SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

1. La périménopause

Signes cliniques

C’est la période qui précède la ménopause, marquée par des signes fonctionnels et/ou des irrégularités menstruelles. Début vers 47 ans, dure environ 3 ans.

première étape : souvent elle débute par un raccourcissement des cycles.

On distingue schématiquement trois phases:

• Insuffisance lutéale : troubles du cycle avec alternance cycles longs et courts.
• Hypooestrogénie :
• Bouffées de chaleur, parfois à prédominance nocturne qui réveille la femme et entraînant une insomnie (non rattachée à cela).
• Sécheresse cutanée et vaginale.
• Syndrome dépressif.
• Plutôt en fin de cycle
• Hyperoestrogénie :
• Mastodynies, rétention hydrosodée, nervosité, prise de poids.
• Méno-métrorragies s’il existe une hyperplasie associée.
• Plutôt en fin de cycles (syndrome prémenstruel).

Ces trois phases sont très intriquées, l’une pouvant provisoirement prendre le pas sur les autres.

Le diagnostic est essentiellement clinique et non biologique , les dosages hormonaux n’ont aucune utilité, parfois ils peuvent être faits dans le cadre d’un bilan de stérilité.

Traitement de la périménopause

Les contre indications sont les mêmes que le THS (même si le traitement va durer moins longtemps ?)

une indication : l’inconfort généré par les troubles fonctionnels liés à la périménopause.

Il faut hiérarchiser la gène engendrer et expliquer à la patiente la stratégie, un schéma thérapeutique peut n’être choisi que pour une période donnée et doit évoluer en fonction de la symptomatologie décrite.

• Raccourcissement des cycles et insuffisance lutéale : progestatif 10 jours/mois (du 15 au 24° jour du cycle ou 1° au 10 du mois).
• Hypooestrogénie : œstrogène à petites doses en continu, toujours sous couverture progestative, 10 à15 jours/cycle.
• Hyperoestrogénie : progestatif antigonadotrophique : pregnane (Lutéran, Colprone) ou norprégnane (Lutényl) : 10 à 20 jours/mois (10 au 24° jour du cycle ou 1 au 14 du mois), augmenter les doses jusqu’à disparition des signes cliniques. Corrigent aussi l’insuffisance lutéale. En cas de persista,nce des saignements rechercher une hyperplasie de l’endomètre, un fibrome sous muqueux, un polype, une adénomyose ou endométriose, voire un cancer de l’endomètre.
Hyperoestrogénie : progestatif antigonadotrophique : pregnane (Lutéran, Colprone) ou norprégnane (Lutényl) : 10 à 20 jours/mois (10 au 24° jour du cycle ou 1 au 14 du mois), augmenter les doses jusqu’à disparition des signes cliniques. Corrigent aussi l’insuffisance lutéale. En cas de persista,nce des saignements rechercher une hyperplasie de l’endomètre, un fibrome sous muqueux, un polype, une adénomyose ou endométriose, voire un cancer de l’endomètre.

Exemples :

• DUPHASTON 10 : 2/j du 10° ou 15° jour au 24° jour du cycle

Cycles irréguliers et hyperoestrogénie :

• SURGESTONE 500 1/j ou:
• LUTENYL 1/j

Cycles irréguliers et signes d’hypoestrogénie : progestetif antigonadotrophique et œstrogène naturel : freination-substitution

• LUTERAN ou LUTENYL (ou SURGESTONE 500) : 20 jours sur 28 sans se soucier des règles, et:
• OESTROGENES per os ou per cutané pendant les 20 jours du progestatif, rien pendant les 8 jours d’arrêt.

2. Diagnostic de la ménopause

• Age moyen : 51 ans
• Plus précoce chez la femme tabagique
• Ménopause précoce si < 40 ans.
• Fait suite à la périménopause, variable d’une femme à l’autre (quelques années).

• Si l’aménorrhée est supérieure à 6 mois : dosage biologique en général inutile FSH > 20 UI
• Si l’aménorrhée est inférieure à 6 mois :
• le dosage de la FSH est habituellement élevé
• Test à la progestérone : confirme la ménopause si 2 tests de 10 jours de progestérone (DUPHASTON 10 2cp/j) à 1 mois d’intervalle ne sont pas suivis de règles.
• Souvent des cycles longs alternent avec des cycles courts chez la femme de 40 à 50 ans : la clinique seule suffit, les examens complémentaires sont inutiles en dehors de la TSH qui dépiste une hypothyroïdie éventuelle.

Théoriquement, la ménopause se définit par une aménorrhée d’un an. Plus l’age d’arrêt des règles est précoce, plus la probabilité de re démarrage des cycles est grande.

Plus la ménopause est précoce, plus le risque de cancer du sein est élevé.

• Si la femme a moins de 40 ans, faire le diagnostic différentiel : dosage de prolactine, oestradiol , TSH, BétaHCG. L’incidence des cancers du sein chez ces femmes est inférieur à celui des femmes de 50 ans.
• Si la femme a eu une hystérectomie : signes cliniques d’hypo ou hyperoestrogénie, dosage des FSH. Le dosage des oestrogènes est en général inutile sauf si la patiente se plaint en même temps de bouffées de chaleurs et de mastodynies.
• Si la femme a une CO (ce qui ne devrait plus être le cas à cette période) : un dosage de FSH > 30 UI/ml au 7° jour de l’arrêt du CO permet d’arrêter le CO et vérifie que cet arrêt est suivi d’une aménorrhée.

Facteurs modifiant l’age de la ménopause :

• Héréditaire : les femmes d’une même famille sont en général ménopausées au même age (en cas de notion de ménopause précoce ou tardive).
• Tabac : diminue l’age de la ménopause.
• Alcool : semble augmenter l’age de la ménopause.
• Race et/ou climat : les femmes méditéranéennes et africaines semblent être ménopausées plus jeunes /nordiques.
• Malnutrition : diminue l’age de la ménopause si la carence alimentaire est sévère et prolongée.
• Fibrome : témoigne probablement d’une réceptivité particulière du myomètre (et peut-être des autres tissus cibles). à l’oestradiol mais ne retarde pas la survenue de la ménopause.
• Obésité ?

Facteurs n’influençant pas l’age de la ménopause :

• Age de la puberté
• Prise antérieure d’une CO
• Nombre de grossesses
• L’age au moment de la dernière grossesse.
• Le mode de vie
• La taille
• Le poids.

3. Bilan pré-thérapeutique

Bilan initial incontournable :

• Clinique : examen complet, TA, revoir la patiente à 3 mois, puis 6 mois, puis 1 an.
• Mammographie.
• Frottis cervicovaginal.
• Bilan glucidolipidique.

Faut-il faire un bilan plus approfondi ?

• Coagulation : pas de place en routine s’il n’existe pas d’ATCD familiaux ou personnel thromboembolique.
• Hormonal : oestradiol : cela a intérêt si l’objectif est la prévention de l’ostéoporose,la bonne fourchette est entre 60 80 picog, mais nécessite un timing précis.

4. Indications et contre-indications du traitement

Les contre-indications formelles du traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause

• Cancer du sein ou de l’endomètre,
• ATCD de mastose : en cas de microcalcification dont l’anapath est bénigne mais qui montre une mastose proliférative complexe, le THS est contre indiqué.
• Mastodynies avec des seins denses radiologiquement : CI relative poser bénéfice-risque.
• ATCD familial du premier degré de cancer du sein avant l’age de 50 ans.
• ATCD thromboembolique veineux ou artériel (CI relative en cas d’ATCD familial).
• Cardiopathie emboligène
• Lupus
• Otospongiose
• Méningiome (sauf chez les femmes hystérectomisées auxquelles on propose des oestrogènes seuls).
• Porphyrie
• Insuffisance hépatique sévère
• Insuffisance rénale chronique
• Adénome à prolactine
• Hypertriglycéridémie supérieure à 1.5 g/l
• Migraine avec aura.

Ne sont pas des contre-indications:

• ATCD de cancer du col ou de l’ovaire (sauf cancer endométrial de l’ovaire)
• Hépatopathie guérie
• Otospongiose guérie
• Adénome à prolactine guéri
• ATCD familial de cancer du sein : mais si plus de 3 cas au premier degré cancer du sein ou de l’ovaire : PRUDENCE
• HTA traitée
• ATCD de fibrome : si le fibrome est sous-séreux : le THS n’a aucun effet, s’il est sous-muqueux : le THS peut le faire saigner. Dans ce cas : 2 possibilités : intervention chirurgicale ou THS avec un progestatif très atrophiant (lutényl ou surgéstone) mais risque de prise de poids.
• Migraine sans aura : indication à un traitement continu.

Les zones d'incertitude

5. Le traitement de la ménopause

1 – Les produits utilisés

Pour les progestatifs : préférer la progestérone naturelle et éviter la médroxyprogéstérone. Il est important que la prise de progestatif soit d’au moins 12 jours pour éviter la prolifération endométriale.

Les œstrogènes : Il s’agit d’œstrogènes naturels : 17 ßoestradiol se présentant sous différentes formes. Sur le plan de l’efficacité, il n’existe aucun argument pour privilégier une voie d’administration plutôt qu’une autre, mais il faut tenir compte du désir de la patiente et des pathologies associées.

En effet, si le 17 ßoestradiol n’a aucun retentissement métabolique par voie cutanée, per os, il peut entraîner une augmentation du HDL cholestérol, des triglycérides, de l’angiotensine, et une diminution de l’antithrombine III et il faut donc préférer la voie locale en cas de risque cardiovasculaire.

Le risque de cancer du sein est le même quelque soit la voie d’administration.

Pour la posologie, il est faux de dire que plus la dose d’œstrogènes est élevée, meilleure est la protection contre l’ostéoporose : il est préférable d’utiliser des doses peu élevées ou moyennes (25 à 50) car les dosages trop élevés (75 à 100) sont souvent mal supportés.

En cas de début tardif du THS, il faut donner des doses faibles.

Les associations fixes ont l’inconvénient de ne pas permettre d’adaptation posologique. Seul le CLIMASTON est formé par des œstrogènes et de la progestérone naturels. Eviter le DIVINA car il contient de la médroxyprogéstérone.

2 – Protocole de traitement

Il est préférable de débuter par un schéma avec hémorragie de privation pendant 2 ans avant de passer à un schéma sans hémorragie de privation. Dans les traitements combinés après quelques cycles, il n’y a plus d’hémorragie de privation et la dose de progestatif doit être diminuée de moitié par rapport à un traitement séquentiel. Chez les femmes hystérectomisées, le traitement oestrogénique suffit, mais en cas de mastodynies, on peut ajouter des progestatifs.

3 – Que faire en cas de problème ?

• Persistance de bouffée de chaleur : augmenter la dose d’oestradiol.
• Mastodynies : diminuer la dose d’oestradiol.
• Hémorragie de privation importante : les femmes qui avaient des règles abondantes auront souvent des hémorragies de privation abondantes : il faut débuter le traitement par de petites doses mais même avec un traitement continu, il sera parfois impossible de les éviter.
• Prise de poids : elle est quasi-inéluctable à la ménopause. Eviter SURGESTONE et LUTENYL en cas de tendance au surpoids.
• Migraine : une femme migraineuse qui avait vu ses migraines disparaître à la ménopause peut en souffrir à nouveau si un THS est institué quel que soit le protocole de traitement et c’est impossible à prévoir.
• Métrorragie : il faut faire une ECHOGRAPHIE par voie endo-vaginale pour mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
• Si la muqueuse est inférieure à 2 mm, c’est une atrophie endométriale : il faut augmenter les oestrogènes sans modifier les progestatifs.
• Si la muqueuse est supérieure à 8 mm, c’est une hypertrophie endométriale nécessitant une hystéroscopie pour biopsie et curetage (pour éliminer un cancer de l’endomètre) si l’hypertrophie est bénigne, il faudra d’abord faire un curetage avant de modifier le THS qui seul ne suffit pas.
• Apparition de troubles glucidolipidiques ?
• Découverte de micro-calcifications à la mammographie : arrêt du THS et exérèse des micro-calcifications sous repérage.

4- Durée de traitement

Après 10 ans de THS, les études ayant montré une légère augmentation du risque de cancer du sein, il existe un consensus pour limiter à 10 ans la durée du THS. Mais l’AFSSAPS vient de publier des recommandations avec des durées de 5 ans.

Que faire pour les femmes qui après 10 ans de THS ne souhaitent pas l’arrêter ? Il faut apprécier le statut mammaire : ATCD et densité radiologique. Il faut faire la part des choses avec la patiente en ce qui concerne sa qualité de vie par rapport au risque mammaire. On peut proposer un arrêt pour apprécier la persistance ou non de troubles liés à la carence oestrogénique. Si la patiente se sent nettement moins bien à l’arrêt du traitement mais assume la petite augmentation de risque de cancer mammaire on propose la reprise du THS. Si la patiente supporte bien l’arrêt du traitement, on peut le prolonger pendant 5 ans, au bout duquel l’augmentation du risque de cancer du sein a disparu, et revoir avec elle l’intérêt de reprendre le THS par rapport au risque d’ostéoporose.

6. Le suivi

• Mammographie : tous les deux ans.
• Frottis cervico-vaginal : tous les trois ans jusqu’à 70 ans, puis arrêt.
• Bilan glucido-lipidique : tous les deux à trois ans.

7. Bibliographie

• «THS» de G. MAGNIN dans la «Revue du Praticien – médecine générale» Tome 16 n° 565 du 25 février 2002.
• Séminaire de Formation SFTG : Prévention suivi et traitement de la femme ménopausée du 4 et 5 octobre 2002.
• «Ménopause et ostéoporose : aspect épidémiologique clinique et thérapeutique» du Dr P. HILLIQUIN pour séminaire SFTG 2002 «ménopause»
• «Ménopause, révision des pratiques» de A. GIRARD d’après les 23èmes Journées de l’A.F.E.M. des 29-30 novembre et 1 décembre 2002 dans «le Généraliste » n° 2229 du 13 décembre 2002.
• «Le bon usage des phyto-oestrogènes dans le traitement de la ménopause » du Pr T. MAUDELONDE dans «FMC Hebdo» n° 105 du 13 mars 2001.
• «La ménopause» de E. DRAPIER FAURE Collection Obstétrique et Gynécologie Editions Masson
• «Le Guide pratique de Gynécologie» de C. PELISSIER-LANGBORT Collection Médiguide Editions Le Généraliste-La Gazette Médicale 1996.