SFTG PARIS NORD Mai 1990 GENOU NORMAL ET PATHOLOGIQUE Elisabeth Maurel-Arrighi, membre de SFTG Paris-Nord Experts: Thierry Boyer, rhumatologue, Hal BICHAT Vincent Chassaing, chir. orthopédique, Clinique des Maussins Frédéric Deltours, radiologue, Clinique des Maussins

 

 

Que faire face des douleurs chroniques du genou? Quel examen clinique? Quels examens complémentaires? Quand intervenir? Comment intervenir?

 

1. MENISQUES

 

1.1. Anatomie, Physiologie

Voir les images d'anatomie du genou à:

Chattanooga Orthopaedic Group

Rôle complexe: amortisseur, répartiteur de pression, stabilisation du genou

Différence entre les deux ménisques:

l'interne inséré à la capsule sur toute sa longueur, peu mobile, donc plus fréquemment atteint. Lésion en arrière.

l'externe, plus mobile, lésion sur toute l'étendue, avec deux particularités pas si rares: kyste méniscal, ménisque discoïde

Une lésion méniscale n'entraîne pas nécessairement de blocage. Celui-ci n'apparaît qu'en cas de lésion en anse de seau.

Les lésions sont

surtout longitudinales

souvent verticales

parfois horizontales

parfois radiales

1.2 Lésions méniscales: clinique

L'origine des lésions méniscales n'est pas nécessairement traumatique: on peut avoir un ménisque abîmé, sans aucune notion de traumatisme. On ne retrouve parfois que la notion de position accroupie, parfois aucune donnée d'anamnèse particulière.

Signes fonctionnels

Il existe deux formes: avec ou sans blocage

blocage vrai (rare)

• indolore
• limitation de l'extension
• sensation de résistance élastique
• flexion conservée
• début et fin soudains
• différent du pseudo blacage fémoropatellaire:

  • douloureux
  • en flexion et en extension
  • disparition progressive

douleur de l'interligne: fréquent, souvent sans blocage

dérangement interne, correspondant à l'accrochage de la languete méniscale mobile. Pseudo dérobement (différent du dérobement vrai de la lésion du LCA)

épanchement: rare, mais important à rechercher (nécessitera un traitement)

 

Signes physiques

De nombreux signes ont été décrits, deux sont très importants: la douleur de l'interligne, la perte de l'extension complète.

douleur de l'interligne (cri méniscal):

• à la pression
• lors d'un mouvement d'extension éventuellement combiné à une rotation de la jambe
• (en post si ménisque interne)

perte de l'extension complète

• le sujet en décubitus, jambes en extension: on soulève les talons. Il existe un léger flessum par rapport au côté opposé.
• le ressaut méniscal de Mac Murray, le grinding test, le test du broyage, peuvent être oubliés.
• par contre la recherche d'un kyste méniscal sur la face externe , tuméfaction douloureuse le long de l'interligne, est pathognomonique d'une atteinte du ménisque.

 

1.3.Lésions méniscales: examens complémentaires

L'existence d'une douleur de l'interligne constitue une forte présomption.

Il faut pratiquer:

Radiographie standard:

• de face, à 15 ° de flexion
• en profil externe
• intérêt: diagnostic différentiel: éliminer une ostéochondrite disséquante chez le sujet jeune, une gonarthrose chez le sujet âgé.

 

Arthrographie:

intérêt discuté pour nos intervenants: Vincent Chassaing la trouve utile, même en cas de forte présomption clinique, à cause du blan iconographique et pour dépister les formes très postérieures. Thierry Boyer pense qu'elle n'est pas indispensable, et qu'on peut faire directement une arthroscopie, lorsque la clinique est parlante.

La technique est simple, très peu douloureuse (et même soulage le patient en cas d'hémarthrose). Prix: 1200,00F.

Résultat: image triangulaire.

 

Arthroscopie

• intérêt diagnostique si l'arthrographie n'a pas été faite, mais surtout intérêt thérapeutique, permettant une méniscectomie partielle ou totale, parfois une suture.
• examen pratiqué sous anesthésie générale, en salle d'opération. Prix 6500,00F.

 

1.3. Lésions méniscales: traitement

Les chirurgiens ont récemment changé d'attitude, en reconnaissant l'utilité du ménisque (stabilité du genou, prévention d'une gonarthrose)

Il faut donc être le plus conservateur possible:

• soit ne rien faire: mieux vaut un ménisque un peu abîmé que pas de ménisque
• soit l'enlever sous arthroscopie, si la gêne est réelle (avec éventuellement résection limitée), ou s'il ya un épanchement.

2. ENTORSES DU GENOU

Face à une douleur chronique du genou, ou à l'aggravation récente d'une ancienne douleur, il faut rechercher une atteinte ligamentaire:

• Ligement latéral interne (stabilité latérale)
• Ligament latéral externe (stabilité latérale)
• Ligament croisé antérieur (stabilité antéropostérieure et rotatoire)
• Ligament croisé postérieur (stabilité antéropostérieure et rotatoire)

2.1 CLINIQUE

Au stade qui nous occupe, les éventuelles ecchymoses et tuméfactions ont disparu.

Par contre trois éléments doivent impérativement être recherchés:

• un épanchement
• des laxités anormales
• des points douloureux ligamentaires, et=ou méniscaux (lésions associées)

 

2.1.1. La recherche d'un épanchement (choc rotulien)

Temps essentiel

• La main gauche empaume le cul de sac quadricipital
• la main droite empaume l'extrêmité supérieure de la jambe pour refouleur le liquide articulaire derrière la rotule,
• l'index droit imprime une brusque pression sur la face antérieure de la rotule.

nature de l'épanchement:

• sang (hémarthrose) dans les lésions aiguës
• mécanique dans les désordres importants du genou

signification: gravité de l'entorse.

fréquent dans les atteintes du LCA

 

2.1.2. La recherche de laxités anormales

Doit s'effectuer malade couché, bien détendu, en comparant les deux côtés.

 

La laxité du ligament latéral interne nécessite un traitement urgent. Elle n'est jamais physiologique.

Examen: genou en valgus forcé, en légère flexion, une main portant le pied en dehors, l'autre faisant contre-appui sur la face externe du genou.

laxité du LLE: porter le genou en varus forcé (manoeuvre inverse de la précédente). Nécessite un traitement semi-urgent. Il existe physiologiquement un certain degré de laxité du LLE

laxité du LCP. Rare, donne un tiroir postérieur.

laxité du LCA ++++

• fondamentale à rechercher chez le sportif.
• donne deux signes à bien connaître:
  • tiroir antérieur à 20° de flexion
  • ressaut rotatoire
  • par contre le tiroir à 90° de flexion est à oublier.

 

Tiroir antérieur à 20° de flexion(signe de Lachman)

Le tibia est poussé vers l'avant pour rechercher

• le déplacement antyérieur exagéré par rapport à l'autre côté
• l'absence d'arrêt dur

Technique: membre inférieur à 20° de flexion.

• une main maintient la cuisse, juste au dessous du genou, éventuellement l'examinateur s'aidera de son genou replié sous la cuisse du patient, afin de maintenir la cuisse légèrement soulevée (très utile si on a de petites mains, ou si on ne fait pas de musculation intensive);
• l'autre main empaume le 1/3 supérieur de jambe et la propulse d'arrière en avant par pulsions brusques et répétées.
• Ce signe est indispensable à connaître

Ressaut rotatoire interne (signe de Lemaire)

Perte du contrôle de la rotation interne du tibia par rapport au fémur, due à une rupture du LCA

Technique: genou en extension, jambe maintenue en rotation interne. La poussée de la main gauche sur la partie haute du tibia détermine une subluxation antérieure. Lors de la mise progressive en flexion, la réduction brusque de cette subluxation se traduit par un ressaut. Plus difficile à trouver.

2.1.3. Recherche des points douloureux

ligamentaires:

• face interne (LLI)
• face externe (LLE)

méniscaux

• le long de l'interligne
• atteinte fréquemment associée

 

2.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LES LESIONS LIGAMENTAIRES

 

2.2.1. Radiographie

Les clichés dynamiques, comparatifs, permettent d'objectiver un tiroir. Actuellement se mettent en place des machines qui sont étalonnées avec des poids. Intérêt diagnostique certes, (mais la clinique a déjà été précieuse), mais aussi intérêt dans le cadre du bilan et de la surveillance post opératoire. Ces machines calent la jambe en imprimant les flexions et rotations voulues, cela avec la traction de poids surajoutés.

 

2.2.2. Arthrographie

Pour éliminer, ou découvrir, une lésion méniscale associée.

 

2.2.3. Place de la ponction en cas d'épanchement

Au cours de l'arthrographie, ou même avant,

deux points de ponction

périrotulien assez haut

le long du tendon rotulien

• à l'extérieur
• en piquant dans l'axe du fémur

. opérer avec une grosse aguille

. soulage la douleur+++

 

2.3. Physiopathologie

les lésions du LCA se voient dans les mouvements

. de torsion: piedfixé au sol, jambe qui tourne

. de réception de saut

. de shoot dans le vide

les lésions du LLI sont liées à des valgus forcés

les lésions du LLE sont liées à des varus forcés.

 

2.4. Traitement des atteintes ligamentaires

Deux urgences

• atteinte du LLI
• atteinte du LLE

L'atteinte du LCA nécessite une chirurgie chez le sportif

 

2.4.1. Les urgences

LLI

Le ligament latéral interne est très large, plaqué contre l'os. Il peut cicatriser grâce à une immobilisation purement médicale: genouillère articulée nuit et jour pendant quatre semaines, puis uniquement le jour pendant encore deux semaines

LLE

La réparation est forcément chirurgicale, car le LLE ressemble à une corde et ne peut cicatriser tout seul. La réparation doit être faite dans une semi-urgence: 10 à 15 jours après l'entorse, sinon il faut faire des traitements chirurgicalement beaucoup plus difficicles et aléatoires (transpositions)

 

2.4.2. L'atteinte du LCA

Le choix du traitement chirurgical est discuté

Si le malade est un bon sportif, il faut l'opérer

S'il est sédentaire, ou ne fait que vélo et natation, il faut le laisser tranquille

La question se pose entre les deus situations (sédentaire faisant du ski pendant les vacances)

De toutes façons, prudence, comme d'habitude en médecine, en particulier pour les gestes intraarticulaires, et tout spécialement pour le genou.

 

3.PROBLEMES DE ROTULE: le syndrôme fémoropatellaire

Les problèmes de rotule sont très importants à connaître: de diagnostic essentiellement clinique (interrogatoire), ils sont très fréquents, souvent d'origine psychosomatique. il faut se garder d'une escalade thérapeutique iatrogène diabolique.

 

3.1. le syndrôme fémoropatellaire: Physiopathologie

La rotule peut être douloureuse, qu'elle soit stable dans l'articulation rotule-trochlée, ou instable.

La notion de stabilité est importante à connaître dans la surveillance. La question est que jambe fléchie, la rotule est toujours engagée dans la trochlée: le problème sed pose jambe étenduer. Mais on peut avoir une rotule douloureuse et stable, même à l'extension.

 

3.2 le syndrôme fémoropatellaire: Clinique

Douleur: toujours rétropatellaire

à ladescente des escaliers,

après une position assise prolongée (signe du cinéma, de la voiture...)

La notion de bilatéralité est très en faveur d'un problème rotulien.

Instabilité éventuelle: pseudo blocage (parfois) aux mouvements de flexion et d'extension (différent du blocage vrai méniscal).

 

D'où deux tableaux:

rotule douloureuse et stable

rotule douloureuse et instable

 

A l'examen, les signes de souffrance rotulienne ont une signification discutée.

• Le signe du rabot: plutôt en faveur d'une arthrose
• La douleur de la face postérieure de la rotule à la palpation a une signification controversée. Est-ce une douleur des innervations de la synoviale, une sensibilité anormale? ou une douleur du cartilage? (en principe insensible car non innervé).

 

Les signes d'instabilité à l'engagement de la rotule dans la trochlée:

• laxité latérale en extension
• Signe de Smilie:
  • douleur en imprimant une pression vers l'extérieur,
  • lors du passage de l'extension à la flexion,
  • (càd l'engagement de la rotule dans la trochlée)
• Bascule rotulienne: à la flexion, on regarde la bascule de rotule. Si elle n'est pas bien axée, elle regarde en dehors.

 

3.3. le syndrôme fémoropatellaire: examens complémentaires

 

3.3.1 Radiologie standard

 

défilé fémoropatellaire à 30° de flexion

L'idéal serait d'avoir un cliché en extension, mais le rayonnement nécessite une légère flexion pour avoir le défilé fémoropatellaire. Le malade sera la plaque verticale sur la cuisse, à 20 ou 30 ° de flexion. A 60 ou 90 ° de flexion: aucun intérêt, car la rotule est toujours axée. Les problèmes d'engagement de la rotule se posent aux premiers degrés de flexion. il faudra faire des clichés dynamiques, pied en rotation externe, cuisse contractée

 

profil

les radiologues spécialisés dans les genoux attachent de plus en plus d'importance au profil.

bien sûr les anciens signes d'étude de la position de rotule, trop haute ou trop basse

mais aussi une nouvelle sémiologie radiologique ou le profil donne des renseignements par le jeu des superpositions:

• sur la morphologie de la trochlée (plus ou moins creuse)
• sur la position de la rotule (plus ou moins axée ou basculée)

 

3.3.2. Le scanner

intéressant, car évite la flexion. on voit les instabilités à 10° de flexion. Evalue les distances rotule-trochlée, mais coûteux.

 

3.4. Contexte ou le syndrôme fémoropatellaire comme syndrôme psychosomatique

Pour nos intervenants la part psychique de ce syndrôme est très importante (8 fois sur 10 pour Thierry Boyer)

Il s'agit souvent de jeunes filles, accompagnées de leur mère (la présence de la mère est-elle effectivement un élément du diagnostic?...), qui montrent par leurs douleurs leurs difficultés et leurs problèmes.

les hommes et les femmes adultes ont aussi la possibilité de somatiser ainsi.

 

Des hypothèses peuvent être émises quant à la localisation de ce syndrôme:

 

 

D'abord le signifiant "genou": le "je" et le "nous"

Peut-être s'agit-il de personnes aynat du mal à vivre leur individualité, en dehors du lien avec l'autre.

Que ce soit une fille qui ne peut prendre son autonomie vis-à-vis de sa mère sans avoir peur d'être rejetée, que ce soient des adultes ayant du mal à vivre leurs histoires d'amour sans osciller entre la fusion et l'abandon.

Y a-t-il autant de problèmes rotuliens en pays de langue anglaise ou le genou s'appelle "knee"? Voilà un sujet de recherche épidémiologique tout à fait intéressant... Mais il y a d'autres raisons pour somatiser autour du genou que le je et le nous, c'est la forme elle-même de la rotule. Cela serait à prendre en compte dans la méthodologie de travail.

 

Ensuite, l'analogie morphologique entre la rotule et un ventre de femme enceinte. Cela est universel, et peut renvoyer aux questions des uns et des autres face à la maternité, celle de leur mère quand ils étaient petits, celle de leur compagne pour les hommes, la leur pour les femmes, et aussi la question de la paternité pour les hommes.

Pour ce qui est des jeunes filles (qui sont le plus fréquemment touchées par ce syndrôme) qui souffrent dans la rotule, peut-être disent-elles ainsi leurs désirs et leurs craintes devant la maternité, au delà devant la sexualité.

Un peu comme autrefois les jeunes filles séduites et abandonnées cachaient leur grossesse sous un corset...

Quelque temps après cette réunion, j'ai appris que la symbolique du genou et de la couvade des pères avait été étudiée par le psychanalyste Bernard This. Dans certaines tribus des îles lointaines, des hommes ont pour totem le genou, élaborent toute une série de rites autour du genou pour dire leur sentiment autour de la paternité et exprimer des rites de couvade.

 

3.5. le syndrôme fémoropatellaire: Traitement

Patience, prudence

Surtout ne pas se précipiter sur la chirurgie. Ces syndrômes guérissent spontanément en général, en deux ou trois ans. Le tout c'est de faire patienter les malades sans mépriser leurs douleurs, et en les dorlotant.

 

On peut proposer

• .de la rééducation, à titre plus psychologique, car la rééducation du vaste interne est aléatoire
• des conseils pour le sport+++: supprimer les sports qui comportent: des descentes (randonnée...), des sauts, des accroupissements, et la natation avec palmes.
• une genouillère

 

 

 

4.TENDINITES DU GENOU

4.1. Tendinite rotulienne

Signes fonctionnels: douleur à la pointe de la rotule, en appel ou en réception de saut

Signes physiques: tendon douloureux à la palpation, recherche de nodule, mouvements contrariés (flexion extension): douloureux

Diagnostic différentiel