à consulter également
sur le sujet: le corpus médical de l'université
de Grenoble
2-1 Anémie isolée :
a)- VGM : si < 82 anémie
microcytaire, doser la ferritine ;
- carence en fer
- inflammation
- thalassémie mineure
- autres causes
b)- VGM : si anémie normocytaire (82-98)
ou macrocytaire (>98) en fonction des réticulocytes
- si réticulocytes < 120 000 anémie
non régénérative ( centrale)
- anémies normocytaires non régénératives
isolées
- insuffisance rénale
- hypothyroidie
- inflammation
- hémodilution
- anémies normocytaires non régénératives
non isolées ( anomalie des GB et/ ou des plaquettes) :
faire un myélogramme
- anémie macrocytaire non régénérative
- alcoolisme
- dosage des folates-vit B12
- faire un myélogramme à la recherche
d'une myelodysplasie
- si réticulocytes > 150 000 anémie
régénérative (périphérique)
2-2 Anémie microcytaire
2-2-1- Ferritine
< 20 µg/ml femme ou < 30 µg/ml homme = carence
martiale certaine
- Traitement martial ( durée 4 à
6 mois++) et recherche de cause ++
- 95% : saignement digestif, gynéco
(règles abondantes), multiparité
- carence d'apport : nourrison, femmes enceinte
- syndrome de malabsorption : rare
2-2-2- Ferritine normale ou augmentée
- Anémie inflammatoire (VS , CRP ) :
recherche de cause :
- Rhumatisme inflammatoire
- Cancers (rein..) et lymphomes (Hodgkin..)
- Infections chroniques
- Une carence martiale n'est pas exclue : dosage
du fer sérique et de la capacité totale de saturation
de la Transferrine (CTS );
- fer bas et CTS abaissée : inflammation
- fer bas et CTS augmentée : carence
martial
- En dehors de ces cas on peut proposer une
électrophorèse de l'Hb à la recherche d'une
thalassémie mineure.
- En pratique il n'y a (pratiquement) pas d'urgence
ni de risque de maladie hématologique maligne
2-3 Anémie normocytaire non
régénérative
- Eliminer :
- Une hémodilution; grossesse++, splénomégalie,
rétention hydrique...
- Une insuffisance médullaire globale
: myélogramme
- Rechercher une cause extramédullaire
- Anémie inflammatoire au début
- Insuffisance rénale (créatinine
> 200 µmoles/l)
- hypothyroïdie
- En pratique en l'absence de grossesse et
de cause extramédullaire confier au spécialiste
pour un myélogramme ; hémopathie ?
2-4 Anémie macrocytaire non
régénérative
2-5 Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
2-6 Anémie et grossesse
- Physiologique dès le 4° mois (hémodilution)
> 10,5 g/dL : elle est normocytaire non régénérative,
mais si
- VGM < 82 carence martiale?
- VGM > 98 carence en Folates?
- En dehors de ces situations : avis spécialisé
2-7 Les causes de macrocytose isolée
(en l'absence d'anémie)
- alcoolisme
- hyper réticulocytose --> anémie
hémolytique compensée possible
- médicaments : anticancéreux,
rétrovir etc...
- pas de cause évidente :
- rechercher une carence vitaminique
- rechercher une dysérythropoïèse
2-8 Polyglobulies
- Ne considerer que les anomalies franches
:
|
hommes |
femmes |
- Hte > 54%
- ( Hb > 18 g/dl)
|
- Hte > 47 %
- ( Hb > 17 g/dl)
|
- Éliminer une hémoconcentration
( signes de deshydratation)
- Si Hte > 58% = urgence, rechercher des
signes de thrombose
- La mesure de la masse globulaire (CS
spécialisée) permet de distinguer :
- La maladie de Vaquez avec ;
- polynucléose
- Throbocytose
- splénomégalie
- prurit à l'eau
- les polyglobulies secondaires
- polyglobulie familiale
- cancer du rein
- polykystose rénale
- cardiopathie avec shunt D-G
- fibrome utérin
- hémangioblastome su cervelet
- hépatome
2-9 Thrombopénie :
plaquettes < 150 000 / mm3
- Verifier l'absence d'agglutinats ( lames,
tubes citratés)
- autres lignées atteintes ? Oui->
CS spécialisée
- alcoolisme avec HTP et hypersplénisme
: macrocytose, leucopénie
- Infection aiguë ? oui-> Hospitalisation
en urgenve (CIVD?)
- Autres causes ( centres ou périphérique)
- allergique
- virale (HIV)
- thrombopénie centrale
- thrombopénie constitutionnelle
|
hospitalisation en
urgence si plaquettes < 20-30 000 /mm3, signes hémorragiques,
céphalées , fièvre |
2-10 Thrombocytose :
plaquettes > 500 000 / mm3
- Associée à une polynucléose,
polyglobulie, splénomégalie : évoquer un
syndrome myloprolifératif ( Vaquez, LMC?)--> avis spécialisé
- Cause secondaire ?
- syndrome inflammatoire++ ( rarement >
1 000 000 /mm3)
- splénectomie
- carence martiale
- hémolyse chronique
- thrombocytose isolée --> Thrombocytémie
essentielle ? --> avis SP
|
urgence : si plaquettes
> 1 million / mm3 risque de thrombose |
2-11 Neutropénie :
PPN < 1700 / mm3: le risque septique est
lié à la profondeur de la neutropénie
2-12 Polynucléose:
PPN > 7000 / mm3:
- polynucléose liée au contexte
:
- grossesse (polynucléose
modérée)
- maladie bactérienne ou maladie
inflammatoire connue
- nécrose tissulaire récente
- corticoïdes
- Tabagisme >
12-15 cg /j (demargination nicotinique) : test d'arrêt
du tabac et NFS au 3° jour
- polynucléose infectieuse : rechercher le foyer latent ( sinus, dents, peau, appareil
génital etc..)
- polynucléose associée :
myélémie franche >
5% ou splénomégalie ou thrombocytose--> syndrome
myéloprolifératif ; Vaquez, LMC ( surtout si
PNBaso> 200)..
- polynucléose inexpliquée
;
- rechercher une néoplasie profonde
( surtout si syndrome inflammatoire biologique)
- la polynucléose peut précéder
de plusieurs années un syndrome myéloprolifératif
2-13 Hyperéosinophilie :
PNE > 500 / mm3
Pratiquement jamais une urgence, correspond
souvent à une maladie bénigne , l'orientation se
fait suivant le contexte, la clinique, la VS (CRP)
- Contexte de dermatose évolutive ou
de maladie allergique, penser aussi à certains traitements
(peni..)--> éosinophilie allergique et éosinophilie
réactionnelle
- contexte de séjour connu en zône
d'endémie parasitaire : parasitoses tropicales ou autres
;
- filaires
- ankylostomes
- trichine
- Anguillules
- distomatoses
- kyste hydatique
- AEG, fièvre, syndrome inflammatoire
: rechercher
- une parasitose grave
- une collagénose (PAN, ..)
- un cancer (poumon, foie, pancréas)
- un syndrome hyperéosinophilique
( PN > 2000 )
- exeptionnellement une hémopathie
maligne (LMC)
- Pas de point d'appel ni de syndrome inflammatoire
: recontrôler NFS+ EPS+ Scotch test+ sérologies
:
- --> éosinophile parasitaire
cosmopolite ; taenia, oxyures, ascaris, tricocéphale,hydatidose,
distomatose..
- -->contrôle négatif éosinophilie
persistante : traitement d'épreuve antihelmintique et
contrôle
- gueri: parasitose
- non gueri : hyperéosinophilie persistante
: rassurer et contrôle annuel
2-14 Lymphopénie
lymphocytes < 1000 /mm3 de façon
constante
- corticothérapie prolongée ?
- Sinon doser les L ymphocytes CD4 et faire
une sérologie VIH
- Si VIH négatif rechercher un syndrome
voisin ( CS spécialisée)
2-15 Monocytose
monocytes> 1000 /mm3
( en l'absence de confusion avec des blastes
monocytoïdes (LA) et en l'absence de confusion entre métamyélocytes
et myélocytes), suivant le contexte :
- Pathologie virale, bactérienne, parasitaire,
inflammatoire : monocytose modérée
- sortie d'agranulocytose : la monocytose annonce
la guérison
- Suivi de Leucémie (Aiguë ou chronique)
: risque d'augmentation rapide , au delà de 40 000 / mm3
risque de thrombose = urgence
- Monocytose chronique non expliquée
: CS spécialisée à la recherche d'une hémopathie
- syndrome myéloprolifératif
- anémie réfractaire ( leucémie
myélomonocytaire)
3 - Les orientations diagnostiques
devant des anomalies multiples ou qualitatives
3-1 Myélémie ou cellules
anormale dans le sang
- cellules lymphoïdes
- si< 5% au compteur mécanique pas
de signification
- si "lymphocytes atypiques" plasmocytes"
gd mononucléaires basophiles" = syndrome mononucléosique
- eryrhroblastes seuls (hématies
nuclées)
- régénération après
hémolyse aiguë
- hémopathie maligne
- blastes ou cellules indifférentiées
- si < 2% sans autre anomalie recontrôler
la NFS
- Sinon suspicion de LA --> avis spécialisé
- tricoleucocytes, mastocytes, cellules
non identifiées:
- attention aux erreurs de labo++( anomalies
en petit nb et isolée)
- consultation spécialisée
- myélémie:
- > 10%des GB et hyperleucocytose : syndrome
myéloprolifératif
- > 10%des GB erythroblastose et leucopénie
ou thrombopénie : envahissement médullaire
- transitoire : guerrison en cours d'une insuffisance
médullaire
- 1 à 2% de myélocytes et métamyélocytes
: pas de signification pathologique
- myélémie liée au une
polynucléose neutrophile : 5 à 10%
3-2 Pancytopénie
- Hb < 12 ou 13 g / dl
- Plaquettes < 150 000 / mm3
- PPN < 1700 / mm3
|
---> Insuffisance médullaire
( aplasie, fibrose, LA, envahissement medullaire ..)--> CS
3-3 Bicytopénies
- anémie + autre lignée ->
myélogramme
- lymphopénie + thrombopénie
--> sérologie HIV?
- neutropénie + thrombopénie
--> hypersplénisme ?
3-4 Elévation simultanée
de plusieurs lignées :
- rechercher un syndrome myéloprolifératif
- polynucléose et thrombocytose dans
le cadre d'un syndrome inflammatoire: vérifier l'absence
de myélémie
Les Urgences immédiates
|
anomalies |
risques |
|
blastes > 50 000 / mm3 |
thrombose |
|
Hte > 47 % (f) ou 54% ( h) |
thrombose |
|
plaquettes > 1 000 000 /mm3 |
thrombose |
|
PNN < 500 /mm3 |
choc septique |
|
Hb < seuil de tolérance |
hypoxie (territoire coronarien, cerébral..) |
|
plaquettes < 20 000 / mm3 |
hémorragie |
Les anomalies orientant vers une hémopathie maligne
|
anomalies |
hémopathies suspectées |
|
myélémie > 10% des GB avec erythroblastes
circulants |
LMC et autres syndrome myéloprolifératifs |
|
blastes |
Leucémies Aiguë |
|
lymphocytose chronique chez l'adulte |
LLC, Waldenström |
|
pancytopénie |
aplasie médullaire, anémie réfractaire,
LA, envahissement médullaire |
|
monocytose chronique |
syndrome myéloprolifératif, anémie réfractaire |
Les anomalies orientant vers une hémopathie maligne
ou une cause bénigne
- bicytopénie
- thrombopénie
- thrombocytose
- anémie non régénérative
normo ou macrocytaire
Les anomalies n'orientant pas vers une hémopathie
maligne :
- polynucléose neutrophile
- anémie microcytaire
- anémie régénérative
- neutropénie modérée
isolée
- syndrome mononucléosique
-
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