L'article ci-dessous est un condensé
de:"Prescription médicamenteuse chez la personne
âgée",Sylvie LEGRAIN, Encyclopédie Pratique
de Médecine, 1998, 3-1040.
La soirée a été préparée
par le Dr. D. LUCAS, membre de SFTG Paris-Nord
1.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
De 1970 à 1991, la consommation
pharmaceutique des sujets de 80 à 89 ans a plus que triplé.
A tout âge, les femmes consomment plus de médicaments.
85% des ordonnances rédigées chez le sujet âgé
de plus de 80 ans sont signées d'un médecin généraliste,
qui est donc l'interlocuteur privilégié pour ces
patients.
2. DONNEES PHARMACOLOGIQUES
L'absorption digestive des médicaments
n'est pas assez modifiée par l'âge pour que le prescripteur
doive en tenir compte.
Le volume de distribution des médicaments
est affecté, en raison de la diminution de l'eau totale
et de la masse musculaire, avec augmentation relative du tissu
adipeux: une drogue hydrosoluble comme la digoxine, voit son
volume de distribution diminuer, et donc son taux sérique
augmenter. A l'inverse, la plupart des psychotropes sont liposolubles
et stockés (puis relargués) dans les tissus graisseux.
Le métabolisme hépatique:
Le débit sanguin hépatique diminue avec l'âge,
ce qui ralentit l'élimination des médicaments qui
ont un premier passage hépatique (propanolol, antagonistes
du calcium, antidépresseurs tricycliques). Par ailleurs
l'efficacité du système oxydatif lié au
cytochrome p 450 diminue, ce qui aboutit à une augmentation
des taux circulants de certains médicaments (warfarine,
barbituriques, phénytoïne, théophylline).
Le vieillissement rénal s'accompagne
d'une réduction néphronique.
LA
CLEARANCE DE LA CREATININE DOIT IMPERATIVEMENT ETRE EVALUEE PAR
LA FORMULE DE COCKROFT:
Femmes:
Clearance en ml/mn=
((140-âge)*poids/créatininémie
(µmol/L)
Hommes:
Clearance en ml/mn=
1,25*((140-âge)*poids/créatininémie
(µmol/L)) |
La posologie des médicaments éliminés
par voie rénale doit être diminuée en fonction
de la clearance estimée, en particulier pour la digoxine,
les sulfamides hypoglycémiants, les IEC, certaines céphalosporines,
certaines fluoroquinolones, les aminosides, la théophylline,
la fluoxétine, la morphine.
3. LE MEDICAMENT EST UNE
CHANCE POUR LE SUJET AGE
Prescrit à bon escient, le médicament
peut accroître la longévité et améliorer
la qualité de la vie. C'est le cas en particulier pour
l'hypertension artérielle, pour la dépression,
trop souvent négligée, ou traitée à
dose insuffisante, la maladie de Parkinson, sous diagnostiquée,
et efficacement traitée par la L dopa, la douleur, insuffisamment
reconnue et traitée dans notre pays. La morphine est parfaitement
utilisable chez le sujet âé dans les syndrômes
douloureux sévères. Le vieillisement physiologique
rénal entraînant des modifications dans l'élimination
de la morphine et de son métabolite actif, le morphine-6-glucuronide,
les posologies initiales doivent être faibles chez le sujet
âgé, et n'être augmentées que très
progressivement.
Le patient âgé est souvent
polypathologique, mais chaque pathologie n'appelle pas, loin
s'en faut, un traitement médicamenteux.
4. LE MEDICAMENT EST AUSSI
UN RISQUE POUR LE SUJET AGE
4.1.
Fréquence de la pathologie iatrogène
Une hospitalisation sur dix d'un sujet
âgé est lié à la survenue d'un accident
médicamenteux. Les médicaments les plus souvent
incriminés se répartissent en trois groupes: les
médicaments cardiovasculaires, les psychotropes, et un
groupe de médicaments divers incluant les AINS, les corticoïdes,
et les antiparkinsonniens.
La présentation des accidents
iatrogènes est souvent atypique: un globe vésical
survenu après l'introduction d'un anticholinergique peut
n'avoir pour traduction clinique qu'un syndrôme confusionnel,
la douleur sus pubienne faisant défaut. Une hémiparésie
peut révéler une hypoglycémie.
TOUT EVENEMENT INHABITUEL SURVENANT
CHEZ UN PATIENT AGE DOIT FAIRE RECHERCHER UNE CAUSE MEDICAMENTEUSE
Certains médicaments offrent
une grande marge de sécurité, d'autres ont une
marge étroite: digitaliques, théophylline, sulfamides
hypoglycémiants, anticoagulants oraux, antiépileptiques,
anti inflammatoires.
4.2. Pathologies augmentant
le risque iatrogène
La
dénutrition
Souvent
pauci symptômatique, elle entraîne une diminution
des capacités de métabolisation hépatique
et ainsi une grande sensibilité des sujets dénutris
aux AVK. La baisse du taux sérique de l'albumine peut
favoriser une toxicité au pic des produits qui ont une
très forte fixation protéique (>95%), comme
les sulfamides hypoglycémiants et les anticomitiaux. Les
dosages plasmatiques, qui dosent ensemble les formes libre et
liée des médicaments, sont ici de peu d'intérêt.
L'insuffisance rénale chronique
avancée, avec clairance de la créatinine inf à
30 ml/mn, n'est pas rare.
Les principales étiologies en sont
l'HTA, le diabète et les infections urinaires répétées.
La
démence
doit inciter
à une grande prudence, en raison du risque de syndrôme
confusionnel, en particulier avec les psychotropes, les antiparkinsonniens,
les corticoïdes, les antihistaminiques H1.
Les
troubles locomoteurs
imposent
la vigilance pour tous les produits susceptibles de déclencher
une hypotension orthostatique, une myorelaxation, ou un effet
extrapyramidal: les deux premiers produits doivent être
pris en une prise vespérale, si le sujet ne se lève
pas la nuit.
Un
équilibre cardiovasculaire précaire
impose
souvent des médicaments type antihypertenseurs, diurétiques,
digitaliques et antiarythmiques, dont les risques sont additifs.
C'est souvent à l'occasion d'une fièvre, d'une
insuffisance cardiaque, ou lors de l'ajout d'un nouveau médicament,
que surviendront les accidents iatrogènes. L'exemple en
est la survenue d'une insuffisance rénale aiguë chez
un malade faisant une crise de chondrocalcinose, mis sous AINS
alors qu'il prenait, pour une HTA, l'association d'un diurétique
et d'un IEC.
5. COMMENT AMELIORER LA
PRESCRIPTION?
Ne pas prescrire sans approche diagnostique.
La tentation est grande de répondre
à la plainte par un traitement symptômatique. Il
faut raisonner pour rapporter constipation et syndrôme
dépressif, simultanés, à une cause unique
(l'hypothyroïdie par exemple).
Un
trouble peut être d'origine iatrogène:
vertiges, nausées, malaises,
doivent être rapportés à leur juste cause,
pour ne pas ajouter d'autres effets iatrogènes par un
traitement symptômatique inadapté.
Optimiser
le rapport bénéfice-risque:
il ne faut pas confondre anomalie et
maladie. Une hyperuricémie modérée sans
signe clinique doit être respectée. Le contrôle
tensionnel d'un hypertendu, ou glycémique d'un diabétique,
doit être d'autant plus strict que l'epérance de
vie est plus longue. La prévention des accidents emboliques
chez un sujet ayant une FA non valvulaire sera préférentiellement
assurée par l'aspirine, et non par les AVK, pourtant plus
efficaces, en cas de trouble de la mémoire, ou de l'équilibre.
Etablir
des priorités.
Ces priorités doivent être
négociées avec le patient dans une relation de
confiance. On ne peut ni ne doit "tout" traiter, mais
il faut écouter le patient pour mesurer la gêne
réelle que lui procurent certains symptômes, et
négocier au mieux les choix de traitement.
Apprécier
l'aptitude du patient
Il faut
évaluer la capacité du patient à comprendre
son traitement, à l'observer, et à signaler les
effets secondaires: schémas thérapeutiques simples,
ordonnances claires, utilisation de piluliers ou de grilles thérapeutiques.
Choisir une classe médicamenteuse
et une galénique adaptées:
Les choix médicamenteux doivent être
guidés par la comorbidité et les médiaments
associés. Il faut également aller à la recherche
d'une automédication, en partant du symptôme. L'enquête
doit inclure les pommades, et surtout les collyres. On évitera,
sauf nécessité, les médicaments récents:
les études d'AMM portent rarement sur le sujet âgé
polymédiqué, et dans ce contexte il faut attendre
les résultats de pharmacovigilance. On évitera
aussi de prescrire plusieurs médicaments qui ont une même
propriété pharmacologique, en relation ou non avec
l'effet recherché. En particulier un effet anticholinergique
est observé dans de très nombreux médicaments,
et souvent oublié.
Médicaments ayant un effet anticholinergique
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Neuroleptiques
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Antidépresseurs imipraminiques
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Antiparkinsonniens
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Correcteurs des neuroleptiques
|
Antihistaminiques H1
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Certains antispasmodiques
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Oxybutyrine (DITROPAN ®)
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Scopolamine
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Collyres contenant de l'atropine.
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Le sujet âgé reste sensible aux
effets inducteurs et inhibiteurs enzymatiques de certains médicaments:
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Inducteurs enzymatiques |
Inhibiteurs enzymatiques |
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Barbituriques |
Macrolides
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Phénytoïne |
DAKTARIN ® |
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Carbamazépine |
Cimétidine |
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Rifampicine |
Nitro imidazolés |
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Griséfulvine |
Dextropropoxyphène |
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Amiodarone |
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Certaines Fluoroquinolones |
|
Certains antidépresseurs
sérotoninergiques |
Une vigilance particulière s'impose
lors de la prescription d'une association fixe de produits actifs
(ex: IEC-diurétique, risque si déshydratation,
privilégier les spécialités contenant des
doses faibles de diurétiques).
Un rhumatisme déformant ou un
tremblement rendent difficile l'ouverture de certains blisters.
Penser la posologie:
En situation d'urgence, notamment en
cas de traitement antalgique ou antibiotique, il est essentiel
de ne pas diminuer la première dose afin d'être
rapidement efficace.
La posologie des neuroleptiques, des anxiolytiques
sera plus basse que chez l'adulte plus jeune.
Pour de nombreux antidépresseurs, la
dose efficace est la même.
Eduquer le sujet:
L'éducation ne doit pas omettre
les points suivants
Préciser la conduite à tenir
en cas d'oubli ou de non prise de chaque médiamcent,
Lister les situations qui doivent conduite
à consulter son médecin. C'est souvent la survenue
d'événements intercurrents banals qui déséquilibre
un traitement (diarrhée, fièvre). Une déshydratation
expose au surdosage des médicaments à élimination
rénale.
Expliquer la nécessité d'informer
chaque médecin consulté du traitement en cours.
Les collyres bêtabloquants, en particulier, sont un traitement
efficace du glaucome, mais leur passage systémique favorise
la survenue d'effets indésirables. L'existence de plusieurs
prescripteurs peut se traduire par le cumul de plusieurs ordonnances,
qui expose au risque thérapeutique additif, autant qu'au
non-rattachement d'un symptôme à l'effet indésirable
d'un médicament prescrit.
Résumé établi par J.P.
Aubert