1.PROBLEMES SPECIFIQUES LIES A LA
MIGRATION
1.1. EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE ACTUELLES
La population migrante n'est ni le Tiers-Monde, ni le Quart-monde,
ni la population autochtone.
Sa sociologie change: jusque dans les années 70, il
s'agissait surtout d'adultes jeunes célibataires venant
du Maghreb ou d'Afrique du Nord. Actuellement, le regroupement
familial entraîne la présence d'enfants, de femmes,
et le vieillissement de la population. De nouveaux pays d'origines,
de nouvelles cultures sont présentes (Turquie, Yougoslavie,
Asie du Sud-Est, Latino-Américains, Pays de l'EST.
1.2. CONDITIONS DE VIE SOUVENT PRECAIRES
Responsables chez l'adulte de pathologies de stress (HTA, ulcère),
de tuberculose, et chez l'enfant d'accidents, de saturnisme...
1.3.DIFFERENCES DE CULTURE ET DE LANGUE
Face au malheur et à la maladie, la quête du sens
est universelle. "Pourquoi ce la m'arrive-t-il?". Mais
selon les cultures, les causalités pour expliquer le malheur
sont différentes. Dans certaines cultures, la transgression
des tabous, la colère de certains morts, etc...peuvent
provoquer une infortune. Ici, en Occident, ce sont le non-respect
des règles d'hygiène, les conditions de vie difficiles,
les traumatismes psychologiques, qui rendent malades.
Par ailleurs, dans les cultures non occidentales, c'est le
même thérapeute qui détermine la cause de
l'infortune, et qui élabore le traitement. Par exemple,
le guérisseur dit qu'il y a acte de sorcellerie, et prescrit
telle ou telle tisane. Il y a une cohérence de la réponse,
qui est globale, tant au niveau du sens que du traitement. ici
la médecine occidentale (hospitalière par exemple)
ne fait que déterminer le traitement sans s'occuper des
causes profondes. Ce besoin de pertinence et de cohérence
peut expliquer le recours aux voyants, etc..., et nous inciter,
nous généralistes, à aider nos patients d'ici
ou d'ailleurs à mettre des mots sous leur recherche des
causes de leur maladie.
La barrière de la langue, et la différence de
culture, nécessitent souvent un interprète, qui
fasse plus que de la traduction littérale, qui fasse un
travail d'interprétariat culturel et linguistique. Si possible,
pour une femme, ne pas demander à un enfant ou au mari
mais plutôt à une voisine. Attention à la
barrière des générations et à la différence
des sexes. Ne pas faire peser une lourde charge sur un enfant.
Ne pas choquer la pudeur du couple.
Les messages de prévention doivent tenir compte des
causalités des maladies selon la culture.
1.4.NOTION D'EXIL, DE DERACINEMENT
Responsables de problèmes psychopathologiques spécifiques,
aggravés par les questions de l'exclusion ou du racisme.
1.5. PATHOLOGIE D'IMPORTATION
Penser par exemple chez les Africains au paludisme, aux parasitoses.
1.6.PROBLEMES D'ACCES AUX SOINS
Problèmes administratifs, dramatiques chez les clandestins,
au minimum difficiles dans les autres cas.
1.7. QUELQUES CHIFFRES
- 4 millions d'étrangers en France, 35 % Maghreb, 50%
Europe du Sud
- 60% dans la région parisienne
- 1 million de sujets de la deuxième génération,
la plupart de moins de 16 ans
- 4 à 6000 clandestins
2. PATHOLOGIE DES ENFANTS MIGRANTS
2.1. ACCIDENTS DOMESTIQUES
- Epidémiologie:
7,3 % de la population des enfants français, soit à
Paris 600 à 1000 enfants par an.
- Clinique: brûlures,
intoxication aux produits ménagers, traumatisme (défenestration),
intoxication oxycarbonée, intoxications médicamenteuses,
saturnisme (signes non spécifiques: troubles du comportement,
asthénie, signes digestifs)
- Contexte socio culturel
- Logement exigu, vétuste, surpeuplé (bigamie),
en étage, sans jardin, enfant livrés à eux-mêmes
(famille nombreuse), climat tendu par des difficultés
matérielles, l'absence de famille maternelle, pauvreté.
- Pour le saturnisme: présence de peinture ancienne
ou vétuste, avec céruse, s'écaillant. Enfant
qui joue, gratte les peintures, les manipule.
- Biologie:
- Uniquement pour le saturnisme:
- Protoporphyrine Erythrocytaire: N< 350 µg/litre
- Plombémie: seuil: 150µg/l. Tolérée:
250µg/l
- Dosage: PMI, laboratoire d'hygiène de la Ville de
Paris, Hopital (R. Debré)
- Traitement et prévention
- La prévention des accidents domestiques dépend
des notions de danger, la causalité des maladies est différente
selon les cultures. En Afrique, les dangers sont la sorcellerie,
les ancêtres, les esprits, la transgression d'un interdit.
Protéger son enfant, c'est respecter les ancêtres,
obéir à son mari, supporter sa co-épouse...Le
danger vient donc de l'extérieur, mais il n'est pas à
l'intérieur de la maison. Il n'y a donc pas de vigilance
à l'égard de ce qui se passe à l'intérieur.
La notion de rangement et celle de propreté sont définies
de façon différentes: un objet est défini
par rapport à son propriétaire, et non par rapport
à un lieu. Un enfant qui trouve un couteau dans le couloir
le rend à sa mère, et ne le range pas dans le tiroir.
- Pour le saturnisme
- Traitement curatif: cure de chélation du plomb.
- Traitement préventif: réfection des appartements
(cf actions de Migrations Santé, et MSF, avec la Ville
de Paris)
- messages aux familles
- lavage des mains
- serpillière humide sur les murs
- emmener l'enfant lin du risque
- Attention au message: ne pas dire "votre enfant est
malade parce qu'il mange de la peinture", mais "votre
appartement est dangereux pour vous et votre enfant. Voici comment
le protéger..."
2.2. ACCIDENTS DE LA CIRCULATION
- 70% des enfants piétons renversés à
Paris sont des enfants de migrants.
2.3. ANEMIE
- Si ferriprive, évoquer saturnisme
2.4. RETARD DE VACCINATION
- Contexte socio culturel: place de l'enfant= paradoxale.
- Traitement et prévention: intégrer les vaccins
dans les autres mesures de prévention, vacciner à
plusieurs (Afrique)
2.5. TOXICOMANIE
2.6. CIRCONCISION
- Contexte socioculturel: souvent absence de paroles pour donner
un sens
- Souvent vécue comme une agression ou une mutilation,
et non comme une manière de mieux mettre en évidence
la différence de sexes.
3.PATHOLOGIE DES FEMMES MIGRANTES
3.1 QUELQUES DONNEES ANTHROPOLOGIQUES
- Le déracinement est pour les femmes encore plus grand:
absence du réseau familial, problèmes de langue.
Un interprète culturel et linguistique est indispensable
(qui ne soit ni le mari, ni un enfant).
- La causalité des maladies est différente: là-bas
le respect des normes sociales est facteur de bonne santé.
Il y a conflit avec d'autres normes.
3.2. CONTROLE DES NAISSANCES
La place très importante de la fécondité
dans certaines cultures entraîne des problèmes pour
la contraception. D'où une mauvaise observance, lié
à une ambivalencce à l'égard de la contraception,
des consultations en cachette du mari, des demandes d'IVG tardives.
Il faut parfois donner l'adresse du planning familial, pour des
adresses en Angleterre ou en Hollande.
3.3. GROSSESSES
Les grossesses cumulent plusieurs facteurs de risque: risque
médical d'importation, risque sociale (précarité),
déracinement psychologique. La mortalité périnatale
est de 2,6 pour mille chez les migrants (1,4 chez les françaises),
les grossesses sont plus fréquentes.
3.3.1. Pathologie d'importation
- Anémie ferriprive: Supplémentation systématique
au deuxième trimestre.
- Hépatite B: 5 à 20 % des africaines noires.
Le risque de transmission à l'enfant est de 50 %. Il est
nécessaire de proposer un dépistage systématique
chez les femmes africaines pendant le grossesse, pour permettre
la prophylaxie chez le nouveau-né par gammaglobulines
spécifiques à la naissance.
- Hémoglobinopathies: thalassémies, drépanocytose
- Absence fréquente d'immunité contre la toxoplasmose
et la rubéole
- Infection par le VIH1 et le VIH 2 (transmission foetoplacentaire
et allaitement)
- Infection par le HTLV 1 (transmission foetoplacentaire et
allaitement)
3.3.2. Pathologie liée à
la précarité
Consultation tardive, prématurité, d'autant plus
que la femme est isolée.
3.3.3. pathologie psychologique
- Fréquence des signes subjectifs: vomissements
- Insécurité face aux interventions, peur (excision)
- fréquence des psychoses puerpérales
- Pathologie due à l'éloignement familial
3.4. INFECTIONS GYNECOLOGIQUES
- Moindres dans le Maghreb (ablutions rituelles)
- Plus fréquentes en Afrique (excision). Notion discutée,
selon l'expérience des participants à la réunion
3.5. MODELE ESTHETIQUE
Les questions de poids sont vécues différemment
5. PATHOLOGIES LIEES AUX INEGALITES
SOCIALES
5.1. CONDITIONS DE VIE PRECAIRES
- Problèmes d'habitat
- Problèmes de conditions de travail: horaires difficiles,
ménage, restauration...
- Postes dangereux, bâtiment, travail à la chaîne
- Travail parfois non déclaré
- Chômage
- Problèmes financiers: petite paye pour nourrir beaucoup
de gens
- Problèmes de loyer
- Achat de médicaments, prix d'une consultation
- Insécurité morale et physique, liée
au racisme, peur
- Insécurité liée aux problèmes
de papiers
Tout cela entraîne un mouvement double: conscience de
la dureté de la vie, essai de la minimiser (surtout par
rapport au Tiers-Monde)
5.2. RETENTISSEMENT PHYSIQUE
- Cardiovasculare: HTA, tachycardie
- Fatigue, insomnies, douleurs diffuses, penser à des
supplémentations (fer, vitamines)
- Troubles digestifs,
- Problèmes rhumatologiques, écrasement discal,
lumbagos,
- Infections, tuberculose.
5.3. RETENTISSEMENT PSYCHIQUE
Précarité plus ou moins intriquée avec
des problèmes personnels, avec les problèmes de
la migration: retentissement: dépression, névrose
traumatique, crise psychopathique, etc...
5.4. COUT DES EXAMENS
- NFS= B 40= 70 F
- VS= B8= 14 F
- examen parasitologique des selles= B140= 246 F.
- Antigène HBs= B70= 123 F.
- HIV 1= B70= 123 F.
- HIV 2= hors nomenclature= 60 F.
- Goutte épaisse= B8= 14 F.
5.5. COUT DES MEDICAMENTS
- Mintezol: 5F. la boîte de 6 cp à la pharmacie
centrale des hôpitaux
- ZENTEL: non remboursé: 150 F. les 6 cp
- TREDEMINE: 11,7 les 4 cps remboursé
- HALFAN: 106 F les 6 cp, non remboursé
- Quinine Lafran= 50 F. les 30 cps, remboursé
- Attention aux médicaments hors AMM (pilule...)
5.6. LIEUX DE SOINS
- COMEDE
- MDM
- MSF
- PMI pour les femmes enceintes (cf adresses en annexe)
5.7. CONSOMMATION MEDICALE
Les migrants consomment deux fois moins de médicaments,
ils fréquentent plus les hôpitaux (*1,2)
6. SANTE MENTALE CHEZ LES MIGRANTS
6.1. PHENOMENES LIES A L'EXIL
- la migration est un exil, une rupture, une errance. Elle
conduit à la réussite ou à la décompensation.
- Fêlure dans le sentiment de l'identité fondamentale
- absence du cadre culturel
- cadre dédoublé: riche mais angoissant
- pour les enfants, aggravé par la précarité
de la situation des parents
- Difficulté du processus de deuil
- douleur d'exclu de la terre où sont enterrés
les ancêtres
- problème dans le cas de décès d'un proche
(cimetière...)
- problème pour prendre sa place dans la lignée
généalogique
- Inversion des générations pour la deuxième
génération
- les enfants se débrouillent mieux: illusion d'indépendance
vis à vis des règles communes:
- permet la créativité, ou conduit à la
marginalité
- Les enfants deviennent les parents de leurs propres parents.
6.2..PHENOMENES LIES AUX CONDITIONS
MATERIELLES DE CET EXIL
- dépression
- célibat, éloignement de la famille, problème
affectif, sexuel
- Regroupement familial, accumulation de soucis,
- stress
6.2. CRISES PSYCHOPATHOLOGIQUES LIEES
AU PHENOMENE MIGRATOIRE
6.2.1. Névrose traumatique
- Après une accident de travail , ou un accident de
la voie publique mineur sans séquelle physiologique,
- longtemps après l'immigration (15 à 20 ans),
- A l'occasion d'événements de vie mettant en
cause les problèmes de filiation et de transmission (riage
d'une fille avec un français...)
6.2.2. Crise psychopathologique aiguë
du migrant de la deuxième génération
- Psychotique, suicidaire, toxicomane, psychopathe
- Liées au problème de filiation et de transmission
de l'univers culturel des parents au moment où, jeunes
adultes, les sujets se posent le problème d'être
à leur tour parents.
6.2.3. Crise psychopathologique des
femmes migrantes à l'occasion de la naissance d'un enfant
- Fréquence des psychoses puerpérales
- Absence de la mère de la parturiente ou du groupe
des femmes. Tentative de reconstruction de lignées imaginaires
et délirantes (filiation imaginaire, délire de
persécution)
6.2.4. Crise psychopathologique liée
au choc avec la médecine occidentale
- Sentiment de l'absurde, lié à l'absence de
recherche du sens, de recherche de causalité.
- Essayer pour nous généralistes d'être
ouverts, cohérents, pertinents, en laissant le migrant
mettre des mots sur ce qu'il sent être la cause de sa maladie.
Pourquoi est-on malade?
7.PATHOLOGIE D'IMPORTATION TROPICALE
A évoquer devant une immigration récente ou un
retour de vacances
7.1. Types de pathologie
parasitoses
- Paludisme: forte prévalence, vacances en saison des
pluies (Oct, Nov, Déc)
- perte de l'immunité palustre
- y penser+++ (urgence+++)
- Parasitoses digestives: oeufs dans les selles
- ascaris, anguillules, lamblia, ankylostomes, taenia
Viroses
- hépatites
- VIH
- HTLV1
- arboviroses
Bactéries
- tuberculose
- gastroentérites (salmonelles, shigelles
- dermatoses infectieuses
- diarrhée chronique
- MST
- problèmes ORL
- syphilis
Divers
- hémoglobinopathies: drépanocytoses, thalassémies
- mycoses
7.2. CONDUITE A TENIR
7.2.1. Paludisme
L'important est d'y penser (avant et après un séjour...)
7.2.1. 1.Prévention avant un
retour au pays
- Elle dépend de la zone concernée et de la résistance
à la Nivaquine
- Un numéro de téléphone à C. Bernard
donne des renseignements actualisés pays par pays:
- 40 25 88 88
Zone I: pas de chloroquino résistance
- Nivaquine 100 mg/jour, six jours sur sept. début le
jour du départ, poursuivre 6 semaines après le
retour
Zone II: chloroquino résistance moyenne
- Association Nivaquine 300mg en une prise par semaine + paludrine
200 mg/jour en deux prises quotidiennes. début le jour
du départ, poursuivre 6 semaines après le retour
Zone II: chloroquinorésistance élevée:
- Si séjour sup à trois mois: pas de traitement
préventif: traitement présomptif de toute fièvre
- Si séjour inf à trois mois: Lariam 1 comprimé
par semaine début le jour du départ, poursuivre
6 semaines après le retour. Contre-indiqué en cas
de grossesse.
7.2.1.2. Traitement curatif en cas de présomption
de paludisme
- On est autorisé à mettre en route un traitement
présomptif du paludisme, chez un malade fébrile,
si ce malade a séjourné récemment dans une
région impaludée, et après avoir fait une
goutte épaisse dans un laboratoire spécialisé
Zone I, avec prophylaxie mal ou non suivie:
NIVAQUINE 100: J1: 6 cp en une prise, 3 cps six heures plus
tard
J2àJ5: 3 comprimés par jour
La nivaquine peut être utilisée chez la femme
enceinte.
Zone II ou III
HALFAN 250: 24 mg par kilog, soit chez un adulte de 60 kgs:
6 comprimés en 3 prises espacées de 6 heures
(2+2+2)
contre-indiqué chez la femme enceinte
QUINIMAX 100 (quinine): 25 mg/kg en trois prises par jour,
pendant une semaine, sans dépasser 1,5 gramme par jour
chez l'adulte. Utilisable chez la femme enceinte.
LARIAM: possible en curatif, mais mal toléré
Ne pas l'utiliser en curatif si pris précédemment
en préventif
A garder pour le préventif
Si doute sur une atteinte encéphalique: Hospitalisation
immédiate pour quinine IV
7.2.2. Suspicion de parasitose digestive
- On peut avoir recours, après examen parasitologique
des selles, à deux cocktails efficaces contre ascaris,
anguillules, taenia, ankylostomes
- Trédemine 2 à jeun, 2 trois heures plus tard+Mintezol
6 le soir en une prise (Ph Ctle hôpitaux) (possible en
cas de grossesse). 5F.
- Trédémine (même dose) + Zentel (deux
par jour pendant trois jours). CI en cas de grossesse. 150F non
remboursé
ADRESSES UTILES ACCES AUX SOINS
MIGRATIONS-SANTE
23, Rue du Louvre 75001 Paris
42 33 24 74