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Insuffisance cardiaque: comment utiliser les antagonistes
du récepteur de l'angiotensine 2? M K Davies, C R
Gibbs, G Y H Lip. BMJ 2000;320:428-431
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Insuffisance cardiaque: comment utiliser les IEC?
M K Davies, C R Gibbs, G Y H Lip. BMJ 2000;320:428-431
- 03.00 Insuffisance cardiaque: comment utiliser
les diurétiques? M K Davies, C R Gibbs, G Y H Lip.
BMJ 2000;320:428-431
- 03.00 ABC sur l'insuffisance
cardiaque : physiopathologie G JACKSON and coll.BMJ
vol 320 15/1/2000 page 167-170
- 02.00
le BNP: un marqueur prédictif d'insuffisance
cardiaque utilisable en médecine générale.
Cowie MR et al ; Lancet, 350(9088):1349-53 1997
Nov 8
- 05.99 cr
réunion: Le coeur du sujet âgé
- 04.99 cr
réunion: insuffisance cardiaque du sujet âgé
- 04.99
Insuffisance cardiaque, les voies thérapeutiques,
La Rev.Prat; 1999;47;19
- Fréquent =10%
chez les plus de 80 ans
- l’incidence double tous les 10 ans à partir de
50 ans Intérêt de faire le diagnostic avant d’avoir
atteint un stade irréversible
- Les signes de début de la dysfonction cardiaque sont
souvent trompeurs chez la personne âgée
- DEFINITION
- C’est un complexe de symptômes et de signes reliés
à l’incapacité du coeur à pomper un
volume de sang adéquat aux besoins métaboliques
du corps, ou à le faire à un prix trop élevé
en pression de remplissage, ce qui conduit à des symptômes
(JAGS 1997)
- Le coeur ne peut emplir et vider le ventricule correctement
- Ce n’est pas une maladie, mais un syndrome clinique
défini par les symptômes du patient et les données
de l’examen
- Les examens complémentaires, ECG, echo, ventriculographie
isotopique , donnent des informations sur le coeur :
hypertrophie, anomalies valvulaires, ischémie myocardique,
dysfonction ventriculaire, mais aucun de ces éléments
isolé ne permet d’affirmer que le patient a une insuffisance
cardiaque
- L’insuffisance cardiaque est un diagnostic clinique,
malheureusement, les symptômes et données d’examen
peuvent être minimes, variables et non spécifiques,
spécialement chez la personne âgée, rendant
le diagnostic difficile et souvent tardif.
- Critères diagnostiques
- Critères majeurs
- Dyspnée nocturne paroxystique
- Cardiomégalie à la radiographie pulmonaire
- Oedeme pulmonaire -
- Distension veineuse jugulaire
- Reflux hépato-jugulaire
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- Critères mineurs
- Oèdeme des chevilles
- Toux nocturne paroxystique
- Epanchement pleural
- Hépatomégalie
- Tachycardie
- Perte de poids de plus de 2 kg après 5 jours de traitement
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- L’insuffisance cardiaque se
définit cliniquement par :
l’association de 2 critères
majeurs
- ou d’1 critère majeur
et de 2 critères mineurs
- Commentaires sur la définition
- Il faut dépister l’insuffisance cardiaque
avant d’avoir réuni ces signes
- Ces critères caractérisent des patients qui
ont un grand risque de décès, et une fonction ventriculaire
gauche défectueuse.
- La dysfonction du VG peut être longtemps asymptômatique,
échappant ainsi à sa mise en évidence clinique.
- Les symptômes peuvent n’apparaître qu’alors
que 50% de la capacité aérobie est déjà
amputée.
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- Le traitement doit être instauré ou modifié
tôt, avant le passage à l’irréversibilité
- Les signes définis ci-dessus peuvent avoir de multiples
autres causes chez la personne âgée, ou être
méconnus, ou mal interprétés
- Il faut s’attacher à dépister des signes
annonciateurs, par exemple :
- Une dyspnée croissante pour le même effort,
ou acte de la vie quotidienne
- l’apparition d’une toux nocturne, ou d’une
orthopnée, que la personne ne signale pas forcément
- une augmentation du poids sans modification de l’alimentation
qui peut être le signe d’oédemes
- la modification rapide d’oèdemes préexistants
- une tachycardie inhabituelle
- l’apparition de troubles neurologiques récents,
ou de confusion mentale, signe de bas débit
- distension des veines du front, cyanose des lèvres)
- Facteurs déclenchants
- Pour faire une insuffisance cardiaque,
il faut
- une cardiopathie sous-jacente
- un facteur déclenchant, qui peut être peu de
choses chez une PA :
- écart de régime, absorption inhabituelle de
sel (eau pétillante, médicament effervescents,
huitres du réveillon, charcuterie ou aliments à
base de poissons salés, repas au restaurant ou séjour
chez des proches, avec modification des habitudes alimentaires)
- anémie
- infection intercurrente, avec en particulier en cas d’infection
pulmonaire, une attribution de la toux ou de la dyspnée
à cette affection
- inobservance du traitement médical prescrit, ou erreur
dans la prise des médicaments
- modification de la distribution, du métabolisme ou
de l’élimination de certains médicaments
- poussée hypertensive, trouble du rythme paroxystique,
voire infarctus du myocarde passé inaperçu, ce
qui peut arriver en particulier chez les diabétiques.
-
- Les données de l’examen
- peuvent être difficiles à interpréter
chez une personne âgée:
- Dyspnée, tachycardie de repos ne sont pas constantes
- Auscultation cardiaque
- souffles et murmures sont diminués par l’augmentation
du diamètre du thorax
- Les galops peuvent être masqués par la maladie
pulmonaire, et même s’ils sont détectés,
ils ne sont pas spécifiques
- Les râles ou crépitants à l’auscultation
pulmonaire peuvent être attribués à des problèmes
pulmonaires
- Les oedèmes périphériques sont tardifs
si l’IC droite est secondaire à l’IC gauche,
et peuvent être à tort attribués à
une insuffisance veineuse
BILAN CARDIOVASCULAIRE
Une fois évoqué
de diagnostic d’insuffisance cardiaque, il faut faire un
bilan cardiovasculaire, essentiellement pour évaluer
la cardiopathie sous jacente et le mécanisme de
l’insuffisance cardiaque, plutôt diastolique ou
systolique, car les implications thérapeutiques ne
sont pas les mêmes ECG
- maladie coronaire
- hypertrophie ventriculaire (indice de Sokolow augmenté)
- trouble du rythme, ACFA
- hypertrophie auriculaire
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- RADIOGRAPHIE DU THORAX
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- Taille du coeur
- Etat vasculaire pulmonaire, atteinte pulmonaire
- Atteinte pleurale
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- ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
- Evalue les modifications structurelles et fonctionnelles
du coeur et la pression artérielle pulmonaire
- Ne pas faire en urgence, surtout si troubles du rythme
- Ne sert pas à faire le dg d’IC mais de la cardiopathie
sous-jacente
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- ECHO-DOPPLER
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- Evalue le remplissage diastolique et permet de différencier
la dysfonction diastolique de la systolique.
- La fonction diastolique de la personne âgée
est toujours perturbée .
- Il peut y avoir des insuffisances cardiaques diastoliques
sans troubles à l’échographie
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- VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE
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- Peut être utile pour évaluer la fonction ventriculaire
et établir si elle est globale ou segmentaire
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- CATHETERISME CARDIAQUE
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- Cathé droit pour différencier entre IC droite
et maladie pulmonaire
- Cathé gauche et angiographie sont réservés
à l’étude du retentissement hémodynamique
des désordres valvulaires et de la sévérité
de la maladie coronaire
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- DONNEES RECENTES SUR LE TRAITEMENT
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- Intérêt de la spironolactone
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- L’étude RALES a montré que l’addition
de 25 mg par jour de spironolactone au traitement conventionnel
dans l’insuffisance cardiaque sévère diminue
de 30% la mortalité à 2 ans, toutes causes comprises.
- A cette dose, l’hyperkaliémie est rare .
-
- Les risques d’hyperkaliémie sont associés
à
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- une dose de spironolactone supérieure à 50
mg par jour
- de fortes doses d’IEC
- une insuffisance rénale documentée
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- Il faut surveiller la kaliémie et la clearance de
la créatinine tous les 5 à 7 jours jusqu’à
stabilisation des chiffres puis tous les 1 à 3 mois.
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- Intérêt des bêta
bloqueurs
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- La physiopathologie du trouble de la relaxation permet de
comprendre l’intérêt du ralentissement du coeur,
soit par les bêta-bloqueurs, soit par les inhibiteurs calciques
ralentisseurs du rythme, dans l’insuffisance cardiaque diastolique.
- Auparavant les bêta-bloqueurs étaient contre-indiqués
dans l’insuffisance cardiaque car inotropes, surtout qu’on
les prescrivait à fortes doses.
- Actuellement, il faut en prescrire dans certaines conditions
(IC stable) dans l’insuffisance cardiaque même systolique,
à petites doses lentement progressives. L’AMM dans
cette indication n’existe encore que pour 2 bêta-bloquants,
mais il est probable que tous seront efficaces ; attention,
à prescrire sous haute surveillance.
- S’il se produit une décompensation cardiaque,
il faut diminuer mais probablement pas supprimer les bêta-
bloqueurs, contrairement à la règle en cours précedemment
-
- Les antagonistes des récepteurs
de l’angiotensineII
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- Des études sont en cours pour évaluer les AAII,
actuellement rien n’est encore démontré .
- En pratique on utilise les AAII avec de bons résultats
lorsque les IEC sont mal tolérés .
- L’étude ELITE 2 a montré une meilleure
tolérance du losartan que du captopril (taux d’interruption
du traitement de 9,4% vs 14,5%)
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- Données statistiques sur
les traitements de l’IC
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Ont démontré une efficacité sur l'espérance
de vie |
Ont démontré qu'ils amélioraient la qualité
de vie |
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IEC |
Diurétiques |
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bêta bloquants |
Digoxine |
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Spironolactone |
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Association nitrés-hydralazine |
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- Surveillance du traitement, particularités
des personnes âgées
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- Diurétiques
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- risque d’hypotension orthostatique avec risque de chute
et syncopes
- risque d’hypovolémie, de déshydratation
conduisant à une insuffisance rénale fonctionnelle
- risque d’hypokaliémie
- IEC
- utiliser des doses progressives
- surveiller la fonction rénale dans les premiers jours,
et la TA
- il vaut mieux arrêter un diurétique et augmenter
au maximum un IEC, car l’IEC traite l’étiologie,
le diurétique traite le symptôme
- dans une poussée aigue d’IC, ne pas utiliser
les IEC avant 24 heures, car ils augmentent la mortalité
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- Digitaliques
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- gardent une grande place, d’autant qu’il existe
une fibrillation auriculaire
- utiliser l’hémigoxine
- traite
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