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céphalées et migraines
Les céphalées sont à l'origine d'environ
4% des consultations de médecine générale
et amènent fréquemment le patient à consulter
le généraliste ou le spécialiste (ORL, opthtalmo,
gastroentérologue, rhumato notamment.
Le premier problème auquel nous nous trouvons confrontés
est un problème de langage : les patients confondent souvent
les termes de migraine et de céphalées. Nous devons
donc avoir une démarche rigoureuse pour arriver à
différencier les différents types de céphalées.
L'international Headache Society (I.S.H.) a classifié
les céphalées et précisé les principaux
critères diagnostiques propres à chaque entité
nosologique.
1- Migraine
2- Céphalées dites de tension
3- Algies vasculaires de la face (Cluster headache) et Hémicrânie
paroxystique chronique
4- Céphalées diverses non lésionnelles
5- Céphalées associées à un traumatisme
crânien
6- Céphalées associées à des affections
vasculaires
7- Céphalées associées à une perturbation
intracrânienne non vasculaire
8- Céphalées toxiques, iatrogènes ou de
sevrage
9- Céphalées associées à des infections
non céphaliques
10- Céphalées associées à des perturbations
métaboliques
11- Céphalées ou algies faciales associées
à des perturbations du crâne, du cou, des yeux,
des oreilles, du nez, des dents, de la bouche ou autres structures
faciales ou crâniennes
12- Névralgies crâniennes, douleurs mononévritiques
et douleurs de désafférentation
13- Céphalées inclassables.
D'un point de vue pratique, deux étapes essentielles
:
1) Différencier, par l'interrogatoire, une céphalée
d'apparition récente d'une céphalée chronique
et préciser dans ce dernier cas la notion d'intervalle
libre.
2) Effectuer un examen neurologique complet de façon
systématique, toute anomalie en dehors de la Crise Migraineuse
étant à priori suspecte.
L'interrogatoire est donc
fondamental. Il précise:
- siège, qualité, intensité de la douleur
- prodromes (signes précédant la céphalée)
- signes associés
- facteurs déclenchants
- facteurs améliorants
- profil évolutif
Il permet d'apprécier l'équilibre psychologique
du patient et le retentissement social de la céphalée.Il
permet de différencier céphalée aigue et
céphalée chronique
I - Céphalées aigues
de survenue inhabituelle
Le diagnostic est orienté par les circonstances de
survenue et lecontexte clinique. Différentes pathologies
sont à évoquer y compris chez un céphalalgique
habituel présentant de soudaines modifications de ses
céphalées, qu'il ne reconnait pas.
I.1. Contexte fébrile
- Affections saisonnières. Tous les états infectieux
avec fièvre peuvent donner des céphalées.
- Sinusite aigüe.
- Syndrôme méningé
I.2. Syndrôme méningé
se méfier devant un patient céphalalgique, couché
en chien de fusil, photophobique, parfois confus, avec raideur
de la nuque --> hospitaliser en urgence ; cause = méningite
ou hémorragie méningée
I.3. Contexte post traumatique évident
- Ne pas oublier qu'un hématome sous dural peut se constituer
à bas bruit, y penser même plusieurs mois après
un traumatisme parfois bénin.
I.4. Céphalées avec signes
neurologiques en foyer
1.5.Causes locales
- Ophtalmiques (glaucome aigü entre autres)
- Dentaires (abcès, dent de sagesse)
L'existence d'anomalies à l'examen neurologique confirme
l'urgence
II - Céphalées d'évolution
chronique
L'interrogatoire permet de différencier
- les douleurs paroxystiques récidivantes
- les douleurs continues sans intervalle libre
II.1. Les douleurs paroxystiques
récidivantes
- la migraine
- l'algie vasculaire de la face
- la névralgie du trijumeau (V)
- la névralgie du glosso-pharyngien
- la névralgie d'Arnold
II.2. Les céphalées
continues
a) HTIC
b) Causes ophtalmiques
- glaucome chronique,
- insuffisance de convergence,
- vices de réfraction, etc...
c) Causes ORL et stomatologiques
- Les sinusites chroniques sont rarement en cause.
- En revanche, penser au SADAM (Syndrôme AlgoDysfonctionnel
de l'Articulation Mandibulaire)
d) Causes rachidiennes
rechercher des tenomyalgies
e) Céphalées post traumatiques
- migraines post traumatiques,
- névralgies post traumatiques,
- syndrôme subjectif post traumatique
f) Causes générales
- HTA,
- anoxie,
- intoxication CO,
- intoxication professionnelle
- intoxication médicamenteuse
- maladie de Horton (y penser chez un patient de plus de 50
ans, palper l'artère temporale, faire une VS. Urgence
car risque de cécité
g) Céphalées de tension
- souvent associées aux migraines
L'examen
Obéit à une démarche rigoureuse
- TA, coloration des téguments
- articulation temporomandibulaire
- artère temporale si plus de 50 ans
- rachis cervical (recherche notamment des zones de cellulalgies,
de tensions musculaires, d'une douleur à l'émergence
du nerf d'Arnold)
- examen neurologique complet, sans oublier la sensibilité
de la face, la recherche d'une diplopie ou d'une anomalie du
champ visuel. Toute anomalie à l'examen neurologique est
suspecte.
- Certaines migraines peuvent donner des anomalies à
l'examen neurologique mais elles sont transitoires. A distance
de la crise, l'examen neurologique est normal
- compléter éventuellement par un examen ophtalmologique,
dentaire ou stomatologique
LA MIGRAINE
- Est typiquement une céphalée chronique, avec
intervalles libres (douleur proxystique récidivante)
- Le diagnostic est clinique et repose sur l'interrogatoire
- Maladie fréquente (10 à 12% de la population
adulte), sous diagnostiquée, sous traitée.
- Touche essentiellement la femme (4 femmes pour 1 homme)
- Coût économique important (5 milliards de francs/an)
- Handicap professionnel, familial et personnel important.
- Maladie familiale (rechercher des antécédants),
d'évolution capricieuse, par crises, débutant souvent
à la puberté, voire dans l'enfance.
On distingue deux types de migraine : avec ou sans aura.
I - La Migraine sans Aura
La plus fréquente.
Termes autrefois utilisés : migraine commune, hémicrânie
simple.
1) Description
- La migraine débute au réveil ou en fin de nuit
le plus souvent.
- Elle est parfois précédée de prodromes
(le sujet prévoit la survenue d'une crise) : asthénie,
nausées, malaise général, boulimie, baillements,
etc
- Parfois déclenchée par une émotion,
un stress, un excès alimentaire, un changement de rythme,
certaines phases du cycle menstruel (règles, ovulation)
- La crise migraineuse survient, typiquement unilatérale,
avec une douleur souvent pulsatile, débutant en région
sus orbitaire, d'intensité variable. La douleur peut rester
localisée ou diffuse à l'ensemble de l'hémicrâne.
L'activité l'aggrave. Elle s'accompagne souvent de nausées,
vomissements, phono ou photophobie, sensations vertigineuses,
instabilité, parfois prostration, d'où alitement.
- Elle dure 4 à 72 h. En dehors des crises, le patient
va bien.
2) Les critères diagnostiques
de l'IHS sont très précis
A- au moins cinq crises répondant aux critères
B et C.
B- crises de céphalées durant 4 à 72 h sans
traitement.
C- céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques
suivantes:
1. unilatérale
2. pulsatile
3. modérée ou sévère
4. aggravée par les activités physiques de routine.
D- durant les céphalées, au moins un des caractères
suivants:
1. nausées et/ou vomissements
2. photophobie et phonophobie
E- au moins un des caractères suivants:
1. l'histoire, l'examen physique et neurologique ne suggèrent
pas une affection codée dans les groupes 5 à 11.
2. ou bien ces affections ont été écartées
par des investigations complémentaires
3. ou bien elles existent mais les crises migraineuses ne sont
pas survenues pour la première fois en relation temporelle
étroite avec ces affections.
(en résumé: éliminer une affection symptomatique)
II - La Migraine avec Aura
Autres termes: migraine classique, migraine ophtalmique, hémiplégique,
aphasique, accompagnée, compliquée.
Plus rare (1 sur 8).
1) Description
La phase douloureuse est précédée de signes
visuels et/ou neurologiques d'installation progressive (5 à
20 mn) et durant 15 à 60 mn maximum (+++), puis apparaît
la Migraine, généralement plus courte (6 à
8 heures).
2) Les auras sont totalement réversibles.
Ils sont variés:
- visuels: du côté où apparaitra la migraine:scotome
scintillant (point lumineux qui s'étale en tache d'huile
puis flou visuel plus ou moins prononcé), hallucinations
visuelles plus ou moins élaborées (taches, lignes
brisées, troubles de la perception visuelle), voire déficits
visuels (hémianopsie, cécité monocculaire).
- sensitives: paresthésies cheïro orales (mains
-> bouche ou impressions de déformation du corps comme
Alice au pays des merveilles).
- troubles du langage.
- plus rarement aura psychique (ralentissement des idées,
confusion, excitation, étrangeté, état oniroïde),
- aura auditive, olfactive, gustative, vertigineuse.
- parfois enchaînement aura visuel -> aura sensitif
-> trouble du langage -> douleur.
3) Les critères diagnostiques
de l'IHS
A- au moins deux crises répondant aux critères
de B
B- au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes:
1. Le ou les symptômes de l'aura sont totalement réversibles
et indiquent une perturbation corticale focale ou une perturbation
du tronc cérébral.
2. Le symptôme de l'aura se développe progressivement
sur plus de 4 mn. En cas de 2 ou plusieurs symtômes, ils
surviennent successivement
3. La durée de chacun des symptômes de l'aura
n'excède pas 60 mn (s'il y a plusieurs symptômes,
la durée acceptée est augmentée en conséquence).
4. La céphalée fait suite à l'aura après
un intervalle libre de moins de 60 mn mais peut parfois commencer
avant l'aura ou lui être contemporaine.
C- au moins un des caractères suivants:
1. L'histoire, l'examen physique et neurologique ne suggèrent
pas de désordre organique
2. Ou celui-ci est écarté par des examens radiologiques
ou
biologiques.
3. Un désordre organique existe mais les crises migraineuses
ne sont pas apparues pour la première fois en liaison
temporelle avec lui.
Le diagnostic se fait par l'interrogatoire et ne necessite
aucun examen complémentaire. En dehors de la crise migraineuse,
l'examen neurologique est normal.
4) Les auras atypiques
4.1. Aura prolongée
durant plus de 60 mn et moins de 7 jours, avec neuro imagerie
normale. (diagnostic différentiel: AIT, ictus)
4.2. Aura sans céphalée
- diagnostic sur les critères de l'IHS pour migraine avec
aura mais sans céphalée
- se voit chez chez lespatients prenant de l'âge, ayant
souffert de migraine avec aura et présentant de plus en
plus d'aura sans migaine.
- lorsque ces manifestations débutent, se méfier
d'un accident
ischémique thrombo-embolique et faire appel à un
neurologue.
4.3. Aura brusque
Se développant en moins de 5 mn.
Penser à l'AIT (avis neuro). Exiger la présence
d'une phase
céphalagique et d'antécédents de crises
migraineuses et/ou
d'antécédents familiaux.
4.4. Migraine basilaire
Se voit chez l'adulte jeune
Symptômes variables: visuels touchant les 2 yeux, vertiges,
bourdonnements d'oreille, diplopie, hypoacousie, paresthésies
bilatérales..., puis migraine ou céphalée
diffuse.
Pose des problèmes diagnostiques délicats (avis
neuro).
4.5. Migraine hémiplégique
familiale
Avec hémiparésie. Antécédent familial
au 1er degré.
4.6. Migraine ophtalmique
Avec parésie d'un ou plusieurs nerfs occulomoteurs, en
l'absence de lésion intracrânienne
4.7. Migraine rétinienne
Avec crises répétées de scotome ou de cécité
monoculaire durant moins d'une heure et associées à
une céphalée.
Ces migraines atypiques justifient la demande d'un avis neurologique
et d'examens complémentaires.
III - Les Migraines compliquées
1) L'état de mal migraineux
- Chez un patient ayant des antécédents migraineux
survient une crise de migraine durant plus de de 72 h, qu'elle
soit ou non traitée, avec parfois des périodes
de rémission inférieures à 4 h (en dehors
du sommeil).
- L'état de mal migraineux est habituellement associé
à une intoxication médicamenteuse
- L'abus de médicaments peut également entrainer
des céphalées n'ayant pas les caractères
de la migraine.
- Le patient est habituellement angoissé par cette crise
qui dure et necède pas aux anti migraineux habituels.
- L'examen neurologique estnormal.
- La prise en charge est hospitalière.
2) L'infarctus migraineux (rare)
La migraine correspond à un orage vaso-moteur avec spasme
artériel. Si celui-ci est prolongé, il peut y avoir
ischémie puis infarctus dans la zone cérébrale
concernée.
Le déficit neurologique n'est pas totalement reversible.
La neuro imagerie confirme la lésion. Avis spécialisé.
IV- Formes selon l'âge
1) L'enfant
- Y penser. Les migraines sont fréquentes (5 à
10%), sous estimées et méconnues.
- Le tableau est atypique : l'enfant pâlit, vomit, a
sommeil et va se coucher. Ls douleurs abdominales sont fréquentes.
Le céphalalgie est absente ou minime. Le sommeil est réparateur
et clôt la crise.
- On peut voir des migraines avec des douleurs frontales parfois
bilatérales, parfois très intenses. Il existe parfois
des auras visuelles.
- Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et la normalité
de l'examen clinique. L'interrogatoire peut être difficile
(vocabulaire insuffisant du jeune enfant). Notion d'antécédents
familiaux. Il faut revoir l'enfant, le rééxaminer
à intervalles réguliers. La neuro imagerie est
systématique chez l'enfant de moins de 6 ans. Les céphalées
chroniques de l'enfant sont rarement dues à une HTA, une
HTIC, une pathologie ORL ou ophtalmologique. En revanche, la
céphalée de tension est la 2ème cause fréquente
de céphalée chronique chez l'enfant.
2) La personne âgée
Migraine et migraineux vieillissent ensemble, les crises diminuent
en fréquence et en intensité avec l'âge.
La crise peut se résumer à une aura sans céphalée.
Tableau particulier: la migraine dégradée:
Le patient a eu des migraines toute sa vie avec de scrises typiques.
Puis un fond douloureux permanent persiste avec de temps en temps
des crises paroxystiques. La migraine devient alors un diagnostic
d'élimination.
3) L'adolescence
La migraine débute souvent à la puberté.
4) Migraine et vie hormonale de la
femme
Migraines cataméniales
avec crises survenant entre J-2 et dernier jour des règles.
Seraient liées à la chute d'oestradiol.
Migraine et grossesse :
- diminution des crises dans 2/3 à 3/4 des cas, disparition
totale dans 23% des cas.
- souvent augmentation au cours du 1er trimestre (problème
thérapeutique ++).
- réapparition très rapide après l'accouchement.
- Migraine et pilule : 1/3
d'aggravation, 1/3d'amélioration, 1/3 de non changement.
- Migraine - ménopause - THS
la migraine s'améliore chez près de 70% des femmes
après la ménopause. Le THS n'est pas contre-indiqué.
V- Se méfier en cas de
- forme sans antécédent familial
- non alternance de côté
- début après 40 ans
- signes incomplets
- pas de marche migraineuse
- aura de survenue brusque ou de durée supérieure
à 1 heure
- ophtalmoplégie
- persistance de signes neurologiques
- début à l'âge mûr
Ne pas oublier que toute céphalée
chez un migraineux n'est pas forcément une migraine.
En cas de consultation urgente, s'assurer de l'absence de fièvre
et de trouble de la conscience
Il peut y avoir des signes de deshydratation en cas de vomissements
++, mais l'existence de tachycardie > 110, d'une TA < 100
mmHg, d'une tachypnée > 20/mn doivent alerter.
VI- Physiopathologie de la migraine
Différentes théories
1. Théorie vasculaire (1943): vasconstriction artériolaire
puis
vasodilatation.
2. Théorie vasculo-humorale (1967) avec mise en cause
de la sérotonine libérée par les plaquettes.
3. Théorie neuronale avec onde envahissant le cerveau
de l'occiput vers le front.
4. Théorie neurono-vasculaire avec intervention du système
trigémino-vasculaire (hypothèse la plus vraisemblable
aujourd'hui).
En fait de nombreux facteurs entrent en jeu dans la migraine
(cortex, système sympathique, tronc cérébral,
système trigémino-vasculaire, vaisseaux, neuromédiateurs),
ce qui explique les diverses modalités de prise en charge
et les nombreux axes de recherche.
VII - Prise en charge
Le traitement repose sur
- la suppression des facteurs favorisants
- le traitement de la crise
- éventuellement le traitement de fond
1) Suppression des facteurs favorisants
- hygiène de vie: sommeil, tabac, alcool, café,
jeûne, bruits, stimuli visuels
- aliments: froid, histamine, tyramine (fromage), nitrites
(hamburgers), glutamate de sodium (chinois), caféine,..
2) Le traitement de la crise
Repose sur 3 groupes de médicaments:
- antalgiques simples et AINS
- dérivés de l'ergot de seigle
- classe des triptans
2.1. Antalgiques et AINS
- Paracétamol: 1g -> 3g dans la journée
- Acide acétylsalicylique: 1 à 2g -> 4g dans
la journée
- Dextropropoxifène seul (ANTALVIC) ou associé
au paracétamol (DIALGIREX, DIANTALVIC) et à la
caféine (PROPOFAN)
- Floctafénine (IDARAC)
- Dérivés codeinés (+ paracétamol):
liste non exaustive
- AINS (Indométacine, Ibuprofène, etc..)
Furbiprofène (CÉBUTID 100) = 2 cp
Naproxène (APRANAX 550) = 3 cp
Indométacine (INDOCID suppo 100 mg)
Ils doivent être pris dès le début de
la migraine, parfois dès les prodromes et à forte
dose car l'effet est dose dépendant.
Du fait des nausées et/ou des vomissements, et du fait
de la stase gastrique fréquente, les voies IV ou suppo
sont intéressantes, de même que l'utilisation d'antiémétiques.
Ex: Métoclopramide (PRIMPÉRAN suppo ou IM) parfois
associé à l'AAS (CÉPHALGAN, MIGPRIV).
Ne pas utiser la Noramidopyrine et ses dérivés
du fait du risque d'hématotoxicité.
Les antalgiques morphiniques ne sont pas utilisés.
L'association paracétamol + AINS est possible.
2.2. Dérivés de l'ergot
de seigle
2.2.1. GYNERGENE CAFÉINÉ
- Tartrate d'ergotamine + cafeine
- Suppo (2 mg) et cp (1 mg)
- Dose: 1 à 2 mg dès le début de la crise,
1 mg 30 mn plus tard si besoin
- Dose maxi: 2 cp ou 1 suppo/jour (soit 2 mg), 10 cp ou 5 suppos
par semaine
- Coût: 22,30 F les 20 cp
2.2.2. MIGWELL
- Tartrate d'ergotamine + caféine + antinauséux
- cps sécables à 2 mg
- 1 à 2 mg au début (1/2 à 1 cp), 1 mg 30
mn plus tard si besoin
- Maxi: 3 cp/jour, 5 cp/semaine
- Coût: 13 F les 10 cps.
2.2.3. Dihydroergotamine
Formes disponibles
- voie orale : SEGLOR cp/gelule/lyoc,
DERGOTAMINE gouttes, TAMIK capsules
- voie IM ou SC = DHE :
1 ml (soit 1 mg) au début, 2è injection 30 mn plus
tard si besoin
- voie nasale = DIERGO
SPRAY: 1 pulverisation dans chaque narine, 30 mn plus tard 2è
prise si besoin du côté de la douleur.
Choix
- Délai d'action trop long pour les formes IM, cps,
gélules... = à oublier.
- Forme IV rapide mais mal commode.
- Voie nasale intéressante car biodisponibilité
élevée, absorption rapide (concentration maxi en
40 mn), utilisable si nausées et vomissements, quatre
doses au total par spray.
Inconvénient: coût élevé (43,80 F).
2.2.4. Contre-indications
- Grossesse, allaitement
- Insuffisance rénale, hépatique, coronaire
- HTA mal contrôlée
- Syndrôme de Raynaud, artérite
- Tabagisme
- Béta bloquants, macrolides
2.2.5. Effets secondaires
- Paresthésies des extremités
- Nausées vomissements
- Ergotisme aigü : se voit chez une femme, fumeuse, et/ou
sous béta bloquant, et/ou avec syndrôme de Raynaud.
= ischémie aigüe des extrémités
- Ergotisme chronique : céphalées entretenues par
les médicaments, troubles circulatoires des extrémités
plus ou moins sévères (maximum = nécrose),
neuropathies périphériques, spasmes musculaires.
Lié à une prise répétée et
intempestive de dérivés de l'ergot de seigle.
Nécessite un avis neurologique pour sevrage progressif
(sinon risque d'effet rebond)
- Diergo Spray -> obstruction nasale, capillarite du visage
2.3. Les triptans
Chef de file = Sumatriptan
Autres: Naratriptan (NARAMIG), Zomitriptan (ZOMIG)
2.3.1. Mode d'action
- Agonistes spécifiques sérotoninergiques agissant
sur les recepteurs 5 HT 1 D/5 HT 1 B (5 HT = 5 Hydroxytryptamine
= Sérotonine)
- Ils sont vasoconstricteurs et ont également une action
neuronale directe (récepteurs 5 HT 1 F) avec diminution
de l'inflammation neurogène de la dure-mère.
2.3.2. Sumatriptan
- L'IMIJECT, remboursé
à 65%, est un médicament d'exception réservé
à l'Algie vasculaire de la face (362,90 F les 2 seringues).
- L'IMIGRANE, pour la migraine,
n'est pas remboursé.
2 formes: comprimés (200 F les 2 cps), injectable (550
F les 2 ampoules
Très efficace mais problème du coût.
2.3.3. Les autres triptans
a) Actuellement disponibles:
Zolmitriptan (ZOMIG 2,5 mg):
2 cps = 75,20 F, 6 cps = 194,30F. Remboursé à 65%
Naratriptan (NARAMIG): 2
cps = 75,20 F, 6 cps = 194,30 F. Remboursé à 65%
b) Indication:
Les triptans ne sont pas un traitement de première intention
de la crise de migraine, bien que constituant la seule classe
de
médicaments spécifiquement anti-migraineux.
Ils sont à utiliser après échec des autres
traitements utilisés à
doses efficaces.(se méfier de l'automédication
à dose insuffisante).
c) Contre-indications:
- Cardiopathies ischémiques, IDM, angor, HTA, syndrôme
de Raynaud, artérite, AIT, AVC, certains troubles du rythme,
syndrôme de Wolf Parkinson White (par prudence,
faire un ECG car 1% des WPW est asymptomatique).
- Insuffisance hépatique et rénale sévères
- Grossesse, allaitement
- Enfants, âge > 65 ans
- Allergie aux sulfamides (Naraptriptan).
d) Associations contre-indiquées
- Ergot de seigle et dérivés (y compris le Méthysergide)
- IMAO non sélectifs et sélectifs pour le Sumatriptan
- Pour le Sumatriptan, précautions d'emploi:
- avec le Propanolol (AVLOCARDYL): augmentation du taux plasmatique
de suma ou zolmitriptan. Ne pas dépasser 2 cps de Zolmitriptan
par 24h
- avec les IRS (inhibiteurs de recapture de la sérotonine):
risque d'HTA et de vasoconstriction coronarienne par addition
d'effets sérotoninergiques.
- Le Zolmitriptan et le Naratriptan peuvent être associés
aux IMAO, au Propanolol et aux IRS mais précautions d'emploi
avec les contraceptifs oraux pour le Naratriptan.
e) Prescription
- Les triptans se prennent lorsque la céphalée
est installée.
- Ce n'est ni un traitement préventif, ni un traitement
de l'aura
- Posologie: 1 cp, à renouveler 2 heures après
si la crise réapparaît ou est insuffisamment contrôlée
pour le ZOMIG , 4 heures plus tard pour NARAMIG
- Ne pas reprendre de comprimé en l'absence d'amélioration
après la première prise.
f) Effets secondaires
Peu nombreux si on respecte les contre-indications car ils sont
sélectifs (notamment: pas de nausées ni de vomissements).
Les plus fréquents : picotements des extrémités,
oppressions
thoraciques (ECG normal)
g) Efficacité
|
A deux heures: |
ZOMIG |
NARAMIG |
|
soulagement |
62 à 65% |
40 à 52% |
|
disparition |
21 à 29% |
20 à 26% |
|
Récurrence |
31% |
28% |
Grâce à leurs actions centrales, ils diminuent
les nausées,
vomissements, phono et photophobie
Demi vie de ZOMIG: 2 heures. Demi vie de NARAMIG : 6 heures.
2.4. Choix du traitement de la crise
de migraine
- Respecter les contre-indications
- Utiliser en premier lieu les médicaments les moins
dangereux, les moins onéreux, à une dose suffisante,
et pris suffisamment tôt (en dehors des triptans).
- Associer des antiémétiques en cas de nausées
ou de vomissements. Préférer alors les voies rectale,
pernasale ou injectable.
- Ne jamais associer les différents vasoconstricteurs
- Chez la femme enceinte: paracétamol et métoclopramide
(FDA: Indométacine possible, sauf au 3ème trimestre).
- L'état de mal migraineux justifie l'hospitalisation
- Chez l'enfant: le sommeil, le paracétamol et les AINS
(15 à mg/kg en 1 prise). Dérivés de l'ergot
de seigle après 10 ans.
- En cas d'anxiété, associer un sédatif
(BZD ou non)
- Proposer au patient un panel de possibilités
3) Le traitement de fond
A envisager en cas de crises fréquentes et/ou invalidantes:
plus de 4 crises par mois, ou 2 crises longues et sévères,
avec retentissement familial et social
3.1. Les différentes classes
thérapeutiques
3.1.1. Dihydroergotamine
SEGLOR, TAMIK, DHE SANDOZ,
etc
Posologie 6 à 12 mg/jour
CI : grossesse, allaitement, Macrolides, triptans
3.1.2. Antisérotonines
- DÉSERNIL (Méthysergide): 1/2 à 3 cps par jour
en cures discontinues de 5 à 6 mois (risque de fibrose
rétropéritonéale) avec réduction
progressive des doses et Wash Out de 1 mois
effets secondaires: prise de poids, somnolence, vertiges,
asthénie.
- SANMIGRAN 2 à 3
cps/jour, voire 6 cps.
Problème de prise de poids, somnolence
- NOCERTONE 1 à 2
cps/jour
Somnolence
Débuter le traitement à faible posologie et
augmenter progressivement en fonction du résultat à
1 mois. En cas de somnolence, préférer une seule
prise vespérale Les triptans ne
doivent pas être associés au DESERNIL
3.1.3. Les Bétabloquants
Les plus efficaces semblent être le Propanolol (AVLOCARDYL),
l'Aténolol (TENORMINE),
le Métoprolol (SELOKEN)
- Posologie : ALVLOCARDYL 40 mg (1 à 3 cps, AMM), ALVLOCARDYL
160 mg (1 gélule, AMM), TENORMINE 1OO mg (1 cp, hors AMM),
SELOKEN LP 100 à 200 mg (AMM).
- Contre-indications:
- asthme, BAV, Raynaud
- Triptans pour le Propanolol
- A éviter en cas d'état dépressif majeur
3.1.4. Alpha bloquant :
VIDORA (Indoramine) 2 cps/j
3.1.5. Inhibiteurs calciques
SIBELIUM (Flunarizine): 1/2
à 1 cp/j
Problème de poids et de somnolence
ISOPTINE (Vérapamil)
(hors AMM)
3.1.6. Autres
- CATAPRESSAN : 1/2 à 3 cps/j
- INDOCID
3.2. Règles de prescription
- Respect des contre-indications
- Posologie progressive sauf pour la DHE.
- Traitement de six mois au moins, 1 an voire plus.
- Fenêtres thérapeutiques indispensables avec le
DESERNIL,
souhaitables si amélioration.
- Choisir en premier lieu un médicament peu toxique et
bien toléré(DHE). Se donner au moins 3 mois avant
de changer.
- Associer un traitement antidépresseur (ANAFRANIL, LAROXYL)
en cas de céphalée de tension associée à
la migraine ou devant un état anxiodépressif.
- Savoir proposer une prise en charge psychologique, la relaxation,
le yoga, l'acupuncture, l'homéopathie, la mésothérapie...
- En cas d'échappement à une thérapeutique
antérieurement efficace, changer de médication
- En cas de grossesse, le traitement de fond sera arrêté
progressivement et repris à la fin de l'allaitement si
nécessaire.
débuter 4 jours avant la date des règles et à
poursuivre jusqu'à la fin
de celles-ci, ou INDOCID (idem).
- Chez l'enfant: SANMIGRAN, SIBELIUM (contre-indiqués
si moins de 12 ans), AVLOCARDYL
CÉPHALÉES PAR
ABUS MEDICAMENTEUX
Y penser si céphalées quasi quotidiennes avec
prise d'antalgiques au long cours.
Médicaments en cause:
- Dérivés de l'ergot de seigle
- Antalgiques = aspirine, paracétamol, codéine,
dextropropoxifène, caféine
(AINS, DHE et opiacés sont rarement en cause
Prise en charge hospitalière souvent necessaire
Céphalée rebond au sevrage
Prise en charge psychologique +++ et traitement antidépresseur
(LAROXYL)
Prévention (+++)
-> agenda de la migraine
-> explications concernant le traitement
-> repérer les patients à risque (état
dépressif)
-> traitement de fond si migraines fréquentes ou sévères
CÉPHALÉES DE
TENSION
Fréquentes
Diagnostic parfois difficile, d'élimination
Deux formes
1) Céphalées de Tension épisodiques
Douleur non pulsatile, à type de serrement, lourdur
Intensité modérée
Bilatérale
Non aggravée par l'exercice
Pas de trouble digestif
Pas de photo ou phonophobie
Durent quelques minutes à quelques jours, moins de 15
jours par mois,
moins de 180 jours par an.
2) Céphalées de Tension chroniques
Idem mais présentes au moins 15 jours par mois, durant
au moins 6 mois.
A l'examen: rechercher des tensions musculaires.
Apprécier le profil psycholiogique.
Rechercher des conflits psychosociaux.
Un migraineux vrai peut présenter des céphalées
de tension associées.
Traitement anxiolytique, antidepresseur, myorelaxant.
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
Prévalence: 5/100.000
Sex ratio H/F: 5-6/1
Profil évolutif:
- début entre 20 et 30 ans le plus souvent
- forme épisodique: périodes de 2 semaines à
3 mois séparées par des intervalles libres ( >
à 2 semaines)
- forme chronique: 10%
A- Au moins 5 crises répondant aux critères
B à D
B- Douleur unilatérale, sévère, durant 15
à 180 mn, à maximum
orbitaire, supraorbitaire et/ou temporal
C- Au moins 1 des signes suivants du côté de la
douleur:
- rougeur conjonctivale
- larmoiement
- congestion nasale
- rhinorhée
- hypersudation faciale
- myosis
- ptosis
- oedème palpébral
D- fréquence des crises: 1/2j à 8/j
E- Exclusion des céphalées secondaires (IHS 5-11)
AVF et
MIGRAINE : CLINIQUE
|
|
AVF |
MIGRAINE |
|
Terrain |
Homme |
Femme |
|
Age de début |
20 à 40 ans |
jeune <10 ans |
|
Prévalence |
rare <1/1000 |
5 à 30 % |
|
Siège de la douleur |
temporo orbitaire |
hémicrâne |
|
Type de la douleur |
déchirement |
pulsatile |
|
Latéralisation |
exclusive |
fréquente |
|
Durée |
1/2 h. à 3 h. |
6 à 48 h. |
|
heure d'apparition |
nuit (réveille) |
jour |
|
fréquence |
quotidienne (pdt périodes douloureuses) |
1 à 10 par mois |
|
Prodromes |
0 |
oui |
|
Aura |
0 |
Parfois |
|
Signes associés |
|
|
|
Ptosis |
+ |
0 |
|
Myosis |
+ |
0 |
|
Larmoiement |
+ |
0 |
|
Ecoulement nasal |
+ |
0 |
|
Nausées, vomissts |
0 |
+ |
|
Etat psychique |
agitation |
Prostration |
AUTRES CÉPHALÉES
ESSENTIELLES
- Céphalée en "coup de poignard"
- Céphalée par compression exteme
- Céphalée induite par le froid
- Céphalée induite par la toux
- Céphalée d'effort
- Céphalée liée à l'activité
sexuelle
1) Céphalée en coup
de poignard.
a) Douleur perçue exclusivement ou de façon prédominante
dans le territoire du VI (orbite, tempe et région pariétale).
b) Douleur transfixiante durant une fraction de seconde, survenant
par attaques isolées ou par séries.
c) Récidive à intervalles irréguliers (heures
ou jours).
d) exclusion d'une lésion structurelle au siège
de la douleur ou dans le territoire du nerf atteint
2) Céphalée par compression
externe.
Douleur constante perçue dans la région de pression
sur le front ou le scalp
(ex: bandeau). Prévenue en évitant le stimulus,
3) Céphalée induite
par le froid.
Céphalée bilatérale déclenchée
par l'exposition au froid, variant en intensité selon
la durée du stimulus. Prévenue en évitant
le stimulus.
Variante: céphalée de la "crème glacée"
(durée < 5 mn, percue au milieu du front).
4) Céphalée induite par
la toux. Céphalée bilatérale
de début soudain,durant moins d'1 mn, déclenchée
par la toux. Exclure une lésion de la fossepostérieure.
5) Céphalée d'effort.
Céphalée bilatérale et pulsatile
(caractères migraineux possibles chez les patients susceptibles)
déclenchée par l'effort notamment au froid ou en
haute altitude, durant 5 mn à 24 heures.
6) Céphalée liée
à l'activité sexuelle, Céphalée
bilatérale au début déclenchée par
l'activité
sexuelle. Prévenue ou diminuée par l'arrêt
de l'activité sexuelle
avant l'orgasme. Type "sourd" (s'intensifie durant
l'excitation), "explosif' (au moment de l'orgasme), "postural"
(après le coit).
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ci-après:06.99: Evaluation:
céphalées et migraines
BIBLIOGRAPHIE
1- La douleur. Ses mécanismes et les bases de ses traitements
par D. ALBE-FESSARD
Ed. Masson
2- La douleur en pratique quotidienne. Diagnostic et traitements
par A. SERRIÉ et C. THUREL
Ed. Arnette
3- Céphalées- Névralgies crâniennes-
Douleurs de la face. Classification et Critères diagnostiques.
IHS. Revue du Praticien . 11/2/90 . n°5 .
4- Douleurs. L. BRASSEUR, M. CHAUVIN, G. GUILBAUD
Ed. Maloine