- A consulter également
sur le sujet
Avec nos remerciements
au Dr Ghada Hatem, chef de service de la maternité
des Bluets, au Dr Evelyne Petrov, obstétricien à
la maternité des Bluets , à André Ciccollela,
responsable de l’Unité " évaluation
des risques sanitaires " à l’Institut National
de l’Environnement Industriel et des Risques, et au Dr Catherine
Jung ,médecin généraliste, présidente
de Migrations-Alsace.
SOMMAIRE
Examens
biologiques de la grossesse
- Commentaire du tableau proposé par
les bluets (sera
prochainement mis en ligne par le maître-toile épuisé)
- Les examens biologiques à effectuer
pendant la grossesse sont résumés dans le tableau
ci-joint. Il a été élaboré par le
réseau Bluets
Ville constitué de gynécologues
de la clinique des Bluets et de MG de la SFTG Paris Est.
- Ces examens sont connus, mais nous allons
relever quelques points
nouveaux :
1ère visite
- Recherche de CMV à faire chez toutes les femmes. Le CMV peut
se transmettre par les urines et la salive et être responsable,
si une infection primaire survient lors de la grossesse, des
troubles suivent chez 10 % des nouveaux-nés :
microcéphalie, retards psycho-moteurs, surdité.
Les femmes travaillant au contact des jeunes enfants (institutrices,
puéricultrices…) sont les plus exposées, mais
toutes les femmes sont concernées. Si la femme enceinte
n’est pas immunisée contre le CMV, des conseils lui
seront donnés : se laver les mains après avoir
changé les couches d’un enfant, ne pas lécher
la cuiller qui a servi pour un enfant.
- TP TCK : à faire dans l’éventualité
d’une péridurale.
- Le groupe SFTG Paris-Nord propose en plus
un dosage de l’uricémie
de référence lors de
la première visite ,à contrôler à
6 mois en cas d’ HTA.
3ème mois
6ème mois
- Dépistage de l’hépatite B et l’hépatite
C (en fonction des facteurs de risque).
9ème mois
- Un prélèvement
vaginal à la recherche de strepto
B (qui peut être responsable chez l’enfant de septicémies
néonatales) est à faire systématiquement.
- La glycémie à
jeun et post prandiale
- Elle doit être réalisée
dès le 1er trimestre en cas d’antécédent
de diabète gestationnel ou de facteurs de risque :
- - âge > 35 ans
- - obésité
- - antécédent familial de diabète
- - antécédent de prééclampsie,
macrosomie, mort fœtale in utero.
- Le résultat doit être glycémie<
0,80 g/l à jeun et à 1,20gr/l en post prandial.
- Certaines maternités pratiquent ce
dosage à 6 mois chez toutes les femmes, d’autres
non.
- La prescription systématique d’une ampoule d’UVEDOSE en fin de grossesse
a pour but de prévenir les convulsions hypocalcémiques
du nourrisson.
- Une consultation anesthésique est prévue au 8ème mois de façon
systématique, que la femme souhaite ou non une péridurale.
Protection
contre le risque infectieux
Rappeler que la grossesse implique une diminution
des défenses immunitaires pour accueillir l’enfant,
mais augmente les risques d’infection.
Toxoplasmose voir le document
patients
- En cas d’absence d’immunité,
se méfier des légumes et fruits mal lavés,
crus, des repas pris en dehors de chez soi, sandwichs, crudités…,
de la viande mal cuite ou pas surgelée, des chats (litière…).
- Si souci, joindre l’Institut de Puériculture
de Paris : 01 40 44 39 41 (2 boulevard Brune, 75014 Paris)
Contrôle tous les mois.
Listériose voir le document
patients
- Se méfier des charcuteries, des fromages
crus, des produits à la coupe, saumon, tarama, préférer
les pâtes cuites, bien cuire les aliments.
- Penser aux vieux principes d’hygiène :
lavage des mains, lavage du frigo.
- Si syndrome grippal, à 38° de
fièvre faire hémoculture et donner 8 jours d’amoxicilline.
Métrorragie de début
de grossesse
- Les saignements de début
de grossesse par décollement
trophoblastique peuvent être un milieu de culture pour
des bactéries qui risquent de donner ensuite une chorioamniotite,
infection des membranes -> donner 8 jours d’amoxicilline ou d’erythromycine.
Infection urinaire
- Avoir des bandelettes urinaires avec
recherche de leucocytes et nitrites facile.
- Avoir l’ECBU facile.
- Si antécédent de cystite :
boire beaucoup.
CMV
- Dépister une éventuelle absence d’immunité au
Cyto Mégalo Virus dès
le début de la grossesse
- D’autant plus que la femme enceinte
est souvent en contact
avec de jeunes enfants (enfants plus
grands, institutrices, puéricultrices, enfants d’amis…)
- Conseil de lavage des
mains après changement des couches, ne pas finir petits
pots…
Herpès
- Si la femme fait plus de trois poussées
par an, donner systématiquement du zovirax* le dernier mois de grossesse.
- Faire une recherche de virus herpétique en fin de grossesse.
- si le prélèvement vaginal est
négatif -> déclencher plus collyre dans yeux
du bébé
- si le prélèvement est positif
-> césarienne
- si le prélèvement est positif
et qu’il y a rupture de la poche des eaux récente
-> césarienne
- si le prélèvement est positif
et qu’il y a rupture de la poche des eaux de plus de quelques
heures -> accouchement par voie basse car le virus aura eu
le temps de diffuser.
- Si
herpès labial -> juste crème
en fin de grossesse.
Streptocoque B
- Prélèvement
systématique en fin de grossesse
le dernier mois PV.
- Si positif
- ovule pour la femme
- dépistage et recherche strepto chez
le nouveau né.
Si antécédent
de FCS, si cerclage
- Erythromycine une fois par mois.
Protection
contre le risque de prématurité
MAP (Menace
d’Accouchement Prématuré): état clinique
risquant d’aboutir à un accouchement avant 37 SA révolues.
- MAP touche 15 % des grossesses, mais
l’accouchement prématuré ne concerne que 5 %
des grossesses.
- Intrication des éléments médicaux,
sociaux et psychiques.
- Y penser dès le début.
Tableau de Papiernik
Chiffre certains éléments patents.
La prématurité est à
la fois imprévisible et prévisible.
- CRAP (Coefficient
de Risque d’Accouchement Prématuré) :
tableau élaboré en 1969 par le Pr Papiernik.
- Il est fondé sur l’étude
de différents facteurs
- socio-économiques
- ATCD
- mode de vie
- données de l’examen clinique
- Si < 5 : pas de risque de prématurité.
Si > 10 : risque certain.
- Il met en évidence la multiplicité
des facteurs en cause dans les MAP. On peut utiliser ce tableau
dès la 1ère consultation pour s’attacher à
rechercher les facteurs sur lesquels on peut agir (car certains
sont incontournables). La dénomination de certains facteurs
a peut-être vieilli, comme grossesse illégitime
non hospitalisée en maison maternelle (à remplacer
par : situation de détresse et d’isolement)
et certains manquent, comme la toxicomanie.
- Ces facteurs sont importants à connaître,
mais il faut savoir qu’un certain nombre d’accouchements
prématurés surviennent pour lesquels il n’y
avait pas de facteurs de risque particulier.
Coefficient du risque d’accouchement
prématuré (d’après Papiernik)
|
1 |
- Deux enfants ou plusieurs sans aide familiale.
- Conditions socio-économiques médiocres.
|
- Un curetage.
- Court intervalle après grossesse précédente
(un an entre accouchement et fécondation).
|
|
- Fatigue inhabituelle.
- Prise de poids excessive.
|
|
2 |
- Grossesse illégitime non-hospitalisée
en maison maternelle.
- Moins de 20 ans.
- Plus de 40 ans.
|
|
- Plus de trois étages sans ascenseur.
- Plus de 10 cigarettes par jour.
|
- Moins de 5 kg de prise de poids.
- Albuminurie.
- Tension artérielle :
- Maxima supérieure à 13
- Minima supérieure à 8.
|
|
3 |
- Mauvaises conditions socio-économiques.
- Moins de 1,50 m.
- Moins de 45 kg.
|
- Trois curetages ou plus.
- Utérus cylindrique.
|
- Long trajet quotidien.
- Efforts inhabituels.
- Travail fatigant.
- Grand voyage.
|
- Chute de poids le mois précédent.
- Tête trop bas située pour un
fœtus loin du terme.
- Segment inférieur déjà
formé à une date éloignée du terme.
- Siège à plus de sept mois.
|
|
4 |
|
|
|
- Pyélonéphrite.
- Métrorragies du deuxième trimestre.
- Col court.
- Col perméable.
- Utérus contractible.
|
|
5 |
|
- Malformation utérine.
- Un avortement tardif.
- Un accouchement prématuré.
|
|
- Grossesse gémellaire.
- Placenta praevia.
- Hydramnios.
|
· Les facteurs médicaux
qui sont accessibles en médecine générale
- risques infectieux (cf.
pages ci-jointes)
- bandelette urinaire pour l’infection
urinaire.
- CMV :ne pas finir les petits pots.
- toxo, listeriose ;
- problème de perfusion
placentaire
- surveillance de la TA
- intérêt de l’échodoppler
dès la première écho de 12 SA, à
répéter si besoin à 18 SA.
- intérêt de l’aspirine à
100 mg/jour jusqu’à la 28 SA, voire à la 34
SA (études en cours contradictoires).
- intérêt de la position en décubitus
latéral gauche qui évite que le bébé
n’appuie sur la veine cave qui irrigue le placenta.
- Intérêt de l’écho
endovaginale en fin de grossesse et en cas de contractions nombreuses :si
col court < à 22 mm et si l’orifice interne est
supérieur à 8 mm :l’hospitalisation est
nécessaire.
- diabète…
· Les facteurs sociaux
Fatigue, stress, situation économique
- place de l’arrêt
de travail
- déculpabiliser la mère de s’arrêter
précocement
- mais respecter aussi le besoin de voir du
monde des femmes isolées
- problème de la baisse de salaire,
du risque de placardisation ou de licenciement…
- évaluer la possibilité
d’aide de l’entourage et professionnel
- le père, la famille, les amis
- la CAF…
- le cas des femmes migrantes
isolées sans autre interlocuteur que les soignants
- prendre en compte les plaintes (vomissement
à traiter efficacement cf. + loin)
· Les facteurs psychiques
- importance du support (étude la MIRE).
Les femmes migrantes entourées ont moins de risque de
prématurité que les femmes d’origine française.
- période de remaniement psychique fertile.
Protection
contre le risque de babyblues prolongé,
psychose puerpuérale, prématurité; maltraitance
ultérieure
Des remaniements psychiques sur lesquels prendre appui
Les 9 mois de grossesse et accouchement =
période d’intenses remaniements psychiques pour la
mère et le père.
- période de régression,
d’ " effet-souvenir ", + ou –
inconscients de bonheur ou de détresse
- occasion de réparation si accompagnement
- la future mère = à la fois
la femme adulte et la petite fille qu’elle a été.
L’accompagnement , une histoire en poupée russe :
- C’est plus facile d’accompagner
son enfant quand on a été soi-même accompagné,
- En cas de carence d’accompagnement,
c’est aux soignants d’assurer cet accompagnement, cette
enveloppe protectrice qui va aider au portage de la grossesse
(cf. Winnicot).
- En répondant à une femme en
détresse ,la médecine atteste à la femme
qu’elle est précieuse, que son enfant l’est
aussi et cela va l’aider à relancer la rêverie
maternelle (cf. études en foyer maternel).
Les " crises de parentalité " peuvent entraîner chez la mère
- une décompensation
psychique (état dépressif, psychose puerpuérale)
- une décompensation
somatique ( MAP, accouchement prématuré)
- Différencier le babyblues transitoire des états dépressifs
graves :
- baby-blues
- provoqué par la demande du bébé
- peur de ne pas y arriver
- prise de conscience de sa responsabilité
de mère face aux dangers de la vie, face à la mort
- prise de conscience de l’altérité,
le bébé est différent de sa mère
qui doit " l’adopter " comme " sien "
- période fertile et utile si accompagnée
Signes de vigilance à entendre ,à écouter :
- deuils antérieurs, parent en danger
de mort, atcdts d’IVG mal vécue, de mort subite,
de prématurité,
- " les secrets de famille ",
les " fantômes " dans les placards
- les plaintes de difficultés de couple,
de mari " immature "
- fatigue +++ (signe de dépression ,
ou facteur de dépression réactionnelle)
- quand la grossesse semble particulièrement
peu investie (non perception des mouvements de l’enfant,
faible anticipation du bébé)
Implications pratiques
- meilleure écoute des plaintes (même apparemment
modestes ) (nausées mal au dos, etc. à traiter,
kiné…)
- mise en place de groupes de femmes enceintes
(désaffectés depuis la péridurale)
- sollicitude qui va permettre à la
future mère de verbaliser
- ne pas hésiter à proposer une
hospitalisation en
maternité (où équipe
soignante et future mère vont pouvoir porter ensemble
le bébé)
- oser entendre la gravité des drames
actuels et passés, des dangers de mort ,et en même
temps faire confiance aux ressources de la future mère,
du futur père et de l’enfant
- occasion de penser à une démarche psychothérapeutique si nécessaire.
Protection
contre les risque chimiques
- Certains ne concernent que des situations
professionnelles.
- Ne pas oublier de vérifier si la femme
enceinte travaille ou non au contact de produits chimiques, et
voir avec le médecin du travail (usine, hôpital…).
- Certains produits comme
les éthers glycol dramatiquement méconnus : solvant de très large emploi industriel
et domestique dont la toxicité commence à être
bien cernée
- regroupés en trois groupes de toxicité
différents I et II, qui devraient être interdits
et III
- concerne la vie professionnelle comme la
vie quotidienne et les loisirs.
- VOIR A CE SUJET SUR SFTG PARIS NORD: ETHERS DE GLYCOL
· Toxicité
- sur l’embryogénèse
- risque de malformation
- risque de FCS
- rôle cancérigène pour
le fœtus et l’enfant
- retentissement sur la spermatogénèse,
hypofertilité, exposition paternelle
· Produits et secteurs concernés
- La sérigraphie
+++++. Massif (problème de
petites entreprises artisanales avec jeunes)
- Professionnelle : impression sur papier,
textile, papier
- De loisir, beaux arts
- arrêt de travail
- arrêt d’atelier
de loisir
- La peinture à l’eau, les vernis :pas de bricolage pendant la grossesse
- Produits de ménage : problème pour les femmes de ménage
· Prévention
- En attendant que les produits soient interdits,
s’appuyer sur le décret
CMR du 1 février 2001 qui préconise la substitution
et le retrait de la femme enceinte de son poste de travail quand
il y a risque d’exposition à des produits toxiques
pour la reproduction.
- Penser à faire déclaration
si problème pour aider ceux qui œuvre pour interdiction.
- Si doute, appeler INERIS (Institut National
de l’Environnement et des Risques Industriels) 03 44 55 66 77
André Cicocella.
- ou/et les consultations hospitalières de maladies professionnelles
- Hôtel Dieu : 01 42 34 82 83
- Cochin : 01 42 34 14 32
- Fernand Widal : 01 42 34 14 32
- arrêt de travail
Médicaments
et grossesse Voir
le CR de 97 de SFTG Paris Nord
- Médicaments autorisés :
paracétamol (pour le reste,
appeler son médecin qui appellera dans le doute la pharmacovigilance.)
- Médicaments interdits :
- AINS
- dont ibuprofène qui sont souvent dans
la pharmacie familiale
- en rhumatologie, choisir corticoïdes
- ( Les AINS peuvent provoquer la fermeture
du canal artériel).
· Les problèmes cliniques
fréquents
- vomissements
- à traiter et cela de façon efficace
(signe d’appel possible d’une détresse psychique)
- primpéran, vogalène, voire
largactil (Largactil a l’AMM pour la grossesse en psychiatrie
et donc peut être utilisé dans ce cas là.
Cf. VIDAL et article de E . Elefant dans la bibliographie).
- lysanxia
- ranitidine à doses habituelles pour
l’indication de l’oesophagite et reflux.
- coups de froid, toux…
- au 1er trimestre -> antitussif :
Dextromethorphane
- Codotussyl capsules
- Solupred
- lombalgie
- Repos, Doliprane
- Kiné, acupuncture
- (corticoïdes si intense)
- dépression
- Antidépresseurs tricycliques, anafranil
- Voire largactil
- (en plus de l’accompagnement médico-socio-psychologique)
· Pharmacovigilance
- Ne pas hésiter à demander,
à avoir le téléphone facile.
- Centre de renseignements sur les agents tératogènes:
- Dr Elisabeth Elefant 01 43 41 26 22
- CHU Saint Antoine, 27 rue de Chatigny, 75012
Paris
- Centre de pharmacovigilance de Saint Vincent
de Paul
- Dr Françoise Bavoux 01 40 48 82 13
- Cf. compte-rendu
réunion SFTG Paris Nord, novembre 1997
Tableau
des antécédents pathologiques
à chercher pour
le suivi de la grossesse
- élaboré par la maternité
des Bleuets, dans le cadre du Réseau Bleuet-Ville
pour un article à paraître dans
le Concours Médical, 2001 " suivi
de grossesse par le généraliste "
- Dr Ghada Hatem, gynécologue-obstétricienne,
médecin-chef de la maternité des Bleuets,
Dr Eugénie Adorian, médecin généraliste,
responsable du " RBV "
|
TABLEAU 1 : Antécédents pathologiques |
|
ATCD médicaux |
ATCD chirurgicaux |
ATCD obstétricaux |
- âge supérieur à 38 ans
- pathologie endocrinienne connue, le plus
souvent thyroïdienne ou diabétique
- hépatopathies dues à la contraception
orale
- hypertension
- cardiopathie
- néphropathie
- pathologie de la coagulation, phlébites…
- hépatite C, SIDA…
- exposition au Distilbène® in utero
- herpès génital
|
- utérus cicatriciel (fibromes, césariennes)
- chirurgie urologique, néphrectomie
- chirurgie vasculaire, anévrismes…
- fractures du bassin pathologie vertébrale,
scoliose,
- séquelles de poliomyélite
|
- fausses couches spontanées à
répétition
- accouchement prématurissime
- césarienne
- enfant atteint d’une maladie génétique
- antécédent de non fermeture
du tube neural
- hypotrophie
- hypertension gravidique
- diabète gestationnel
- Mort In Utero (MIU)
- Hématome Rétro Placentaire
(HRP)
- Hellp syndrome
- Psychose puerpérale
|
Agenda médical de
la femme enceinte: voir
document patient
Bibliographie –
Sources
- Travail de la maternité des Bluets
et du réseau Bluets Ville en lien avec la SFTG Est, 9
rue des Bluets, 75011 Paris.
- Lise Bartoli " Où naître
à Paris ", éditions Parigramme, 1999
– 35 F
- Etude la MIRE. Rapport final " Prévention
de la prématurité et détresse maternelle :
tombé du nid trop tôt – Un autre regard sur
l’accouchement prématuré " présenté
par Béatrice Alexandre et Natacha Bezos-Kukucha, avril
93 – Etude dans le service de la maternité de la
Pitie Salpétrière à Paris.
- MIRE : mission interministérielle
de recherche et expérimentation, lycée Buffon,
7 place des Cinq Martyrs, 75015 Paris.
- BEH Bulletin épidémiologique
hebdomadaire n° 4, janvier 2000
- " Bouffée épidémique
de listériose liée à la consommation de
rillettes ".
- André Cicocella " Ethers
de glycol " - Encyclopédie Médico-chirurgicale
2000 et INERIS Institut national de l’environnement industriel
et des risques, Parc technologique ALATA, BP 02, 60550 Verneuil-en-Halatte
- 03 44 55 66 77
- Etienne Herbinet et Marie-Claire Busnel " L’aube
des sens ", Les cahiers du nouveau-né, Stock,
mai 2000 – 120 F
- Myriam Szeger " Des mots pour naître ",
Gallimard 2000 – 140 F
- E.Elefant, F Bavoux " Psychotropes
et grossesse ", J Gynécol Obstét Biol
Reprod /Volume 29 supplément n° 1 MASSON 2000.
- Compte-rendu réunion
sftg paris-nord :médicaments et grossesse novembre
97 http://perso.wanadoo.fr/sftg.pn/cr.medic.gro.htm
-
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