SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

Remarque préliminaire : L'article qui suit est le compte-rendu d'une réunion de l'association au cours de laquelle deux généralistes ayant exercé en Angleterre ont témoigné de leur expérience.

A. Gauthey:

Je suis médecin généraliste. J’ai exercé pendant dix ans mon activité dans une cité près de la porte d’Aubervilliers. il y a trois ans mon mari a été nommé dans un poste londonien, et j’ai choisi d’abandonner mon cabinet pour vivre à Londres.

Il y a 37000 généralistes en Angleterre, contre 67000 en France pour une population à peu près équivalente, et il n’y a pratiquemetn aucun spécialiste installé en ville. Les anglais ont donc choisi d’offrir à des médecins étrangers la possibilité de se former et d’exercer à Londres. La formation, qui dure huit semaines, est très bien rémunérée. Elle comporte une partie d’anglais médical.

Lorsque j’ai suivi cette formation, il y avait quinze isncrits, tous français. D’une façon générale, les médecins français sont majoritaires. En général il s’ agit de généralistes français surbookés qui choisissent de quitter des cabinets tenus pendant des années pour venir en angleterre.

Après la formation, nous nous sommes retrouvés pour une séance de recrutement. Les ‘practices’ anglais venaient pour nous recruter. Nous étions à l’évidence une denrée rare, que les généralistes cherchaient à s’arracher. Le sud est de Londres, où cette formation était organisée, ne me convenait pas, et j’ai eu la chance d’être recrtutée par une surgery du sud ouest de Londres, assez proche de mon domicile, à Battersea. C’est un quartier socialement très varié, avec une majorité de classe moyenne.

Après guerre les anglais ont constitué le National Health System, qui assure depuis le départ l’accès de tous à l’offre de soins gratuitement. Dans le NHS, dès le départ, le GP a été placé au centre du système de soins. Le GP constitue le vrai gate keeper du dispositif, puisqu’il est impossible d’entrer dans le système de soins sans consulter d’abord un GP (c’est indispensable, même pour consulter les quelques spécialistes installés en privé). 98% des anglais ont un GP.

Le dispositif a bien fonctionné pendant des années, puis l’augmentation des coûts, le vieillissement de la population et les années Thatcher ont entraîné un défaut d’investissement (en tous cas un niveau d’investissements pas au niveau des besoins), induisant un problème réel de vieillissement du dispositif de soins, qui est maintenant, notamment à l’hôpital, inadapté et partiellement vieillot.

Gunita Jolly

Les généralistes ont un travail gigantesque. Lorsque j’exerçais à londres, j’étais responsable de 2000 patients. Le GP est responsable de ses patients jour et nuit, mais comme il travaille en cabinet de groupe, il n’est de garde qu’une fois par semaine environ au maximum. Dans la pratique il est rare que les généralistes soient dérangés la nuit, mais si un patient exige son GP, c’est lui qui est légalement responsable jour et nuit.

Anne Gauthey

Il y a 23 secteurs sur le Royaume Uni, regroupant chacun environ 6 PCT (Primary Care Trust). Cette organisation décentralisée est assez récente, elle est destinée à permettre une organisation plus proche des besoins pratiques de la population. Le PCT reçoit l’argent du NHS, et passe contrat avec les surgeries. Ma surgery enregistre 11000 patients. Les patients peuvent choisir l’un ou l’autre des cabinets médicaux, une seule fois à l’inscription. Dans une surgery, il s’inscrit sur la liste d’un GP, et peut éventuellement changer de GP à l’intérieur de la surgery.

Dans ma surgery il y a six partners, associés, qui ont chacun 2000 patients inscrits. Leur est égalemetn associé un « management partner », qui est responsable de l’organisation administrative du dispositif. Le PCT nous donne de l’argent en fonction du nombre de patients inscrits, de leur répartition par classe d’âge, du quartier.

Le partner reçoit une rémunération globale, puis une rémunération par patient (variant selon l’âge du patient), et une rémunération liée à la réalisation d’objectifs de santé publique (ex : taux de frottis réalisés. Actuellement il faut faire 80% de frottis pour être payé correctement , en dessous de 70% cet argent n’est pas versé)

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Anne Gauthey et Gunita Jolly:

Ce système est organisé d’une façon inverse du nôtre : plus vous faites de prévention, ou plutôt mieux vous faites la prévention, mieux vous êtes rémunéré. De la même façon les maladies chroniques sont l’objet de guidelines (diabète, asthme, maladies CV, HTA…). Le respect des guidelines entraîne une rémunération supplémentaire pour la surgery.

Le NHS met à la disposition des surgeries des infirmières payées pour faire le suivi quotidien des maladies chroniques : elle surveillent la pression artérielle, les frottis, examinent les nourrissons. Il faut accepter de travailler dans la multidisciplinarité, et que le MG soit privé du suivi quotidien des maladies chroniques.

Pour les enfants, même chose : les femmes en couches restent 24 à 48 heures à l’hôpital, puis sont visitées par un couple health visitor/sage-femme. Après l’âge de six semaines, les mères amènent leur enfant au cabinet médical pour voir le health visitor.

De même les audits sont faits par un technicien rémunéré à part, qui mesure la réalisation des objectifs sanitaires et fait des propositions d’investissement en fonction des besoins. Par exemple on a noté dans notre cabinet qu’il y avait par rapport à la moyenne plus de pathologies mentales, plus d’asthmatiques, plus de grossesses que la moyenne chez les 15-16 ans, plus de pathologies cardiovasculaires, etc. Il a été décidé, pour les pathologies mentales, que le service de patho mentale du quartier viendrait étudier avec nous les moyens d’une collaboration plus étroite. Il a été décidé d’un travail commun avec le planning, et d’actions locales d’informations dans les lycées. Pour l’asthme, une consultation infirmière spécialisée a été ouverte dans la surgery.

Les infirmières ont de très grosses responsabilités, elles font énormément de choses, et peuvent dans certains cas prescrire.

Pour réaliser cela, les cabinets médicaux sont entièrement informatisés, et l’ensemble des diagnostics et des actes est codé, par un système dit EMIS. Toutes les prescriptions sortent automatiquement en génériques. Tous les actes sont mesurés et peuvent faire l’objet d’analyses.

Les GP ont la possibilité de recevoir une spécialisation dans un domaine d’intérêt particulier (exemple diabète). Leur formation est assurée par le NHS et rémunérée (hôpital, cours théoriques, etc…).

La formation est quelque chose de parfaitement normal. Quand un GP est en formation, les autres se répartissent ses patients entre eux.

On se rend compte que le haut niveau du primary care dépend en partie de l’importance de la formation, qui est faite par les consultants, souvent spécialistes hospitaliers. On se rend compte que ceux-ci, déjà peu nombreux, sont largement occupés par leurs tâches d’enseignement, ce qui leur laisse vraiment très peu de temps pour voir des patients.

Les cabinets médicaux reçoivent des médecins en formation, qui passent un an dans un cabinet et reçoivent des patients sous la responsabilité d’un médecin installé.

Le cabinet, enfin, a un important personnel d’accueil, et des secrétaires. Le GP n’est jamais dérangé en consultation, il ne fait QUE de la médecine, pas de paperasse, pas d’administration.

La durée de consultation, pour les partners, est de dix minutes. Si un patient nécessite vingt minutes, il peut avoir un « double appointement ». Les GP font huit à neuf demi journées de travail par semaine. Ils voient quinze patients par session. Quatre journées par semaine, c’est un plein temps, et ça rapporte 700000 F par an, nets d’impôts. Une demi journée, c’est 9.00-11.30… A 18.30 tous les cabinets médicaux sont fermés ! !

Il y a peu de visites à domicile, mais tous les partners en font.

Pour avoir un rendez vous avec un spécialiste, c’est l’enfer : il faut écrire à l’hôpital, attendre la réponse, et obtenir le RV… ce qui prend facilement deux ou trois mois. Dans quelques cas les relations personnelles liées par le GP avec un spécialiste particulier permettent d’obtenir un RV rapide, pour une coronaro par exemple. Ce problème de l’accès au spécialiste est la question majeure de la médecine anglaise. Une fibro rapide, c’est deux semaines (et c’est considéré comme un progrès réel !). Pour les vraies urgences, il faut nécessairement passer par les urgences hospitalières. Les urgences sont relativement bien organisées.

La biologie est prélevée à la surgery par les infirmières, les prélèvements sont adressés deux fois par jour à l’hôpital local. Les résultats sont en général transmis par informatique et disponibles le lendemain.

Les RV avec un GP sont disponibles dans un délai de 48 heures.

Les patients sont extraordinairement disciplinés. Ils viennent en général pour un motif par consultation. Ils reviennent s’ils ont un autre motif de consultation. Si l’on pense qu’il y a deux fois moins de médecins qu’en France, que les généralistes ont une durée hebdomadaire de travail faible, et que les patients viennent pour un motif à la fois (contre facilement deux à trois en France), on comprend que les anglais consultent beaucoup plus rarement que les français.

Pour entrer dans un cabinet médical, il y a plusieurs entretiens. Le GP choisit la fonction qu’il veut occuper, à condition d’y être accepté (notamment comme partner). Les partners sont intéressés financièrement au résultat du cabinet, notamment en termes d’objectifs, qui se traduisent en revenus pour les partners.

Les locaux peuvent être propriété publique, ou propriété des partners, qui dans ce cas reçoivent de l’argent de l’état pour acheter les locaux. Le salaire du personnel de secrétariat et de réception est versé par l’état. Les partners peuvent éventuellement embaucher du personnel sur leur enveloppe particulière.

Composition du cabinet où travaille A Gauthey : 6 partners, un management partner (gestionnaire, non médecin), deux internes, trois médecins salariés, quatre infirmières, un ‘reception manager’, deux ‘assistant manager’, deux senior receptionists, 11 réceptionnistes et secrétaires.

Les prescriptions sont extrêmement modestes. Une grippe, c’est 1 médicament : eau bouillante, paracétamol. Les gens ne viennent pas pour avoir un médicament, ils viennent pour être examinés et rassurés. Je prescris un antibiotique une fois par semaine environ. Je n’ai jamais prescrit d’AUGMENTIN en six mois d’exercice.

Il existe quelques médecins généralistes entièrement privés, ou payés par des compagnies d’assurance. Il existe aussi des hôpitaux privés, financés notamment par des compagnies d’assurance.

Les chiffres globaux de mortalité sont proches des moyennes européennes.

Le coût global du dispositif est exactement deux fois moindre que le coût français. Il est clair que le problème n’est pas structurel mais financier : il faut mettre un peu plus d’argent dans le système, notamment à l’hôpital, et vers la médecine spécialisée. Mais il y a de la marge financière, qui permettrait d’obtenir un rapport qualité-prix excellent.