Pathologies néphrologiques du sujet
âgé:
les points forts
• FREQUENCE
• DISTINGUER L'IR PHYSIOLOGIQUE DU SUJET
AGE, QUASIMENT CONSTANTE, DE L'IR PATHOLOGIQUE, QUI EST RARE
• ASPECTS TROMPEURS ET BANALS DE LA SYMPTOMATOLOGIE
• EVOLUTION LENTE ET LATENTE
• CONSEQUENCE DE LA REDUCTION NEPHRONIQUE
: AUTO AGGRAVATION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PLUS DIFFICILE
QUE CHEZ LE JEUNE
• INVESTIGATIONS: ATTENTION AUX PRODUITS
DE CONTRASTE
• IL FAUT ADAPTER LES DOSES DE MEDICAMENTS
• L'EER EST SOUVENT POSSIBLE MAINTENANT
1. SYMPTOMES REVELATEURS
• Troubles urinaires: polyurie, souvent
nocturne avec polydypsie, à différencier d'une
pollakiurie
• Oedèmes
• Hématurie macroscopique
• HTA
• Signes extra rénaux de l'insuffisance
rénale
-Anémie (dyspnée)
-Anorexie, nausées
-Prurit
• Découverte d'une anomalie biologique
-Protéinurie
-Augmentation de la créatininémie
2. LE DIAGNOSTIC POSITIF
REPOSE SUR LA DIMINUTION DE LA CLEARANCE DE LA CREATININE
• Chez l'adulte jeune, la créatinine
plasmatique est un bon reflet de la fonction rénale, il
n'y a pas d'insuffisance rénale si la créatinine
est normale.
• Chez le vieillard, la créatininémie
est un mauvais reflet de la fonction rénale globale (car
il y a moins de muscle):
• La clearance est souvent infaisable
pour des raisons de recueil d'urines
|
LA CLEARANCE DE LA CREATININE
DOIT IMPERATIVEMENT ETRE EVALUEE
PAR LA FORMULE DE COCKROFT:
Femmes:
Clearance en ml/mn= ((140-âge)Xpoids/créatininéme
(µmol/L)
Hommes:
Clearance en ml/mn= 1,23X(140-âge)Xpoids/créatininéme
(µmol/L)) |
• L'IR peut rester longtemps asymptômatique,
cela justifie une estimation annuelle systématique de
la Clcr chez le vieux.
• Une fois le diagnostic posé,
il faut rechercher et supprimer tous les facteurs d'aggravation
de l'insuffisance rénale
-insuffisance cardiaque
-troubles hydroélectrolytiques (deshydratation
extra-cellulaire en particulier)
-obstacles incomplets sur les voies urinaires,
notamment vésico-prostatiques
-sténose des artères rénales
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN NEPHRO-GERIATRIE
3.1. EXCLURE UN OBSTACLE
sur les voies excrétrices ou sur l'artère rénale:
-ASP
-Echographie rénale et vésicoprostatique
-Echodoppler des artères rénales
3.2. DIAGNOSTIC D'UNE
NEPHROPATHIE PARENCHYMATEUSE
Repose sur quelques examens simples
-Protéinurie à
la bandelette
Si POSITIF, faire un dosage de la protéinurie
en g/jour. L'intérêt du dosage de la microalbuminurie,
en cas de protéinurie négative n'a pas encore été
évalué (sauf chez les diabétiques).
-Electrophorèse
des protéines urinaires
(Gammapathie monoclonale, plasmocytome). En
effet, la protéine de Bence Jones n'est pas dépistable
par la bandelette. Pour mettre en évidence une protéinurie
faite de chaînes légères d'Ig, il faut faire
une électorphorèse.
-culot urinaire.
Le HLM est plus difficile chez les personnes
âgées. A fiare si hématurie à la bandelette,
ou signalée lors du culot urinaire.
3.3. TOUS LES AUTRES EXAMENS
SONT A DISCUTER AU CAS PAR CAS
en particulier UIV et scanner rénal, car les produits
de contraste sont très néphrotoxiques.
3.4. BILAN DU RETENTISSEMENT:
ionogramme, protidémie, calcémie
phosphorémie, uricémie.
3.5. LA BIOPSIE RENALE
Intérêt:
-Depister les causes curables, en particulier
• un syndrôme néphrotique, parfois curable
par corticothérapie (SN à lésions glomérulaires
minimes , qui a un pic de fréquence chez le sujet âgé)
• Certaines glomérulopathies pauci-immunes à
immunofluorescence négative, avec altération de
l'état général, hématurie, purpura,
d'aggravation rapide, en 3 à 4 semaines, et très
sensibles aux corticoîdes si pris assez tôt. Ce sont
des néphropathies qui entrent vraisemblablement dans le
cadre des vascularites.
-Connaître le diagnostic, le stade évolutif
et la rapidité d'évolution de l'IR
Mais: chez le viellard, la réduction
néphronique rend l'interprétation de la biopsie
plus difficile, car il y a souvent, même physiologiquement
des "lésions".
Modalités de la
biopsie
-Voie percutanée, en fait peu dangereuse
-Voie transjugulaire, pour minimiser les effets d'une éventuelle
hémorragie; pas encore évaluée
Complications de la biopsie
-Hémorragie dans les voies excrétrices.
Hématurie grave avec des caillots
-Hématome péri-rénal, risque de rupture
capsulaire avec hémorragie massive.
3.6. ETIOLOGIES DE
L'IRC
1-POLYKYSTOSE RENALE:
maladie héréditaire, environ
10% des cas, le dg repose sur l'échographie, la mise en
évidence de kystes hépatiques, la connaissance
de cas familiaux. Faire le diagnostic permet un dépistage
familial. On connait maintenant le gène et la protéine
responsables de la maladie et on peut penser qu'un traitement
sera bientôt possible pour les enfants touchés.
2- ATTEINTE GLOMERULAIRE:
le dg repose sur la découverte de
• protéinurie abondante, voire syndrôme néphrotique
• +/- hématurie sans caillot
• +/- HTA
• -écho: contour des reins régulier
Les causes les plus fréquentes sont
de diagnostic facile:
• diabète
• amylose, dépôt dans les tissus d'une protéine
de structure particulière. Ce diagnostic est évoqué
sur les manifestations extrarénales associées:
hépatomégalie asymptômatique, gros coeur
hyposthénique. Il repose sur la biopsie gingivale, rectale
ou de la graisse sous-cutanée abdominale. Il existe différents
types d'amylose; on évoquera ici plus particulièrement:
• l'amylose AA, en particulier si maladie périodique,
qui se traite par la colchicine (mais le diagnostic est en général
fait avant le troisième âge).
• l'amylose compliquant les maladies infectieuses ou les
inflammations chroniques (PR)
• et surtout l'amylose AL, c'est à dire celle secondaire
à une dysglobulinémie monoclonale, plus ou moins
grave.
La Biopsie rénale est à envisager
dans deux situations:
syndrôme néphrotiuqe, en dehors de l'amylose et
du diabète
insuffisance rénale rapidement progressive, avec hématurie
microscopique.
Sinon on peut discuter la biopsie
3-PATHOLOGIES INTERSTITIELLES:
Ici le syndrôme urinaire est pauvre:
-protéinurie modérée
-leucocyturie microscopique.
-reins petits et asymétriques, aux contours irréguliers
à l'échoraphie
Rechercher la cause, qu'on peut souvent supprimer
-Maladies urologiques (obstacles, infections)
-Diabète
-Hyperuricémie
-Hypercalcémie chronique, en particulier adénome
parathyroîdien fréquent chez les PA
-Causes médicamenteuses:
• AINS: provoquent des IR aigües, peut-être sont-ils
responsables d'IR chroniques.
• Phénacétine (plus en cause en France), et
autres antalgiques, plus ou moins associés aux AINS
• Laxatifs et diurétiques, par hypokaliémie
chronique et toxicité médicamenteuse directe.
• Lithium.
• Certaines chimiothérapies
-Myélome : les chaînes légères sont
filtrées par le glomérule, ne sont pas réabsorbées,
précipitent sous forme de cylindres qui entraînent
un syndrôme obstructif intra rénal; Attention, elles
ne sont pas détectées par la bandelette. Il faut
faire une cure de diurèse, une alcalinisation, et traiter
le myélome. Se méfier, et ne pas méconnaître
les myélomes à faible masse tumorale.
4-CAUSES VASCULAIRES
• Sténose de l'artère rénale
Protéinurie modérée ou absente
-Pas d'anomalie cytologique urinaire
-HTA sévère ou résistante au traitement
-Asyétrie réanle, et atteinte athéromateuse
des parois aortiques.
-Amélioration possible par la cure de la sténose,
par angioplastie ou chirurgie, mais bien peser les indications,
car risque d'embolie de cholestérol.
• HTA maligne: l'IRC est constante, mais
cause rare chez le viellard
• Nephroangiosclérose par HTA
chronique: l'IRC est tardive. Il faut toujours rechercher une
autre cause à l'insuffisance rénale.
Les 2 causes les plus fréquentes d'IR
chez le sujet âgé sont l'HTA (néphroangiosclérose)
et le diabète (une fois exclues les maladies urologiques
obstructives, en particulier la prostate chez l'homme).
4. FONCTIONNEMENT DU REIN
AU STADE D'INSUFFISANCE RENALE
Au stade d'insuffisance rénale, il
y a moins de néphrons,mais qui fonctionnent au maximum,
pour maintenir au mieux l'homéostasie.
Excretion de l'eau
Diminution du pouvoir de concentraton des
urines => Polyurie isoosmotique au plasma (diminution de la
charge acqueuse filtrée, mais réduction de la réabsorption
tubulaire dans les néphrons restants, résistance
du canal collecteur à l'ADH)
Excretion du Na
Le rein est capable de maintenir une excrétion
sodée parallèle aux entrées très
longtemps.
A l'inverse, il n'est pas capable de conserver le Na en dessous
de 20 à 30 mMol/jour d'apport.
Excrétion du K
La kaliémie reste normale très
longtemps par augmentation de la sécrétion tubulaire
du K (par augmentation de l'activité de la Na/K ATPase
et hyperaldostéronisme) Mais attention aux erreurs thérapeutiques:
diurétiques épargneurs de K et sels de régime,
riches en K.
Excrétion des
ions H+
Les déchets acides sont mal éliminés
au dessous de 25 ml/mn de DFG, car: réduction de l'excrétion
urinaire de l'ammoniaque, d'où une légère
acidose métabolique, tamponnée par les tampons
osseux et l'augmentation de l'acidité titrable urinaire.
Excrétion du phosphore
L'augmentation de la phosphorémie stimule
la sécrétion de la PTH, qui augmente l'excrétion
fractionelle du phosphore, parallèlement à la diminution
du DFG.
En fait, les anomalies du métabolisme phosphocalcique
sont de mécanisme compliqué et non encore entièrement
élucidé. 2 hormones sont impliquées, le
calcitriol et la PTH. L'anomalie initiale serait une diminution
de la synthèse rénale du calcitriol, avec perturbation
de l'action du calcitriol sur les tissus cibles, y compris la
parathyroïde. Il en résulte dans le sang, une augmentation
de la phosphorémie, et une baisse de la calcémie,
dans les urines, une baisse de la calciurèse.
Biologiquement:
-hyperparathyroïdie
- +/- carence en vitamine D
Excrétion des déchets
azotés
Le taux d'urée sanguine dépend
de l'apport protéique alimentaire (100g de protéines
-> 30 g d'urée), de la masse musculaire, du catabolisme
azoté et de la réabsorption tubulaire de l'urée,
qui augmente quand le débit urinaire diminue.
La créatininémie dépend de la masse musculaire
et du DFG. Son taux d'élimination est identique à
celui du sujet sain, mais insuffisant (résultat: la créatinine
s'élève dans le plasma).
AU TOTAL: LE REIN FAIT
BIEN ET LONGTEMPS UNE ADAPTATION CHRONIQUE AUX VARIATIONS METABOLIQUES,
MAIS FAIT MAL UNE ADAPTATION AIGUE.
Perturbations des fonctions
rénales endocrines
-Diminution du taux de calcitriol circulant,
par diminution de l'enzyme impliquée dans l'hydroxylation
en position 1 alpha de la 25OH-D3, calcidiol.
-Diminution de l'érythropoïétine, qui, synthétisée
par le parenchyme rénal, diminue avec la masse néphronique,
entraînant une anémie.
5. CONSEQUENCES ET
SIGNES CLINIQUES
5. 1-RETENTISSEMENT CARDIO-VASCULAIRE
• HTA, de physiopathologie multifactorielle
-hypervolémie
-augmentaton du débit cardiaque, secondaire à l'anémie,
-hyperaldostéronisme
-hypersécrétion de catécholamines
-hypercholestérolémie favorisée par l'IR
• HVG, pouvant évoluer vers l'insuffisance cardiaque
aigue ou chronique
• Insuffisance coronarienne (par HTA, hypercholestérolémie,
anémie)
• Fibrose myocardique
• Péricardite, de survenue tardive, aigue , nécessitant
le passage en dialyse: il est important de commencer assez tôt,
pour éviter la péricardite.
5.2. RETENTISSEMENT HEMATOLOGIQUE
Anémie, constante, normochrome, normocytaire,
arégénérative,
liée à la diminution de l'érythropoîétine
et à une légère hémolyse (par les
toxines urémiques)
Le taux de leucocytes est normal, mais il
y a une diminution du pouvoir phagocytaire et du chimiotactisme,
une lymphopénie modérée, d'où une
diminution de l'immunité à médiation cellulaire
et une tendance aux infections.
Le taux des plaquettes est normal, mais l'aggrégabilité
et l'adhésivité sont diminuées, avec troubles
de l'hémostase primaire.
5.3. RETENTISSEMENT OSSEUX
Ostéite fibreuse, due à l'hyperparathyroidie,
avec à la radio un flou périosté, un aspect
dentelé des phalanges moyennes, une résorption
des houppes phalangiennes.
Ostéomalacie, avec à la radio
une diminution de la transparence osseuse et des stries de Looser
Milkman
Ostéopathie adynamique, conséquence
d'un traitement trop énergique, et longtemps prolongé,
de l'hyperparathyroidisme secondaire de l'IRC.
Calcifications des tissus mous, de localisation
périarticulaire, vasculaire (surtout sous EER) et viscérale
(si le produit P*Ca (plasmatiques) est trop élevé.
5.4.RETENTISSEMENT NEURO-MUSCULAIRE
-Neuropathie périphérique surtout
sensitive puis motrice, c'est une indication de l'EER dès
le stade sensitif (crampes)
-Troubles neurologiques centraux, allant de l'obnubilation au
coma, qui ne sont pas dûs à l'augmentation de l'urémie,
mais plutôt à une encéphalopathie hypertensive,
ou à des désordres hydro-électrolytiques
ou à une intoxication médicamenteuse.
5.5. RETENTISSEMENT DIGESTIF
Nausées, anorexie, vomissements, aggravant
les troubles nutritionnels.
5.6 ANOMALIES ENDOCRINIENNES
ET METABOLIQUES
-dyslipidémie
- résistance à l'insuline.
-prurit (produit Ca*P)
6. TRAITEMENT
But: ralentir l'évolution de l'IR,
assurer le meilleur confort possible au patient, et l'amener
le plus tard possible et en meilleur état possible à
l'EER.
6.1.Traitement étiologique
à chaque fois que possible:
suppression des médicaments néphrotoxiques.
6.2. Traitement médical
conservateur
Maitien de l'équilibre
hydro-électrolytique:
-Eviter les variations aigues d'apport d'eau
et de sodium, adapter la ration hydrique à la diurèse
et à la soif
-Il n'y a pas d'indication à un régime
sans sodium sauf si insuffisance cardiaque, hépatique,
oedèmes.(En cas d'oèdèmes, si la natrémie
est normale: régime peu salé ou diurétiques;
si la natrémie est basse, restriction hydrique en plus).
Attention, les sels de régime sont riches en potassium.
-Il faut surveiller la ration potassique si
la Clcr< 10 ml/mn. Diminuer le chocolat, les fruits secs,
certains légumes secs et les bananes. On peut utiliser
du Kayexalate ou du Calcium-Sorbisterit si la kaliémie
reste trop élévée.
-Pour l'acidose métabolique (HCO3-
<20 mMol/L), en l'absence de surcharge sodée, 4 à
6 g de bicarbonate de sodium par jour ou eau de Vichy (attention
au Fluor).
-Etat nutritionnel
Problématique difficile!!:
-Protides: la ration doit être suffisante
mais limitée pour prévenir la sclérose glomérulaire.
En général, la personne âgée adopte
spontanément un régime pauvre en protéines
(0,8 à 1 gramme par kilog et par jour)
-Glucides et lipides: il faut diminuer les glucides et augmenter
les graisses polyinsaturées.
-Il faut veiller à un apport calcique suffisant.
-Ration phosphocalcique:
Corriger l'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie
par la suppression des laitages ( trop riches en phosphores)
et la supplémentation en carbonate de Calcium (presque
tous les calcium du marché), car les sels de Ca chélatent
le Phosphore dans l'intestin. Attention les métabolites
de la vitamine D doivent être utilisés sous surveillance
rigoureuse, car ils sont inhibiteurs de la sécrétion
de PTH et hyperphosphorémiants.
Pour l'IR physiologique du sujet âgé, il faut les
laisser boire comme ils veulent, leur conseiller de manger peu
de viande à la fois et de répartir les protides
sur les 3 repas, afin d'asurer une ration protidique suffisante
en évitant une trop grande augmentation de l'urée
après l'ingestion de repas trop carnés.
6.3.Traitement médicamenteux
-MAITRISER L'HTA
Tous les antihypertenseurs peuvent être
utilisés ,
MAIS, PARMI LES DIURETIQUES SEULS LES DIURETIQUES DE L'ANSE (Furosémide
et Bumétanide)
PAS D'IEC SI STENOSE DE L'ARTERE RENALE: Les IEC ou les inhibiteurs
des récepteurs de l'angiotensine II diminuent la filtration
glomérulaire car ils diminuent le tonus de l'artérioles
efférentes glomérulaires. S'il y a une sténose
de l'artère rénale, la filtration glomérulaire
s'arrête; il faut donc absolument faire un dosage de la
créatinine à J8 et J30 du traitement, et évaluer
initialement le débit de diurèse.
ADAPTER LES DOSES PROGRESSIVEMENT
La combinaison de petites doses d'antihypertenseurs
de modes d'action différents semble logique
-inhibiteur calcique
-IEC (efficacité préventive, sur la sclérose
de réduction néphronique, bien documentée
chez le diabétique et sur plusieurs modèles animaux).
-Inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II
(sauf si sténose de l'artère rénale pour
les 2 précédants)
-Les diurétiques de l'anse (peuvent en plus permettre
un régime sodé plus large, pour améliorer
l'état nutritionnel si nécessaire)
TRAITEMENT DE L'ANEMIE
-Rechercher et supprimer toutes les autres
causes d'anémie (déficit en fer, saignement occulte)
-Si nécessaire, utilisation de l'érythropoîétine
recombinante (Eprex*, Recormon*), dès que le taux d'Hb<10g/dL.
Prescription restant du domaine hospitalier, pour des raisons
financières, et autres....
SURVEILLER L'UTILISATION
DES MEDICAMENTS NEPROTOXIQUES
adapter les doses (AINS, IEC, Lithium), et
supprimer les médicaments contenant de l'aluminium (pansements
gastriques).
7. SURVEILLANCE PRATIQUE
Bilan trimestriel puis mensuel des constantes
biologiques, iono, urée, créatinine, Ca, P, Protides,
HCO3-, NFS, et de la TA.
Consultation d'un néphrologue assez
tôt dans l'évolution de la maladie pour discuter
et préparer l'éventualité d'une EER. Celle
ci doit être envisagée en dehors de l'urgence, et
conjointement avec le patient, son entourage et l'équipe
qui s'occupera de lui: médecin traitant, néphrologue,
infirmier, psychologue, assistant social, diététicien.
L'EER est un traitement qui modifie le quotidien, qui est lourd,
et qu'il faut prévoir à l'avance aussi sur le plan
matériel, la morbi-mortalité étant très
supérieure dans l'urgence.
8. TRAITEMENT DE SUPPLEANCE:
L'EER ET LA TRANSPLANTATION RENALE
8.1. Indications, contre-indications,
objectifs
Indications
-Clcr<10ml/mn/1,73m2
-Avant si complications:
HTA incontrôlable
Hyperhydratation rebelle, OAP
Polynévrite, péricardite
Dénutrition
Contre-indications:
Démence
Cancer
Grand âge physiologique
Réflexions sur l'EER
chez le sujet âgé
Le but est de ne pas exclure les PA des soins
possibles
Sans s'acharner pour prolonger inutilement un processus de mort
Sachant qu'une fois la dialyse commencée, il faudra savoir
l'arrêter, décision qui revient au médecin
en final.
Quelques chiffres
En France, 30% des dialysés ont au
dessus de 65 ans, 10% au dessus de 80 ans.
La mortalité est de 70% à 4 ans chez le sujet âgé
en EER (attetnion: statistiques de mortalité très
variables selon les équipes, dépendant avant tout
des critères d'admission dans le processus thérapeuique).Le
fait d'être dialysé à 75 ans fait tripler
le risque de mortalité.
Les modalités de
l'EER:
Le choix entre les deux méthodes, hémodialyse
et dialyse péritonéale, se fera pour chaque sujet
en fonction de leurs avantages et de leurs inconvénients,
mais elles ne sont pas excusives l'une de l'autre.
8.2.HEMODIALYSE
Principe
Epuration du sang à travers une membrane grâce à
une CEC, necessitant la constitution préalable d'un abord
vasculaire, fistule artério-veineuse, au poignet, pouvant
délivrer un fort débit sanguin. Elle doit être
posée plusieurs semaines avant la dialyse.
Avantages: Elle est plus performante. Elle nécessite
3 séances de 4 heures environ par semaine, le reste du
temps est libre.
Inconvénients: elle nécessite une surveillance importante,
elle ne peut se faire qu'en centre d'hémodialyse pour
une personne âgée, elle nécessite la prise
d'anticoagulants pendant les séances.
Coût: 350 000F/an
Pratiquement:
Centres pour le 18eme arrondissement:
11 postes à Bichat
12 postes Impasse Compoint
16 postes à St Ouen, M° Garibaldi
6 postes à St Louis
Postes à la clinique de la rue de Chazelles dans le 17eme
arrondissement, à la Roseraie et à l'Orangerie
à Aubervilliers, au Centre de la Rue d'Amsterdam 75008
Pas de poste prévu dans le futur Bretonneau, mais vraisemblablement
au long séjour de Bichat.
8.3. DIALYSE PERITONEALE
Principe
Les échanges se font à travers la membrane péritonéale.
Le cathéter doit être installé si possible
au moins 1 mois avant la 1ere dialyse.
Avantages
Meilleure tolérance hémodynamique
Peut se faire à domicile.
Inconvénients
Traitement à moyen terme, ne peut être poursuivi
très longtemps (4 à 5 ans). Mais on peut ensuite
passer à l'hémodialyse
Fuite protidique importante, risques d'aggravation de problèmes
abdominaux (hernies, éventrations)
C'est un traitement continu ,7 jours sur 7
Coût: 210 000F/an.
Pratiquement, il existe un forfait infirmier.
L'infirmier doit passer 4 fois par jour à domicile pour
changer la poche de dialyse. Ce forfait n'est pas cumulable avec
l'HAD.
Complications
- Cardiovasculaires: troubles du rythme après
les séances d'hémodialyse
-Infections principalement à Staphylococcus
Aureus, dont la porte d'entrée est l'abord vasculaire
ou le cathéter péritonéal -> respect
rigoureux des règles d'asepsie.
8.4.TRANSPLANTATION RENALE
Peut actuellement être proposée
jusqu'à 65-70 ans, si le sujet a un âge physiologique
compatible.
... Mais le traitement de l'IRC du sujet âgé
est avant tout symptômatique, et au stade terminal, repose
sur desméthodes dialytiques correctement choisies et distribuées.
9. BIBLIOGRAPHIE
-Réduire la mortalité et la
morbidité de la dialyse. Conférence de consensus.
LA REVUE PRESCRIRE, Sept.1996, 16, 165.
-L'insuffisance rénale chronique chez le sujet âgé.
Un diagnostic facile, des conséquences importantes au
quotidien. F Mignon, V Hugot, G Hufnagel, C Michel, B Viron.
ENTRETIENS DE BICHAT, Médecine, 16 Sept. 1997, Amphi A,
11h15.
-Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique chez
les vieillards. F Mignon, C Michel, B Viron. LA PRESSE MEDICALE,
15 Mai 1993, 22, 17.
-Insuffisance rénale chronique. Etiologie, physiopathologie,
diagnostic, principe du traitement. M Kessler, LA REVUE DU PRATICIEN,
1er Sept. 1998, 48, 13.
-Métabolisme phospho-calcique et insuffisance rénale
chronique. TB Druëke, LA REVUE DU PRATICIEN, 1er Juin 1998,
48, 11.