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SFTG PARIS NORD

Septembre 1991

ANTIBIOTHERAPIE DES

INFECTIONS O.R.L.

Sylvette LAVAL,

membre de SFTG Paris-Nord

Expert: Pr. C. CARBON, infectiologue, Hal BICHAT

 


1.ANGINES.

1.1.QUESTIONS PRELIMINAIRES.

Le germe que l'on craint et donc que l'on traite est,à partir de l'âge de 3 ou 4ans,le STREPTOCOQUE B hémolytique du groupe A ,responsable de 30% à 40% des angines .

Le début brutal -contexte saisonnier-association rhino-évolution spontanément favorable en 2 ou3 jours

LE PRELEVEMENT DE GORGE EST INUTILE A PRIORI
Le but du traitement antibiotique est d'éradiquer le streptocoque et tant qu'à faire, d'obtenir une guérison plus rapide que la guérison spontanée de l'angine, et ce idéalement quel que soit le germe responsable.

Il existe,pour le moment aux U.S.A. seulement, des tests de diagnostic rapide("Doctor's test").Ces tests sont de bonne spécificité(supérieure à 98%), de sensibilité plus variable(70 à 95%)et d'aautant plus faible que l'inoculum bactérien est moins important.;ils permettent un diagnostic précoce d'une angine à streptocoque béta-hémolytique du goupe A et donc son traitement immédiat(Aux U.S.A. on recommande de ne pas traiter les angines non streptococciques).

Enfin ila été prouvé qu'un retard de 48 h au traitement dune angine à streptocoque ne modifiait pas l'efficacité du traitement,et même était susceptible de diminuer la fréquence des rechutes, sans doute en permettant à l'immunité de se mettre en place.

1.2.QUELS SONT LES GERMES EN CAUSE?


1.3. STRATEGIE DU CHOIX INITIAL
1.3.1. Les contraintes


1.3.2. Familles susceptibles d'être utilisées:

 Antibio

Pneumo

haemoph

strept A

Gram -

anaéro

staph

 Péni

++

-

+

+

 +-

-

 Amox

++

+-

++

+

+

+-

 Amox-clav

++

++

++

+

+

+-

 CSP 1-2

++

+-

++

+-

-

+-

 CSP 3

+

++

++

+-

++

+-

 cyclines

+-

-

++

-

-

-

 cotrim.

+-

+

+-

+

-

+-

quinolones

-

++

-

++

-

++

aminosides

-

++

-

+-

-

+-

macrolides

+-

-

++

-

-

-

 

1.3.3. Choix raisonné

Situation standard adulte:


PENI V:ORACILLINE (1million d'unités 3 fois par jour)

PENI G:en I.M. en cas de dysphagie ou de signes généraux marqués mais on augmente nettement le coût du traitement

CEPHALOSPORINES de première génération(Alfatil 250 mg,une gélule toues les 8 h) pendant 5 jours.

AMOXICILLINE ou PIVAMPICILLINE,selon le contexte clinique:

voire AUGMENTIN :1,5g par jour en 3 prises pendant 10 jours.

allergie à la pénicilline

MACROLIDE: Erythrocine 1à2 g par jour en 2 prises
Josacine 2g par jour en 2 prises pendant 10 jours.

CEPHALOSPORINES (il n'y a que 5% d'allergies croisées)pendant 5 jours.

enfant de plus de 4 ans
La préférence va à une céphalo I (Cefaperos 250mg:1 mes. ou 1 sachet/10kg/24h en 3 prises pendant 5 jours, car on essaie également d'éviter les complications régionales:otites,bronchites,sinusites etc...surtout ente 4 et 7 ans.
éventuellement Clamoxyl ou pondocil en 3 prises pendant 10jours à la dose de 750 mg par jour

femme enceinte
idem cas standard
macrolide en cas d'allergie

prophylaxie du R.A.A.
EXTENCILLINE 12OOOOO unités tous les quinze jours assurent la bactéricidie

6OOOO unités en dessous de 3O kg

la prophylaxie du R.A.A s'entend lorsqu'existent des antécédents de R.A.A ou de glomérulonéphrite aiguë

prophylaxie systématique des angines chez les valvulopathes et les porteurs de prothèses valvulaires:
ORACILLINE ou parfois PENICILLINE G à chaque angine.

chez l'enfant avant 4 ans
il ne s'agit pas d'angines mais plutôt de rhinopharyngites:il n'y a pas de risque streptococcique

On est ramené au traitement des éventuelles complications de la rhinopharyngite.(otites,rhinite purulente trainante,bronchite,etc...)

1.4.SURVEILLANCE ET ANALYSE DE L'ECHEC PRECOCE

L'amélioration doit avoir lieu en 48h
Il y a des échecs:

- angine virale + parfois porteur sain de streptocoque A
- présence de germes voisins saprophytes sécréteurs de pénicillinase ou de B lactamases
- mauvais suivi ou observance du traitement.arrêt trop précoce
- Gonocoque ou Hemophilus Infl. sécréteurs de B lactamase
- Staphylocoques sécréteurs de pénicillinase.

Dans tous ces cas : prélèvement de gorge et passer à:
AMOXICILLINE ou
AUGMENTIN (enfants surtout)
CEPHALOSPORINES si allergie
ANTISTAPHYLOCOQUES après les résultats du prélèvement.

2.SINUSITES AIGUËS

2.1. QUESTIONS PRELIMINAIRES.
1)Leur survenue nécessite l'action conjointe de deux mécanismes:le blocage de l'orifice de drainage d'un sinus par inflammation de la muqueuse et la surinfection bactérienne.Le plus souvent elles compliquent une rhinopharyngite,mais peuvent survenir isolémment,apès un bain en piscine(en particulier sous l'eau),ou compliquer une affection dentaire.

Le sinus maxillaire est le plus souvent touché,habituellement d'un seul côté.

Chez les enfants une sinusite aigüe est possible dès l'âge de 2ans,parfois accompagnée d'un oedème de la paupière ou plus rarement de l'orbite.

2)Quels sont les prélèvements à effectuer avant tout traitement?
Aucun a priori sauf si la ponction est nécessaire encas de sinusite "bloquée" ou dans le cas d'une sinusite multirécidivante pour laquelle on prévoit drainage et lavages.

3)La sinusite aigüe guérit spontanément en 3 à 2O jours.Une antibiothérapie doit donc être envisagée si la guérison n'et pas intervenue au bout de trois jours ou si les symptomes sont importants.

4)Y-a-t-il un diagnostic urgent imposant une conduite particulière?

L'apparition d'un syndrome infectieux marqué avec des douleurs intenses et un oedème localisé à l'angle interne de l'oeil chez un nourrisson ou un jeune enfant doit faire craindre une ethmoïdite aigüe dont l'extension au contenu orbitaire met en jeu le pronostic vital.

Il faut alors rechercher une rhinorrhée purulente homolatérale sur laquelle un prélèvement sera obligatoirement effectué et adresser l'enfant au spéciliste en milieu hospitalier.
En effet,en l'absence de traitement rapide et adapté surviennent des signes cliniques de collection intra- orbitaire:mydriase paralytique,anesthésie cornéenne,fixité du globe oculaire.L'apparition d'un seul de ces signes doit faire pratiquer un drainage chirurgical en urgence donc une hospitalisation

5)Il semble utile et en tout cas sans danger d'utiliser conjointement une corticothérapie à dose d'attaque mais brève(4 ou 5 jours) . La brièveté du traitement permet d'éviter la posologie dégressive,et l'on évite aussi les inconvénients relativement fréquents et parfois graves des A.I.N.S.L'activité anti-inflammatoire des corticoïdes est intéressante par son action sur la pathologie ostiale,phénomène essentiel dans les inusites aigües.

2.2. STRATEGIE DU CHOIX INITIAL

2.2.1. CONTRAINTES DU CHOIX
germes en cause:

chez l'adulte:

chez l'enfant:

2.2.2. FAMILLES SUSCEPTIBLES D'ETRE UTILISEES
On voit donc dans le tableau ci dessus que seules les céphalosporines de 3ème génération sont actives sur l'ensemble des germes responsables.
L'augmentin peut ne pas agir sur certains staphylocoques .l'amoxicilline et les céphalo I et II seront inhibées par les pénicillinases sécrétées par un certain nombre d'haemophilus et n'agiront pas non plus sur tous les staphylocoques.Cf tableau

2.3.CHOIX RAISONNE

Situation standard

Selon différentes revues,l'antibiothérapie est l'élément le plus important du traitement,sans que l'on puisse dire quel est l'antibiotique le plus approprié:de nombreux antibiotiques à large spectre se sont montrés efficaces dans des essais contrôlés.
Etant donné la fréquence croissante des haemophilus secréteurs de béta lactamase,le meilleur premier choix semble actuellement l'augmentin, à la dose de 2g par jour en 3 prises espacées de 8 h , pendant 10 jours.

En cas d'allergie à la penicilline
cotrimoxazole(Bactrim Forte) à la dose de deux comprimés par jour,également pendant 10jours,auquel on pourra préférer,nettement plus coûteux cependant,le cefuroxime axetil(Zinnat ou Cepazine) à la dose de 5OOmg par jour en deux prises pendant 1O jours.
Un macrolide à la dose de 2g par jour en deux prises pourrait également être utilisé (pas chez l'enfant).

Chez l'enfant
comme chez l'adulte , l'augmentin en trois prises par 24h,espacées de 8 h, sera poursuivi dix jours pour un épisode aigu.
En cas d'allergie à la pénicilline,le Pédiazole semble une bonne alternative,à la dose de 1cuillère à mesure /4 kg/ jour.
Dans le cas particulier de l'ethmoïdite,le même type de traitement ou une synergistine(pyostacine) peut être proposé au début de l'épisode en l'absence de signes de gravité,sous réserve de pouvoir revoir l'enfant après 24h.
Une hospitalisation s'impose à la moindre aggravation pour double ou triple antibiothérapie antistaphylococcique parentérale.

Chez la femme enceinte
Amoxicilline , céphalo III et macrolides sont autorisés;les cyclines sont contre-indiquées.

chez le sujet immunodéprimé
Cf situation standard.La sinusite aigüe peut constituer un mode de révélation d'une infection à V.I.H.

La durée de l'antibiothérapie dans les sinusites aigues était empiriquement fixée à 10jours.De nombreux travaux sont consacrés aujourd'hui à l'efficacité des traitements courts de 8,5,voire 4 jours:à suivre.

Nous avons volontairement omis les céphalosporines de IIIème générationdans le traitement de 1ère intention des sinusites aigües devant l'absence d'études comparatives dans cette indication et le coût élevé de cette classe d'antibiotiques.

 

3. SINUSITES CHRONIQUES

Le spectre bactérien des sinusites chroniques est très polymorphe et un large éventail de germes peut être impliqué:

L'identification des germes par ponction et un antibiogramme sont donc souhaitables avant l'instauration de l'antibiothérapie.C'est donc là affaire de spécialiste.
Lorsque cette documentation bactérienne est impossible à obtenir,il semble licite, de façon probabiliste, d'associer une quinolone nouvelle:l'Oflocet (ofloxacine) à un antibiotique actif sur les anaérobies, (surtout en cas de sinusite chronique d'origine dentaire) et sur les pneumocoques comme l'augmentin
En cas d'allergie aux pénicillines, l'association Oflocet-flagyl-céphalosporine est conseillée.

Les nouvelles fluoroquinolones, utilisables par voie orale ou parentérale, non toxiques,avec une très bonne diffusion aux voies aériennes supérieures, efficaces sur les germes rencontrés dans les sinusites chroniques,sont donc venues détrôner les aminosides ,utilisables uniquement par voie parentérale, ototoxiques et de médiocre pénétration dans les foyers concernés.

Inconvénient des fluoroquinolones:leur contre-indication chez l'enfant et l'adolescent en période de croissance(pas de prescription avant l'âge de 17 ans) Mais les sinusites chroniques sont moins fréquentes dans cette tranche d'âge,où il s'agit plutôt de sinusites aigües récidivantes.(dont les germes responsables sont les mêmes que ceux des sinusites aigües).
Dans les diverses études réalisées,Oflocet a été utilisé à la dose de 2OO mg 2 fois par jour pendant 1O jours, seul ou en association

LES OTITES AIGUES

Le maximum de fréquence des otites moyennes aigües se situe entre 6 et 36 mois, avec un deuxième pic entre 4 et 7 ans.
Définie par l'existence d'un épanchement purulent dans l'oeille moyenne,l'otite moyenne aigüe purulente a une expression clinique variable:
-otalgies, fièvre et hypoaccousie en sont les symptômes habituels.
-chez le nourrisson, on doit l'évoquer devant tout état fébrile ou l'apparition de diarrhée ou de vomissements,même sans fièvre.
L'otoscopie découvre un tympan congestif,infiltré,bombé,ou bien une otorrhée purulente à travers une perforation spontanée.
La prudence reste l'antibiothérapie de principe,même si elle est superflue
dans la majorité des cas.

Il n'est pas justifié de pratiquer une paracentèse devant tout bombement de la membrane tympanique pour drainer une collection suppurée.
Une attitude particulière cependant:
Chez le petit nourrisson avant 3 mois, l'OMAP est rare,mais possiblement grave, avec une flore bactérienne particulière.C'est sur ce terrain que les complications méningo-encéphaliques sont les plus fréquentes.
La paracentèse à visée diagnostique y est souhaitable,avec antibiogramme, avant tout traitement antibiotique.

LE BUT DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE:
Eviter les complications méningées ou mastoïdiennes.
Eviter les otites séro-muqueuses résiduelles, ce qui ne semble pas en corrélation évidente avec la validité du traitement antibiotique.

LES GERMES EN CAUSE:

Chez l'enfant entre 3 mois et 5 ans:
-haemophilus influenzae : 45% des cas dont 22% produisent des béta lactamases (augmentation de 17% en1987-88 à 22% en 90 en région parisienne)
-Pneumocoque : 25%
-Staphylocoque doré en troisième position, dont 9O% sont sécréteurs de béta lactamase
-Pyocyanique
-Branhamella catarrhalis: 3 à 4% des cas,dont 90% sont sécréteurs de bétalactamase.
-Colibacilles.

Chezle petit nourrisson de moins de 3 mois:
-Staphylocoques dorés:20 à 25% des cas
-Entérobactéries
-Pyocyanique
Les germes sont souvent multirésistants,par contamination hospitalière

STRATEGIE DU CHOIX INITIAL
Les contraintes:
les germes:entre 3mois et 5ans, beaucoup secrètent des béta lactamases
avant 3 mois,germes multirésistants,donc paracentèse et antibiogramme

Quelles familles utiliser?
Les AMINO-PENICILLINES, en particulier l'amoxicilline(BRISTAMOX), qui est bactéricide, a une excellente pénétration dans l'oreille moyenne, est très bien supportée même à fortes doses, mais n'agira pas sur les germes producteurs de béta-lactamase .
L'AUGMENTIN, beaucoup plus cher, moins bien toléré sur le plan digestif, a un spectre d'action élargi aux producteurs de béta lactamases.
Le PEDIAZOLE, association érythromycine -sulfaméthoxazole,possède une bonne activité sur les principaux germes incriminés, y compris les secréteurs de pénicillinase.
Les macrolides sont à rejeter formellementcomme antibiothérapie probabiliste des O.M.A.P.,car ils ne sont adaptés ni aux haemophilus ni aux staphylocoques, et le taux de résistance des macrolides aux pneumocoques est de l'ordre de 20%.
Quant aux CEPHALOSPORINES I ET II, (ALFATIL,CEFAPEROS),seules les céphalo I existent en présentation pédiatrique, et d'une part leur faible efficacité sur les staphylocoques, d'autre part leur négligeable diffusion dans le L.C.R., pénalisent leur utilisation en antibiothérapie de 1er choix,surtout chez l'enfant de moins de 3 ans, tranche d'âge où le risque
de méningite à haemophilus est majeur.
Les CEPHALO III diffusent très bien dans le L.C.R. à condition d'augmenter leur posologie mais n'existent pas pour le moment sous forme pédiatrique.

Choix raisonné,chez l'enfant de plus de 3 mois:

En France,compte tenu de la fréquence des Haemophilus, du nombre croissants d'haemophilus producteurs de béta-lactamases, et de l'implication possible d'un staphylocoque, on peut être tenté d'abandonner
le choix de l'amoxcilline ou la pivampicilline comme antibiotique de première intention; cependant il n'y a à notre connaissance aucune étude randomisée qui ait prouvé la supériorité de l'efficacité clinique des antibiotiques résistant aux béta-lactamases par rapport aux amino-pénicillines.
Nous nous laisserons donc guider par le contexte clinique et dans certaines situations utiliserons le BRISTAMOX en première intention:
-enfant facile à surveiller, dont on est sûr qu'il n'a pas eu d'otite aigüe traitée par aminopénicilline dans les 3 mois précédents.
lLa durée du traitement sera de 8 jours et la dose de 50 à 100 mg/kg, répartie en trois prises espacées de huit heures.
Nous utiliserons AUGMENTIN en premier choix :
-très volontiers chez l'enfant avant deux ans
-chez les enfants qui présentent une récidive d'O.M.A.P.moins de 3 mois après une otite traitée par une amino-pénicilline.
-devant un syndrome conjonctivite-otite en général dû à un haemophilus influenzae.
-et bien sûr si le prélèvement montre un germe producteur de béta-lactamase.
L'augmentin sera administré à la dose de 50 mg/kg, répartie en 3 ou 4 prises,pendant 8 jours,en attendant d'en savoir plus sur les durées de traitement.
En cas d'allergie à la pénicilline :le PEDIAZOLE ,à la dose de 1 mesure pour 4kg/24 h, en 3 prises, sera notre premier choix.

Chez l'enfant de moins de 3 mois:
La paracentèse est indispensable pour identifier le ou les germes responsables, souvent multirésistant, pouvant nécessiter l'utilisation d'antistaphylococciques associés par voie parentérale et donc en milieu
hospitalier.

SURVEILLANCE ET ECHECS DU TRAITEMENT
l'échec au 4ème jour d'une antibiothérapie probabiliste invite à identifier
le germe (Paracentèse),et à modifier le traitement antibiotique.

 

LES OTITES CHRONIQUES

Comme les sinusites chroniques, elles sont du domaine du spécialiste.
Dans les otites chroniques avec otorrhée purulente, la bactériologe est très monomorphe, constante dans le temps et à travers les pays:
-Pseudomonas aeruginosa
-Staphylococcu