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sujet:
1.
GENERALITES
La
malnutrition protéino-énergétique est un
phénomène fréquent :
- faible chez les PA > 70 ans actives vivantes,
autonomes à domicile (2 à 10%).
- Beaucoup plus élevée chez les
PA fragilisées et dépendantes institutionnalisées
ou hospitalisées (30 à 70 %).
- Menacerait environ 30% des PA à domicile
ayant des apports insuffisants, surtout s’il existe une
maladie intercurente.
- Augmente la morbidité de 4 à
6 et la mortalité de 2 à 3, la durée de
l’hospitalisation.
Les
causes de MPE :
- vieillissement : diminution
de la masse maigre qui correspond aux réserves protéiques
de l’organisme (muscles, os, viscères) : de
plus de 50% de 20 à 70 ans, surtout aux dépends
des muscles, il existe aussi une diminution de l’eau corporelle
(73% d’eau dans la masse maigre).
- Diminution de l’appétit : anorexie
fréquente, surtout en cas d’affection intercurrente.
- Les déficits
sensoriels majorent la baisse de l’appétit :
goût et olfaction.
- Problèmes dentaires fréquents qui entravent l’alimentation.
- Effets de l’environnement : ressources
financières, mobilité déficiente, baisse
de la dextérité manuelle et des fonctions cognitives.
- Effets des pathologies :
- Pathologies chroniques invalidantes :
arthrose, AVC, neurologique (Parkinson, démences), insuffisance
cardiaque ou respiratoire.
- Syndrome dépressif : manque de
motivation et d’intérêt.
- Régimes : souvent source de dénutrition
(sucre, sel, cholestérol).
- Effets des médicaments :
- Nombre : peut diminuer l’appétit.
- Sécheresse buccale : atropiniques,
psychotropes, diurétiques…
- Troubles digestifs : nausées
(Ldopa, biguanides, antalgiques).
- Diarrhée : antibiotiques.
- Constipation : fer, inhibiteurs calciques,
codéine, morphine.
- Mycoses buccales : AB, corticoïdes.
- Dysgueusie : Prozac, Flagyl.
- Baisse de la vigilence.
- Augmentation des pertes des nutriments (K+,
Na, Mg) : laxatifs huileux -à déficit en vitamines liposolubles.
- Ostéoporose : aggravées
par les corticoïdes la thyroxine.
Les
effets de la MPE : spirale de la dénutrition.
- Baisse de la masse musculaire :
- Muscles striés : baisse de la
force musculaire, baisse de la mobilité, risque de chute
et risque d’alitement, baisse da la force musculaire, d’où
cercle viscieux.
- Muscles lisses : baisse de la force
musculaire diaphragmatique, surtout si alitement, risque de pneumopathie.
Baisse de la motricité digestive, baisse de la vidange
gastrique, diminution de l’appétit, d’où
cercle viscieux.
- Pancréas :
si diminution des apports, diminution des sécrétions,
diminution de digestion des aliments et diminution de l’absorption,
diminution du transit, risque de fécalome.
- Il existe une atrophie des villosités intestinales qui nécessite une reprise progressive de l’alimentation,
sinon risque de diarrhée.
- Foie :
baisse
de la synthèse des protéines de transportà altération
du métabolisme hépatiqueà intolérance à
certains médic jusqu’ici bien supportés par
diminution de la mobilisation et de la synthèse des protéines
de transport.
- Peau : troubles
trophiques, retard de cicatrisation, favorisant les escarres.
- Os : fragilisation (carence de Calcium et protides)à baisse
du seuil fracturaire, surtout en cas d’ostéoporose.
- Système immunitaire : baisse de l’immunité cellulaire :à prédisposition
aux infections.
- Neuropsycho : asthénie et apathie liés à la
dénutrtionà majoration des symptômes, confusion, déshydratation.
2.
LES TYPES DE DENUTRITION
3.
ASSURER UNE BONNE SURVEILLANCE
3.1.
Enquête diététique : il faut avant tout
évaluer le degré de nutrition de la PA.
- Les revenus permettent-ils l’achat d’aliments
variés ?
- Evaluer les capacités d’approvisionnement :
qui fait les courses, qui choisit les aliments ?
- Qui fait les repas ?
- Les aliments apportent-ils protides, calcium,
et vitamines en quantité suffisante ?
- La conservation des aliments garantit-elle
l’intégrité des vitamines ?
- Combien de reps, horaires ?
- Quelle quantité est consommée
aux repas ?
- Capacité de prendre ses repas sans
aide : seul ou en compagnie ?
- Evaluer les préférences alimentaires,
origines culturelles, convictions religieuses.
- La notion de " plaisir de manger "
existe-t-elle ? Existe-t-il des repas de fêtes, en
famille ?
- Quelle est la quantité d’eau
bue quotidiennement ?
3.2.
Rechercher les facteurs favorisant la dénutrition.
- Apprécier
l’état dentaire et muqueux de la bouche : mycose,
gingivite, traumatisme lié aux appareils défectueux,
examiner la bouche sans appareil.
- Evaluer la déglutition : fausses
routes, toux, suffocation, dysphagie.
- Rechercher une constipation et un fécalome
(TR).
- Rechercher une plaie, un escarre.
- MMS, autonomie fonctionnelle, humeur.
3.3.
Rechercher des signes même minimes de dénutrition.
- Surveillance
du poids, avoir un poids de référence.
- Diminution ou modification de l’appétit.
- Asthénie, anorexie, apathie, allure
dépressive, troubles de la mémoire ou des fonctions
supérieures, satiété précoce, nausées.
- TA couchée debout (déshydratation
et dénutrition sont souvent liés).
- Sécheresse de la peau, retard à
la cicatrisation.
|
12
signes d’alerte : 1 ou plusieurs de ces situations
peuvent évoquer une dénutrition
- Perte
de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois.
- Albuminémie < 35 g/l
- 2 repas / j
- Régime
- Revenus insuffisants ou mal utilisés
- Perte d’autonomie physique ou psychique
- Problèmes bucco-dentaires
- Troubles de la déglutition
- Veuvage, solitude, état dépressif
- Constipation sévère
- > 5 médicaments/j
- Toute maladie.
|
3.4.
Les éléments de surveillance cliniques et paracliniques
- Poids : Prendre un poids de référence,
surveiller régulièrement le poids.
- Evaluer l’importance
de l’amaigrissement :
- (pds usuel – pds actuel)/pds usuel =
% amaigrissement
- valeur pronostique
- si % amaigrissement > 10% du poids en
6 mois : dénutrition.
- IMC indice de masse corporelle : en cas d’absence de poids usuel de référence.
- poids actuel en kilos/ taille au carré
(on choisit la taille à l’age adulte, avant régression)
(carte d’identité)
- la distance talon-genou estime la taille :
homme : 64,19 + (2,02 X hauteur en cm)
– (0,04 X age)
femme : 84,88 + (1,83 X hauteur en cm)
– (0,24 X age)
- dénutrition si baisse de 7,5 % du
PC en 3 mois ou de 5% en un mois (avec la pesée mensuelle).
- Pli cutané : tricipital, bicipital,
sous scapulaire, supra iliaque : pour chaque pli 3 mesures
à moyenne des 3 mesures.
- Très opérateur-dépendant.
- Circonférence musculaire : reflète la masse maigre. Au milieu du bras,
entre l’acromion et l’olécrane.
- Impédancemétrie
bioélectrique : utilisé en recherche nutritionnelle, voie
d’avenir.
- Mesure la composition
corporelle,
- Plus fiable que certaines mesures cliniques :
pds, taille pas toujours faciles à obtenir.
- Une
dénutrition sévère peut être masquée
par des oedèmes ou une masse grasse conservée ou
augmentée.
3.5.
La surveillance biologique.
- Albuminémie :
- 1/2 vie 20 jours (il faut attendre 20 jours
pour juger de l’efficacité d’une renutrition)
- 35 à 45 g/l
- dénutrition si < 35 g /l
- pas toujours spécifique : fausse
augmentation ou N si déshydratation, fausse diminution
si hyperhydratation, oedèmes., hypercatabolisme (syndrome
inflammatoire).
- Prédictif du pronostic
- Préalbumine :
- 1/2 vie 2 jours
- Intérêt pour le suivi d’une
renutrition.
- Pas d’intérêt dans le dépistage.
- L’hypercatabolisme diminue la préalbumine,
- L’insuffisance rénale augmente
la préalbumine.
- Protéines
de l’inflammation : CRP et orosomucoïde
à PINI : évalue le risque
de complication
- CRP (mg/l) X oroso (mg/l)/(Alb. (g/l) X préalb.
(mg/l))
- <
10 : risque faible
- >20 : risque fort : renutrition
urgente
- Lymphocytes < 1500 /mm3 CD4 < 400/mm3 : dénutrition
franche
- Cholestérol < 4 mmoles/l :
facteur pronostique
3.6.
Les Critères de sévérité
Cliniques :
- Anorexie > 5 jours ( < 50% de ses repas
habituels)
- Retentissement sur l’autonomie fonctionnelle
ou baisse de la FM
- Retentissement sur les fonctions cognitives
et l’humeur
- Altération de la peau, retard de cicatrisation,
baisse de l’immunité.
Biologiques :
- Dénutrition
- modérée si 30 < Alb <
35
- moyenne à sévère si
25 < Alb < 30
- sévère si Alb < 25
- Risque
de complication
- faible
si PINI < 10 %
- modéré si PINI 10 à
20 %
- élevé si PINI 20 à 30
%
3.6.
MINI NUTRITIONNAL ASSESSMENT (MNA)
- C’est
une échelle d’évaluation élaborée
et évaluée : souple et rapide, facilement
praticable en ville.
- MNA dépistage : 5 minutes :
6 questions : évalue les sujets à risque.
- MNA complet : 15 minutes : si <
ou = 11 : identifie les sujets à risque déjà
malnutris.
|
EN PRATIQUE
- Peser
régulièrement les personnes agées et avoir
un poids de référence.
- Faire un MNA de dépistage au moindre doute.
- Si score de dépistage < ou = 11 : poursuivre
le MNA complet.
- Si MNA < ou = 23,5 : remplir aune grille d’évaluation
alimentaire.
- Si MNA < ou = 23,5 et apports alimentaires < 1 500
kcal/j : pratiquer un bilan biologique (albuminémie
et CRP).
- Si MNA < ou = 17 et apports alimentaires < 1 500 kcal/j
et hypoalbuminémie sévère : discuter
l’hospitalisation.
- Mettre en route une renutrition rapidement :
- Orale si possible : régime hyeprcalorique et
hyperprotidique avec suppléments diététiques
si besoin.
- Entérale si la dénutrition est sévère
(albuminémie < 25 g/l), et/ou la renutrition orale
est insuffisante ou impossible.
|
4.
LA RENUTRITION
- Elle
doit être précoce et adaptée au cas
par cas.
- Elle peut préventive
et curative.
- Elle peut être faite
par voie orale entérale et parentérale,
dont la choix dépend du souhait du patient, de l’importance
des besoins nutritionnels, de la sévérité
et du pronostic de la pathologie sous jacente, de la sévérité
de la dénutrition.
- Elle s’intègre
dans une prise en charge globale de la personne agée
fragilisée.
- L’efficacité
et la tolérance doivent être régulièrement
évalués afin d’adapter les modalités
de renutrition.
4.1.
LA RENUTRITION PREVENTIVE
1°
L’éducation
- Il
faut sensibliser la PA et son entourage sur l’importance
d’adopter une alimentation équilibrée, suffisamment
riche en protéines et calcium.
- Boire régulièrement
dans la journée.
- Continuer à participer
aux courses et à la préparation des repas en fonction
de ses possibilités.
- Faire une promenade quotidienne
pour stimuler l’appétit et garder une activité
physique régulière.
2°
Pallier aux incapacités
- Mettre
en place des aides à domicile en cas de difficulté
à faire les courses ou de préparer les repas (aide
ménagère, famille, voisins, portage des repas),
congélateur, micro-ondes pour réchauffer des plats
préparés surgelés.
- Aider les PA à manger :
afaiblissement, séquelle d’AVC, fracture des MS,
affections neuropsychique (démence, Parkinson, dépression
nerveuse) : va du simple encouragement à l’aide
totale.
- Ergothérapie :
adaptation du logement, cuiller et fourchette, ouvre pots, tapis
antidérapants, paille ou verre pipette.
3°
Identifier et corriger les facteurs de dénutrition.
- Supprimer
les causes d’anorexie :
- Traiter une constipation, un syndrome dépressif,
une infection, les facteurs déclenchants d’une insuffisance
cardiaque ou respiratoire.
- Supprimer les régimes sans sel, diabétique,
sans cholestérol s’ils sont inutiles.
- Alléger l’ordonnance et la réévaluer
périodiquement.
- Donner les médicaments de préférence
en fin de repas.
- Soulager la douleur.
- Assurer
les soins bucco-dentaires :
- Soins de bouche : bains de bouche, antifongiques.
- Soins dentaires.
- Confection et réfection des appareils
dentaires.
- Pallier
aux troubles de la déglutition :
- Alimentation à texture lisse et homogène.
- Epaissir les liquides : eau gélifiée
- Proscrire les aliments friables ou difficiles
à avaler (pain, riz, pates, semoule, gateaux).
4°
Surveiller cliniquemen
- Surveillance
clinique du poids, biométrie
- MNA au moindre doute
- Evaluer régulièrement
l’appétit, surtout en cas de changement de situation
(retour d’hospitalisation, accident, infection, stress psychologique).
4.2.LA
RENUTRITION CURATIVE
LA
RENUTRITION ORALE
- Pus
physiologique, moins couteuse, mieux tolérée.
- Indication : dénutrition
modérée par carence d’apport.
- Contre-indication :
troubles sévères de la déglutition et de
la conscience.
1° Restaurer une alimentation
équilibrée, variée,
adaptée aux besoins de la PA (plats traditionnels) dans
un environnement agréable et chaleureux (la présentation
de la table a son importance).
2° Enrichir l’alimentation :
- De
manière naturelle avec du lait écrémé
en poudre, de la viande et/ou du jambon mixés, œufs
et fromage rapé, du beurre, de la crème fraiche,
sauce béchamel.
- De
manière artificielle avec : des poudres protéinées
(PROTIFOR), poudres de glucides, crèmes dessert, plats
déshydratés, soupes (hypercalorique > 1,5 kcal/ml,
hyperprotidique > 15% de l’apport énergétique
total).
- A
distance des repas (pour ne pas réduire les repas)
:
- Mets nutritifs naturels (entremets lactés,
crèmes dessert, glaces, biscuits secs, patisseries, crêpes).
- Suppléments diététiques
oraux : apportent en plus les vitamines et les oligoéléments :
boissons lactées, jus de fruit enrichis, crème
dessert, gateaux.
3°
Fractionner les apports nutritionnels : si possible 4 repas
+ 2 collations.
4°
Mesures associées :
- Préserver
et encourager la prise alimentaire (soins relationnels).
- Assurer une hydratation régulière :
1,5 l/j environ.
- Prévenir les complications
de décubitus : installation au lit satisfaisante,
matelas anti-escarre, surveillance des zones d’appui, changement
de posture.
- Rééducation
motrice adaptée.
- Identifier et corriger les
facteurs de dénutrition.
BESOINS
NUTRITIONNELS DES PERSONNES AGEES
|
|
SUJET
AGE SAIN |
SUJET
AGE FRAGILE |
|
ENERGETIQUE
|
25
à 30 kcal/kg/j |
Carence
d’apport : 35 kcal/kg/j
Hypercatabolisme: 40 à 50kcal/kg/j |
|
PROTIDES
Les protéines
végétales auraient une moins bonne assimilation
que les protéines animales. |
1
g/kg/j
12
à 15 % de l’apport énergétique total |
Carence
d’apport : 1 à 1,2g/kg/j
Hypercatabo :
1,5 à 2 g/kg/j |
|
LIPIDES
|
- 30
à 35 % de l’apport énergétique total
-
- 1,5 l/j environ
- 20 à 35 g/j
|
|
|
GLUCIDES |
- 50
à 55 % de l’apport énergétique total
- 1/3 sucres absorption rapide
|
|
|
EAU |
30 ml/kg/j 30 à 45 pour certains |
|
|
FIBRES |
|
|
|
CALCIUM |
- 1,5 g/j (500 mg/j en sel de ca+)
- vit D : 600 à 800 UI/j
|
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Références :
- Corpus de gériatrie collège
des enseignants de gériatrie
- Syllabus Gériatrique Fondation
IPSEN Sté Française de Gériatrie
- Dénutrition du sujet agé,
le MNA, Gériatries N) 17 nov/déc. 1999
- Nutrition de la personne agée :
aspects fondamentaux cliniques et psychosociaux Ed . Berger-Levrault.
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