1. DEFINITION
"Maladie diffuse du squelette caractérisée
par une diminution de la masse osseuse et par des altérations
micro-architecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence
une augmentation de la fragilté osseuse et du risque fracturaire
"
L 'os est un tissu vivant avec un équilibre entre ostéoblastes
et ostéoclastes .
Au moment de la puberté , il existe une croissance très
rapide pour atteindre vers l'age de 20 ans la masse osseuse maximale
.
A partir de 35/40 ans la décroissance est lente et régulière
par la diminution des ostéoblastes.
La ménopause aggrave la perte osseuse liée au
vieillissement par la carence oestrogénique associée
ainsi que par déficit vitamino calcique qui s'accentue
chez les sujets plus agés.
2. FACTEURS DE RISQUES
2.1. Ostéoporose secondaire
- -Endocrinopathies : hyperparaT, hyperT, hypogonadisme, adénomes
hypophysaires à prolactine, hypercorticisme, acromégalie,
diabète.
- -Maladies digestives : gastrectomies, résections intestinales
étendues, malabsorptions, malnutritions, hépatopathies
chroniques sévères.
- -Mal inflammatoires et systémiques : rhumatismes inflammatoires
chroniques ( PR, spondylarthropathies) , mastocytose.
- -Mal genotypiques : M de Lobstein, mal du tissu collagène
ou élastique ( Ehlers-Danlos, Marfan, élastorrhexie),
homocystinurie, hémochromatose.
- -Mal néoplasiques : myélome multiple, cancers
métastatiques, chimiothérapies anticancéreuses.
2.2. Ostéoporose primitive
- -Vie génitale : Ménopause : naturelle précoce
ou ovariectomie, puberté tardive, anorexie mentale, absence
de CO ?, grossesses multiples, allaitements prolongés?
- -ATCD familiaux : ostéoporose, fractures, mal génétique
- -Données anthropométriques : races blanche
et jaune plus fréquent que race noire , faible index masse
corporelle.
- -Facteurs nutritionnels : apports calciques faibles, carence
vit D, anorexie mentale.
- -Facteurs environnementaux : alcool, tabac, faible exposition
solaire, vie citadine.
- -Activité physique : vie sédentaire sans efforts
physiques, immobilisation prolongée.
- -Médicaments : corticoides, hormones thyroidiennes,
héparine , agonistes Gh Rh , chimiothérapie anti
cancéreuse.
3. EPIDEMIOLOGIE
Les études épidémiologiques sont un peu
difficile à faire mais il s'agit d'un problème de
santé publique majeur : recommendations européennes
de prévention et de traitement.
40% des femmes et 13% des hommes de plus de 50 ans feront dans
les années qui leur restent à vivre une fracture
ostéoporotique. En 1995 , 414 000 fractures du col du fémur
ont été recensées dans l'union européenne
/ en France , en 1990, 48 000 FESF ; tout ceci avec un coût
annuel trés important : environ 2.5 milliards de Frs et
4 milliards si on rajoute le cout de réhabilitation chez
les patients de plus de 70 ans. Tous ces chiffres devraient doubler
dans les 50 prochaines années avec le vieillissement de
la population.
L'ostéporose entraine toutes les formes de fracture
mais 3 sites sont essentiellements atteints :
44% fractures vertébrales, 19% FESF, 14% ext distale
avt bras.
Mais la fracture n'atteint pas tous les patients ostéoporotiques
et toutes les fractures ne sont pas imputables en tout ou rien
à l'ostéoporose.
Plusieurs facteurs sont intriqués avec relation entre
fragilité osseuse et traumatisme. Plus l'age avance, plus
le trauma est minime face à la fragilité.
On a surtout étudié les FESF car conséquences
sévères chez les P. agées. Elles sont plus
fréquentes chez les femmes 3 pour 1 , croit exponentiellement
avec l'age avec une majorité entre 80 et 90 ans . Il existe
un gradient décroissant Nord- Sud lié à l'ensoleillement,
plus milieu urbain que rural et plus en milieu institutionnel.
4. ATTITUDE CLINIQUE
Maladie indolore en dehors de ses complications fracturaires,
sinon évoquer l'ostéomalacie
( carence vit D). Il s'agit donc essentiellement d'une stratégie
de prévention et il faut l'évoquer de manière
systématique chez la femme de la cinquantaine et plus ou
chez les descendance des femmes présentant des fractures
- tassements ou encore au moment de la ménopause et de
la mise en route du THS.
4.1. Place de l'ostéodensitométrie
dans cette stratégie :
Mesure de la densité minérale osseuse (DMO)
par absiorptiométrie biphotonique à rayons X au
niveau du rachis lombaire, de l'extrémité supérieure
du fémur , radius ou autre.On note une densité
exprimée en g/cm correspondant à la quantité
d'hydroxyapatite par unité de surface de projection osseuse.
Cette mesure est interprétée comparativement aux
valeurs normales définies pour le sexe et l'age (Z-score)
ou par rapport à la valeur maximale atteinte à
l'age adulte (T-score).
Pour chaque diminution d'un écart-type de DMO ( 10
à 30% de moins ) le risque fracturaire est multiplié
par 1,5 à 3 .
Normale : T-score > - 1 DS
Ostéopénie : -
1DS > T-score > - 2,5 DS
Ostéoporose : T-score
< - 2, 5 DS
Ostéoporose sévère
: T-score < - 2, 5 DS + fractures
Cela permet d'identifier la population
à risque fracturaire élevèe : 30% des femmes
occidentales de 50 ans sont ostéoporotiques selon la définition
densitométrique.
Il existe cependant des critiques à la densito
- - la DMO est une variable continue
- - elle n'est pas le seul déterminant
du risque fracturaire
- - des fractures peuvent survenir avec
des DMO nles
- - ces valeurs sont valables seulement
pour la population féminine blanche nord américaine
et ouest européenne.
Les indications de l'ostéodensitométrie
sont bien établies:
- - évaluation du risque en péri
ménopause pour aider à la décision de la
mise en place du TSH
- -détection de l'ostéoporose
en cas de fracture tassement vertébral
- -évaluation des patients porteurs
de troubles métaboliques affectant le squelette
- -surveillance thérapeutiqe (
biphosphonates )
Il s'agit d'un examen non remboursé par la sécurité
sociale, qui coute cher en dehors de certains centres hospitaliers
où les patients ne déboursent que 50 Frs.
4.2. Ex biologiques
S'il existe un tassement vertébral ou une ostéoporose
densitométrique , un bilan minimum est nécessaire
afin de compléter l'enquête clinique qui est bien
entendue indispensable pour éliminer les affections tumorales
et rechercher les causes d'ostéoporose secondaire et de
préciser les facteurs de risque .
Bilan sanguin de 1ère intention:
NFS / VS , bilan phosphocalcique avec
calcémie, phosphorémie, calciurie des 24 h, PA
, créatinine, Electrophorése des protides sériques.
En fonction de ces premiers résultats et de la clinique,
on adapte et on rajoute :
Rx , scintigraphie ou IRM , dosages
hormonaux.
Dans l'ostéoporose primitive, il n'ya pas d'anomalies
du bilan phosphocalcique : si anomalie calcique , faire dosage
de PTH et de 25 OH D3.
En cas d'ostéopénie sévère à
la densito par rapport aux facteurs de risque, la question du
dosage de PTH peut se poser pour le Dg de l'hyperparaT normocalcique
ainsi que le dosage de Vit D pour l'ostéomalacie . La
prévalence de l'insuffisance vitaminique D est importante
en France : 50% aprés 50 ans et 70% après 80 ans
4.3. Arbre décisionnel dans
l'ostéoporose :
OSTEOPOROSE