à consulter également
sur le sujet:
- Plan
- 1. Eléments physiopathologiques
- 2. Interrogatoire
- 3. Examen clinique
- 4. Traitements non
chirurgicaux
- 4.1. Kinésithérapie
- 4.2. Médicaments
et oestrogénothérapie
- 5. Examens complémentaires
- 6. Chirurgie
- 7. Prévention
-
- 1.
Eléments physiopathologiques
-
- L'incontinence urinaire survient
lorsque les forces d'explusion (poussée abdominale, contraction
vésicale) dépassent les forces de retenue exercées
par l'urèthre (pression uréthrale, résistance
uréthrale).
-
- Quatre mécanismes
peuvent être en cause dans l'incontinence urinaire :
A l'origine d'une instabilité
vésico-uréthrale (impériosité):
- instabilité vésicale: définie par l'existence de contractions vésicales
déshinibées pendant la phase de remplissage:
- affection locale irritant la muqueuse: infection,
lithiase, tumeur
- lésion neurologique centrale
- altération de l'arc réflexe
- cause psychogène: pollakiurie au froid,
à l'émotion
- instabilité uréthrale: par ouverture inopinée du col vésical
et de l'urèthre:
- uréthrites chroniques
- causes psychogènes
A l'origine d'une incontinence
urinaire d'effort
- Hypermobilité du
col vésical par rupture du hamac sous-cervical:
- traumatisme obstétrical surtout
- efforts chroniques de poussée (lever
de poids, constipation)
- Insuffisance sphinctérienne
- traumatisme obstétrical (écrasement
sphinctérien, traumatisme neurologique)
- séquelles de chirurgie ou de radioghérapie
- maladies neurologiques (paraplégies
flasques, polynévrites, syndrômes de la queue de
cheval
-
- Par ailleurs la carence oestrogénique
intervient, puisque les différents
tissus de la sphère urogénitale contiennent des
récepteurs aux oestrogènes (urèthre, col
vésical, trigone)
- 2.
Interrogatoire
-
- L'interrogatoire a deux buts:
- 1- Diagnostic
- 2- Evaluation de la gêne fonctionnelle
- L'interrogatoire permet d'évaluer
la gêne, la demande et ce que la patiente est prête
a faire (kinési, chirurgie,...)
-
- Antécédents
- Age de la ménopause, THS ou local
- Obstétricaux: Nombre d'accouchements,
poids de naissance des enfants (gros PN, grandPC, siège,
forceps,...) épisiotomies, déchirures,rééducation
pelvienne.
- Chirurgie pelvienne (hystérectomie,
cure de prolapsus, etc...)
- Medicaux: traitement éventuel(anticholinergiques,
sympatholytiques), constipation, toux chronique, infection urinaires,
diabète, passé
énurétique, obésité, maladies neurologiques,
troubles cognitifs, dépression
- Questionnaire urologique:
- Ancienneté des fuites,
- fréquence et horaire de la fuite (repos/
effort; diurne/nocturne)
- perception de la fuite ou d'un besoin, qualité
du jet,
- capacité à interrompre la miction,
- type d'effort déclenchant (intensite,
brutalité),
- existe-t-il une pollakiurie, une dysurie,
voire une hématurie
- des signes évocateurs d'une infection
urinaire, une
dyspareunie.
-
- Quelques types d'incontinence
peuvent se dessiner à l'interrogatoire:
Incontinence urinaire d'effort: fuite en jet,
sans besoin préalable, au cours d'effort brefs et intense
(toux, éternuments, course) en général en
position debout.
Impériosité, instabilité
vésicale: fuite précédé d'un besoin
urgent (signe de la clef) amélioré par la restriction
hydrique jet de bonne qualité voire explosif Formes mixtes Autres tableaux justifiant d'une
prise en charge plus approfondie dont:
- Insuffisance sphinctérienne: pas de
perception du besoin, écoulement aux changements de position,
a la marche. Incapacité a interrompre le jet d'urine.
(=fistule uro-génitale)
- Incontinence par regorgement: débordement
d'une vessie distendue souvent en fin de nuit, obstacle (fæcalomes,
dysurie iatrogène, pathologie neurologique)
-
- Evaluation de la gêne
quotidienne:
- recherche d'une modification du comportement
: fausses pollakiuries de précaution, limitation des sorties,
utilisation de changes, quantification de la fuite (nombre et
type de change /jour)
- Il existe des questionnaires standardisé
dont le MHU: "Mesure du handicap urinaire" .
3.
Examen clinique
- L'examen est un temps essentiel
: c'est principalement sur des données cliniques que va
être posée l'indication chirurgicale éventuelle.
- L'examen sera réalisée
idéalement en deux temps: d'abord vessie pleine, puis
vessie vide.
- Plusieurs positions doivent
être utilisées: patiente couchée, puis semi-assise,
parfois debout.
- L'analyse doit être
menée au repos, puis lors d'effort de toux, de poussée
et de retenue.
-
- Inspection:
-
- Trophicité vulvaire
et vaginale
- cicatrices?
- Mobilité périnéale:
appréciée lors d'un effort de poussée en
position semi-assise. Rechercher un bombement de l'étage
antérieur avec ouverture de la fente vulvaire (cervico
cysto ptose, cystocèle postérieure), une éventuelle
disparition des plis radiaires de l'anus (rupture sphinctérienne
anale)
-
- Examen
-
- 1) placer une valve vaginale
postérieure, à vessie pleine, pour visualiser à
vessie pleine une cervico cysto-ptose et une cystocèle
postérieure.
-
- 2) Manoeuvre de Bonney:
Vessie pleine, la patiente en position gynécologique doit
tousser ou pousser. L'apparition d'un jet d'urine signe le diagnostic
d'incontinence urinaire d'effort. On introduit alors deux doigts
dans la partie distale du vagin, on en soulève légèrement
la partie antérieure, tout en écartant les doits
d'environ un centimètre (l'objectif étant de repositionner
le col vésical. Les doigts peuvent être remplécés
par une pince longuette qui élimine ausi des artéfacts
liés au volume des doigts. La manoeuvre est positive si
les fuites urinaires disparaissent, et présage de l'utilité
d'une éventuelle cervico cystopexie.
-
- 3) placer une valve sous
la vessie pour rechercher une éventuelle rectocèle
-
- 4) Après miction,
placer un spéculum, pour apprécier la mobilité
du col utérin à la poussée, et noter un
éventuel prolapsus
-
- 5) tester les releveurs par
le toucher vaginal. Rechercher une inversion de commande (contraction
simultanée des abdominaux), qu'il faut rééduquer.
- Les différents produits
utilisables pour traiter une incontinence urinaire agissent,
soit en réduisant les contractions vésicales qui
débordent les résistances urinaires, soit en augmentant
les résistances urinaires. Les premiers seront utilisés
préférentielleemnt devant un tableau d'impériosité
mictionnelle, les seconds devant un tableau d'insuffisance sphinctérienne.
-
- 4.
Traitements non chirurgicaux
4-1Rééducation
de l'incontince urinaire
Indications:
- Essentiellement l'incontinence urinaire d'effort
typique isolée ou associé à un prolapsus
de faible stade (1)
- Incontinence par impériosité
(en l'absence de dysurie obstructive)
- Rééducation préventive
après accouchement, chirurgie pelvienne,...
Buts:
- Améliorer la contraction des muscles
striés du périnée (sphincter strié
de l'urètre et releveurs de l'anus)
- Aucune action sur les muscles lisses
- apprentissage de la contraction reflexe avant
l'effort: acquisition du verouillage périnéal.
Rééducation
passive:
- électrothérapie: Utilisation
d'une sonde intravaginale (remboursée par la SS) Stimulation
par courant biphasique. Indiqué si testing musculaire
est inférieur a 2 sur 5.
Rééducation
active:
- Phase d'apprentissage: perception de la contraction
et du relachement (plus difficile a sentir)
- Phase de l'électivité: dissocier
la contraction du blocage abdominal néfaste
- Phase de renfort de l'intensité: avec
exercices à la maison (Pipi-stop??)
- Phase d'acquisition du verrouillage périnéal
à l'effort
-
Deux techniques:
- kinésithérapie classique, "manuelle"
est utilisée au début de toute technique
- bio-feedback: utilisation d'un signal sonore
ou visuel pour améliorer la prise de conscience de phénoménes
auparavant inconscients. Il faut un testing musculaire au moins
> 2 . Permet une symbolisation de la contraction et de son
intensité.
-
Résultats:
- Succés initial inconstant (3 cas sur
4) et pas forcément durable.
- Corrects après un an, les résultats
se dégradent en fin de deuxième année. En
fin de 3eme année, seulement 25% des patientes restent
améliorées.
-
En pratique:
- Patiente apte a un travail prolongé,
volontaire, bien informée (surtout
pour la première séance) Kinésithérapeute
formé, équipé, motivé et patient...
- 15 à 20 séances de 30 minutes
sont recommandées avec kinésithérapie
manuelle au début. Une à deux séances par
semaine
-
- Ordonnance type:
- "Rééducation périnéale
avec: electrothérapie endocavitaire, travail actif par
technique manuelle associée dès que possible au
biofeed-back, acquisition de l'automatisme du verouillage périnéal
à l'effort et lors des urgences mictionnelles: 1 à
2 séances par semaine. 15 séances."
- Parallèlement il existe aussi des
techniques comportementales: retard volontaire de la miction
avec tenue d'un calendrier
-
4.2.
Médicaments et oestrogénothérapie
4.2.1. Traitements
diminuant la contractilité vésicale
Ils sont utilisés devant
un tableau ou domine l'impériosité mictionnelle,
plus qu'une insuffisance sphinctérienne.
Anticholinergiques et antispasmodiques
musculotropes
L'atropine et les anticholinergiques bloquent
la stimulation parasympathique qui entraîne la contraction
du détrusor. Ce blocage est souvent incomplet (existe-t-il
d'autres neurotransmetteurs non cholinergiques, non adrénergiques?)
La molécule la plus efficace dans ce
groupe est l'oxybutinine
(DITROPAN,
DRIPTANE).
- Sa courte demi-vie impose 3 à 4 prises
quotidiennes. Contre-indications: glaucome à angle fermé
- Effets secondaires: sécheresse de
la bouche, constipation.
-
D'autres classes thérapeutiques
ont été utilisées, mais le niveau de preuve
associé à leur emploi reste faible:
- anticalciques:
partiellement efficaces. Des risques de torsades de pointe ont
été décrit après emploi dans l'incontinence
urinaire
- AINS, mais
leurs effets secondaires digestifs rendent impossible leur emploi
sur la durée
- agonistes bêta adrénergiques
(terbutaline BRICANYL), mais effets
secondaires fréquents dans cette indication (tachycardie,
tremblements)
- antidépresseurs tricycliques, en particulier imipraminiques, mais là aussi
les effets secondaires sont gênants.
- En pratique les anticholinergiques sont les
plus utilisés dans cette famille, les anticalciques et
les antidépresseurs peuvent être intéressants
si une autre pathologie (cardiovasculaire pour les anticalciques,
psychiatrique pour les antidépresseurs) justifie par ailleurs
leur emploi.
-
- 4.2.2. Traitements augmentant
les résistances uréthrales
-
- Ils sont utilisés
face à un tableau où domine l'insuffisance sphinctérienne
(fuites à l'effort, urètre mobile en poussée,
pression de clôture urétrale abaissée)
-
- Agonistes alpha-adrénergiques
-
- Le col vésical et
l'urèthre proximal sont richement innervés par
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