
-Point douloureux sous acromial ( avant-bras dans le dos)
-Accrochage douloureux en élévation latérale
(60-90°)
Manœuvre de Yocum et de Jobe positives
Examens complémentaires: Radio standard Face et Profil seule
Soit normale
Soit calcifications
Manœuvre de Leclerc(recherche de rupture de coiffe)
Traitement:
Phase douloureuse:
Repos articulaire
AINS * 2 semaines + Antalgiques
Si pas de traitement:
Cicatrisation fibreuse du ou des tendons concernés
et de la bourse séreuse sous acromio deltoidienne: évolution
vers un discret enraidissement avec accés douloureux
Le risque à terme est la rupture tendineuse
Physiothérapie :
Glaçage Ultra sons
Si inéfficace: Infiltrations
Evolution trainante: Rééducation
"Décoaptation gléno-humérale"
Travail simultané des abaisseurs de l'humérus
et fixateur de l'omoplate au cours des mouvements d'élévation
du bras
Si échec: envisager
la chirurgie
Arthroscanner en préopératoire
Resection du ligament acromio-coracoidien
2-EPAULE AIGUE HYPERALGIQUE
Bursite microcristalline émaillant l'évolution
d'une tendinite calcifiante.
Provenant en général d'une calcification du sus-épineux,
les microcristaux d'apatite migrent dans la bourse séreuse
sous-acromio deltoldienne et déclenchent une intense réaction
inflammatoire locale
•Le tableau clinique est souvent
impressionnant:
- l'épaule devient rapidement, en quelques heures, extrêmement
douloureuse. Maximale au moignon de l'épaule, irradiant
jusqu'à l'avant-bras et rendre le décubitus très
inconfortable
-Le patient est apyrétique, l'impotence fonctionnelle
est majeure prédominant sur les mouvements de flexion et
d'abduction du bras;
- l'examen du moignon de l'épaule révèle
parfois une tuméfaction sous-acromiale, d'allure inflammatoire,
exquisément douloureuse.
•La radiographie met en évidence:
- une ou plusieurs calcifications de taille et de densité
variables parfois difficiles à détecter, se projetant
en général dans l'éspace sous-acromio-coracoïdien.
- la modification (diminution du volume, contours plus flous.
. . ), voire la disparition de la calcification antérieurement
connue, témoigne de sa migration .
•Le diagnostic peut être
plus difficile:
une légère fébricule, une discrète
accélération de la vitesse de sédimentation
font évoquer une arthrite septique. En cas de doute, la
ponction articulaire apparaît indispensable.
•Le traitement médical
soulage rapidement le malade.
Anti-inflammatoires non stéroldiens et/ou la réalisation
d'une infiltration de la bourse séreuse.
L'immobilisation de l'épaule par une écharpe
est utile.
Des antalgiques puissants sont parfois nécessaires.
•L'évolution reste imprévisible:
la crise douloureuse peut ne jamais se reproduire ou au contraire
récidiver plus ou moins fréquemment. Dans ce cas,
on peut être amené à discuter la dissolution
de la calcification par la technique non sanglante et ambulatoire
de ponction-trituration ou exceptionnellement son exérèse
chirurgicale.
3-PERFORATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS
•Il existe des ruptures partielles
tendineuse (Sus- épineux+++) : Idem tendinite
Ruptures transfixiantes d'un ou plusieurs tendons = perforation
de la coiffe des rotateurs
•Deux facteurs s'intriquent :
Facteur mécanique :
Si déficience d'un des tendons de la coiffe, au cours
de l'abduction, par l'action du deltoïde, la tête
humérale monte. Cela entraine une réduction de
l'espace et un conflit entre trochiter (Tubercule majeur) et
acromion. Cercle vicieux qui aboutit à la rupture.
Facteur trophique:
- -microtraumatisme répété, facteurs vasculaire
locaux, ...
- -Fréquence élevée (5-20 % études
cadavériques)
•Manifestations cliniques variables:
- -Rien
- -Douleur plus ou moins variable (importante si secondaire
à un traumatisme) Moignon de l'épaule, irradiation
ascendante ou descendante. Quelquefois nocturne.Pas de douleur
postérieure.
- -Fatigabilité à épaule pseudoparalytique:
rare sauf post traumatique
- Si pseudoparalysie rarement sus-épineux seul.
- Impotence fonctionnelle quotidienne si rotateurs externes
(sous-épineux et petit rond)
- -Raideur (complication) souvent purement douloureuse
•Rare avant 40 ans sauf traumatisme.
Traumatisme de plus en plus minime avec l'age.
•Interrogatoire
- Activité source d'un conflit sous acromial : sport
ou profession
- Mode de début (brutal ou progressif)
- Caractéristique de la douleur
- Impotence si elle existe est caractéristique de la
coiffe
•Examen
- Inspection : Amyotrophie sous-épineux
Bursite Hématome (si trauma)
- Palpation: peu orientante
- Mouvements passifs: en principe
conservés
- Il existe toujours sur une épaule douloureuse chronique
une limitation de la rotation interne (+/- antépulsion)
- (Diag. dif. Capsulite rétractile)
- Mouvements actifs: Perte de
l'abduction active ou de la rotation externe (mauvais pronostic)
(sans anomalie neuro)
•Radiologie:
- Standard Face rotation neutre, interne et externe
- Si rupture traumatique récente: RAS
- Signes indirects:
- Condensation, géodes, irrégularité du
trochiter
- Elévation de la tête humérale traduit
par un rétrécissement
- de l'espace acromio-humérale < 7mm (Face rotation
neutre)
- Manœuvre de Leclerc positive
- Perte du cintre omo-huméral
-
- Si doute (et sujet< 50 ans) arthro-scanner ou IRM (non
invasif)
•Thérapeutique :
- -Sujet jeune: chirurgie
- -> 65 ans: rééducation Risque d'évolution
vers l'omarthrose
•Cas particulier de la rupture de
la longue portion du biceps
- Chez le sujet d'âge moyen,
elle réalise une pseudo-paralysie bicipitale.
- Le diagnostic en est le plus souvent évident :
- - après une phase douloureuse initiale intéressant
surtout la face
- antérleure de l'épaule, la rupture tendineuse
entraîne la chute du corps
- musculalre vers la face antéro-inférieure du
bras. La flexion de
- lavant-bras apparaît difficile
- - l'éxamen clinique retrouve inconstamment une ecchymose
. Par contre, le muscle ratatiné est perçu sous
la forme d'une tuméfaction globuleuse;
- - le plus souvent invalidante, cette rupture nécessite
une réparation chlrurglcale.
-
- Chez le sujet agé: la
rupture du tendon de la longue portion du biceps apparaît
au contraire généralement parfaitement bien tolérée
voire asymptomahque. La réparation chirurgicale nést
qu'exceptionnellement envisagée.
4-CAPSULITE RETRACTILE
•Apparentée à l'algodystrophie
et réalise une rétraction de la capsule
articulaire enraidissant progressivement lépaule.
•Étiologie:
La capsulite rétractile peut survenir dans un contexte
évocateur: infarctus du myocarde, cancer du poumon, hémiplégie,
traumatisme de l'épaule, prise de barbituriques ou d'isoniazide..
.
Formes primitives pour lesquelles aucun facteur déclenchant
n ést retrouvé, en dehors dans certains cas d'une
altération de la coiffe des rotateurs, demeurent les plus
fréquentes.
•Symptomatologie:
La capsulite rétractile évolue classiquement
en 3 phases:
- -la phase initiale très algique. Le malade voit s'installer
en quelques jours une douleur dépaule d'intensité
variable mais souvent pénible: sensations de brûlures,
de broiement, douleur d'allure inflammatoire avec recrudescence
nocturne... Toute tentative de mobilisation apparaît en
général douloureuse. L'épaule peut être
exceptionnellement le siège de manifestations vasomotrices
évocatrices: augmentation de chaleur locale, œdème
cyanique, sudation anormale... Évoluant sur 2 ou 3 mois,
la douleur tend à s'amender tandis que l'épaule
sénraidit progressivement;
-
- -La deuxième phase est caractérisée
par la raideur articulaire. Elle réalise la classique
épaule gelée: il s'agit d'une épaule peu
ou pas douloureuse mais enraidie voire bloquée. L'enraidissement
porte à la fois sur les mouvements passifs et actifs.
Le retentissement fonctionnel est en règle génerale
sévère;
-
- -la phase tertiaire ou phase de récupération
dure plusieurs mois; l'évolution peut se faire vers la
récupération totale des amplitudes articulaires.
•Certains aspects cliniques méritent
d'être individualisés :
- - lorsque l'atteinte de l'épaule s'associe à
une algodystrophie de la main réalisant le classique syndrome
épaule-main;
- - lorsque la phase algique initiale, parfois discrète,
manque; l'épaule est d'emblée enraidie. Cette épaule
gelée souvent primitive semble se distinguer de l'algodystrophie
•Diagnostic :
- Le diagnostic repose sur :
- •l'éxamen clinique surtout intéressant
au stade de raideur articulaire. Il retrouve une limitation nette,
voire une impossibilité, des mouvements actifs et passifs
intéressant surtout l'élévation antérieure
et la rotation externe
- •l'absence de syndrome inflammatoire biologique;
- •les données de l'imagerie médicale :
- - Durant la phase douloureuse algodystrophique :
- Les radiographies standards, normales au début, objectivent
par la suite une déminéralisation de l'éxtrémité
supérieure de l'humérus et de la glène
- Cette ostéoporose apparaît variable: parfois
discrète et difficile à mettre en évidence
(clichés comparatifs), elle peut être majeure et
donner aux pièces squelettiques un aspect fantomatique;
en règle hétérogène, mouchetée,
elle peut être homogène et plus ou moins marquée.
-
- -Au stade infraradiologique, la scintigraphie est de grande
valeur diagnostique révélant une hyperfixation
de lépaule intéressant parfois la main et plus
rarement le coude ou lépaule controlatérale.
- IRM ?
- - au stade de rétraction capsulaire :
- . les radiographies et la scintigraphie peuvent s'être
normalisées,
- . l'arthrographie opaque est ici l'examen de référence
permettant d'affirmer la rétraction capsulaire: après
opacification, la cavité articulaire apparaît de
petite dimension avec disparition du recessus coracoïdien;
mais surtout elle se laisse mal distendre et le volume injecté
est en règle inférieur à 6 ml
- Classiquement l'algodystrophie est une affection d'éxcellent
pronostic avec guérison habituelle en quelques mois, voire
quelques années.
- Cependant et surtout en cas de rétraction capsulaire
primitive, il peut persister un certain degré de raideur
articulaire.
•Traitement :
- En phase algique: les antalgiques et les A. I. N. S. sont
le plus souvent inefficaces. Le traitement repose sur l'administration
de calcitonine(de bêta-bloqueurs,
de griséofuline... d'éfficacité inconstante).
Des infiltrations cortisoniques peuvent être proposées.
Il faut surtout rassurer le patient et
s'abstenir de toute thérapeutique agressive y compris
et surtout de toute kinésithérapie mobilisant lépaule.
- En phase de rétraction capsulaire: cést une
rééducation fonctionnelle visant à l'expansion
de la cavité articulaire (méthode de Kabat, automobilisation).
Dans certains cas exceptionnels, une mobilisation sous anesthésie
générale peut être proposée.
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