1. Introduction
Pour comprendre la parasitologie, il faut d'abord faire un
petit tour du côté de l'histoire naturelle.
Sont considérés comme parasites des êtres
vivants, animaux ou fongiques, qui pendant une partie ou la totalité
de leur existence, vivent aux dépens d'autres êtres
appelés hôtes. Les parasites sont par définition
des êtres évolués, ce qui exclut les virus
et les bactéries.
La plupart des parasites humains appartiennent au règne
animal (zooparasites), les autres sont des champignons, dont nous
ne parlerons pas ici. Nous excluerons également les arthropodes
(poux, morpions, puces, diptères, et autres bestioles à
pattes)
2. Classification
Chaque être vivant est, depuis Linné, désigné
selon une règle très stricte: nom de genre (majuscule),
suivi du nom d'espèce (minuscule). Ex: Homo sapiens, Taenia
saginata, Felis catus.
2.1. PROTOZOAIRES (unicellulaires)
2.1.1. EMBRANCHEMENT DES SPOROZOAIRES
Vivent à l'intérieur des cellules de l'hôte.
Deux phases de multiplication, asexuée, puis sexuée.
- genre Plasmodium (paludisme)
- genre Toxoplasma (toxoplasmose)
- genres Sarcocystis, Isospora, Cryptosporidium (autres coccidioses)
2.1.2.EMBRANCHEMENT DES RHIZOFLAGELLES
CLASSE DES RHIZOPODES (pseudopodes)
Genres Entamoeba, Dientamoeba, Endolimax, Pseudolimax (amibiases)
CLASSE DES FLAGELLES (flagelle)
- Genre Trypanosoma (Trypanosomoses)
- Genre Leishmania (leishmanioses)
- Genre Giardia (giardiase)
- Genre Trichomonas (trichomonoses)
2.1.3. EMBRANCHEMENT DES CILIES (cils
vibratiles)
Balantidium coli
2.2.HELMINTHES (vers)
2.2.1. EMBRANCHEMENT DES NEMATHELMINTHES
(vers ronds)
Classe des Nématodes
Ovipares
- Trichuris trichiuria (trichocéphalose)
- Enterobius vermicularis (oxyurose)
- Ascaris lumbricoides (ascaridiose)
- Ancylostoma duodenale (ankylostomiase)
- Strongyloides stercoralis (anguillulose)
- Toxocara canis (syndrôme de larva migrans)
Vivipares
- Trichinella spiralis (trichinose), Wuchereria bancrofti,
Wuchereria pacifica, Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus,
Dracunculus medinensis, Mansonella sp.
2.2.2. EMBRANCHEMENT DES PLATHELMINTHES
(vers plats)
CLASSE DES TREMATODES (vers plats non segmentés)
- Fasciola hepatica (distomatose hépatique ou Douve
du foie)
- Schistosoma (Bilharzioses)
CLASSE DES CESTODES (vers plats segmentés)
- Taenia (teaniasis)
- Diphyllobothrium latum (bothriocéphalose)
- Hymenolepsis nana
- Echinococcus granulosus (hydatidose)
- Echinococcus multilocularis (echinococcose alvéolaire)
3. Cycles parasitaires
Les parasites peuvent avoir un cycle simple (homme parasité
contaminant un homme sain). Le cycle peut être plus complexe
et comprendre plusieurs hôtes.
On appelle hôte définitif l'être vivant
qui héberge la forme adulte du parasite. Ce n'est pas toujours
l'homme. On appelle hôte intermédiaire l'être
qui héberge le parasite sous sa forme non sexuée.
Certains hôtes intermédiaires sont passifs (boeuf
ou porc pour les taenias), d'autres sont actifs, et vont au devant
de l'hôte pour lui transmettre le parasite (anophèle
pour le paludisme, phlébotome pour la leishmaniose)
4. Réactions de l'hôte
au parasite
Dans la plupart des cas les parasites sont bien tolérés
par leurs hôtes. C'est une notion importante.
Quelques réactions de l'hôte au parasite sont
courantes et méritent un peu d'attention
- l'anémie,qui peut
découler de quatre mécanismes: hémolyse
(paludisme), saignement (ankylostome), séquestration splénique
(leishmaniose), carence en vitamine B12 (bothriocéphalose)
- l'hyperéosinophilie.Quelques
notions simples:
- les protozoaires ne provoquent généralement
pas d'éosinophilie significative.
- Tous les helminthes génèrent une éosinophilie,
qui peut être:
- . de courte durée (quelques semaines): taenia, ascaris,
oxyures;
- . prolongée pendant des mois ou des années
(helminthes tropicaux, douves);
- . indéfiniment persistante (anguillules).
L'évolution suit généralement la "courbe
de Lavier", avec amortissement définitif. Deux exceptions:
l'anguillulose, et l'oxyurose, avec des pics suivis de rémissions.
Le taux d'éosinophiles est aussi important et plus prédictif
que la valeur absolue: une taux de 15 % avec 4000 leucocytes,
soit 600 par mm3, est plus significatif que 6% sur 10000 leucocytes.
Ne tenir compte que des taux supérieurs à 8 % à
une ou plusieurs semaines d'écart.
La présence de cristaux de Charcot-Leyden dans les selles.
Formés aux dépens des éosinophiles, on les
trouve:
- . dans toutes les helminthiases intestinales en incubation,
ou récentes,
- . souvent dans les diarrhées aiguës, bactériennes,
virales, ou amibiennes, accompagnant d'autres signes infectieux,
- . souvent dans les syndrômes inflammatoires du type
RCH.
Par conséquent, la présence dans les selles de
ces cristaux, associés à une éosinophilie
sanguine fonde la certitude d'une helminthiase intestinale, peut-être
en incubation.
- la splénomégalie:
par destruction d'hématies parasitées
(paludisme), par parasitisme du SRE (leishmaniose), par hypertension
portale (bilharziose).
5. Eléments de clinique et
de thérapeutique
5.1. HELMINTHIASES (VERS)
5.1.1. Nématodoses (vers ronds)
5.1.1.1. Oxyurose
Enterobius vermicularis est un ver cosmopolite parasite de
l'homme (environ 5 mms de long). L'adulte vit dans la région
iléo-coecale. Les femelles descendent le soir jusqu'à
la marge anale pour pondre des oeufs infestants. Il n'y a aucune
migration extra intestinale, mais il existe souvent une éosinophilie
modérée (8 à 15 %), instable. Les oeufs étant
infestants, l'auto infestation est importante. L'incubation est
de deux à quatre semaines lors de la primo infection.
L'élément clinique dominant est le prurit
anal vespéral . On note également des troubles du
transit, des manifestations neuro psychiques (irritabilité).
La fréquence des porteurs sains est très élevée,
justifiant de traiter toute la famille.
Le diagnostic repose sur la découverte des vers,
ou sur le scotch test, qui doit être pratiqué le
matin au réveil avant la toilette. (Les oeufs sont plus
souvent trouvés sur la marge anale que dans les selles.
Utiliser, évidemment, du scotche transparent!)
Il faut savoir que les porteurs d'oxyures échappent
souvent au diagnostic, et il faut souvent se contenter de signes
de présomption pour traiter: prurit anal, éosinophilie
sanguine irrégulière, cristaux de Charcot-Leyden
dans les selles.
Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin
à jeun, trois jours de suite, à renouveler quinze
jours plus tard de préférence. La posologie plus
faible proposée par le Vidal expose à des rechutes.
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: une cuillerée
à café le matin, trois jours de suite, à
renouveler quinze jours plus tard de préférence.
Les alternatives reposent sur le COMBANTRIN* (un comprimé
ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprimés
chez l'adulte, en prise unique, à renouveler 15 jours plus
tard) et le POVANYL* (un comprimé ou une mesure pour dix
kilogs chez l'enfant, six comprimés chez l'adulte, en prise
unique, à renouveler 15 jours plus tard). Les suppositoires
de NEMATORAZINE* (un suppo matin et soir pendant 48 h chez l'adulte,
1/2 suppo matin et soir pendant 48 h chez l'enfant) peuvent être
utiles en cas de prurit anal ou de cas rebelles.
5.1.1.2. Trichocéphalose
Trichuris trichiura est un ver cosmopolite qui touchait autrefois
10 à 20 % des français métropolitains. Il
est aujourd'hui ans doute beaucoup plus rare. Petit ver hématophage
implanté dans la muqueuse colique (3 à 5 mms de
long). L'oeuf, éliminé dans les selles, ne devient
infestant qu'en 1 à 12 mois, et le reste plusieurs années.
La contamination se fait par les eaux souillées.
Clinique: le plus souvent asymptomatique Rares cas de
troubles colitiques, d'anémie discrète.
Diagnostic: découverte (le plus souvent fortuite)
d'oeufs dans les selles.
Traitement: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin
à jeun, trois jours de suite. Une seule cure suffit.
5.1.1.3. Ascaridiose
Ascaris lumbricoides est un long ver (15 à 20 centimètres),
cosmopolite. L'hyperinfestation est très fréquente
en pays tropicaux (jusqu'à 100% des sujets contaminés
dans certains pays). En pays tempérés, c'est une
parasitose occasionnelle et pauciparasitaire.
La contamination est orale par les oeufs (eaux, légumes
et fruits souillés). La larve, libérée dans
le grêle, subit une longue migration à travers la
paroi intestinale, le foie, le coeur droit, les poumons. Elle
traverse alors un alvéole, remonte les voies aériennes
jusqu'au carrefour, et se fait déglutir dans l'estomac
et le grêle, où elle atteint sa forme adulte.
La ponte des femelles commence deux mois après l'infestation
La longévité des adultes est de plusieurs années.
Les oeufs sont émis dans les selles, et ne deviennent infestants
qu'en quelques semaines.
Clinique:
Parasitose assez souvent asymptomatique, mais qui doit être
traitée en raisons de possibles complications graves.
Lors du passage pulmonaire des larves, on observe un syndrôme
de Löffler (en fait rare): toux, fièvre, dyspnée
asthmatiforme, infiltrats pulmonaires asymétriques.
Phase d'état: troubles digestifs divers, parfois crises
convulsives (enfant). Complications chirurgicales: angiocholite,
pancréatite aiguë, occlusions intestinales, perforations
intestinales.
Diagnostic:
L'hyperéosinophilie apparaît une semaine après
l'infestation, atteint son max trois semaines après l'infestation
puis diminue et disparaît à la phase d'état.
La recherche des oeufs dans les selles pose le diagnostic,
elle est parfois difficile si l'infestation est pauci parasitaire.
Elle est inutile devant un tableau de Loeffler (l'émission
des oeufs est différée).
Traitement:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin
à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées
à café le matin, trois jours de suite
L'alternative repose sur le COMBANTRIN* (un comprimé
ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprimés
chez l'adulte, en prise unique).
5.1.1.4. Ankylostomiase
Ancylostoma duodenale et Necator americanus sont des vers hématophages
de 5 à 12 mms de long.
Répartition géographique: zones tropicales, pourtour
méditerranéen
Les adultes vivent dans le duodénum, les oeufs (non
infestants) sont émis dans les selles, et donnent en 24
à 48 heures sur sols chauds et humides une larve libre,
qui s'enkyste secondairement et reste infestante dans le sol pendant
six à dix mois.
La contamination se fait par voie percutané active (pieds
nus). La larve atteint le coeur droit par la circulation veineuse,
passe dans le poumon par voie sanguine, traverse un alvéole,
puis remonte par les bronches au carrefour, pour être finalement
déglutie.
Les adultes survivent dans le duodénum une quinzaine
d'années.
Clinique:
La phase de pénétration est le plus souvent asymptomatique.
La phase de migration est responsable d'une toux quinteuse
asthmatiforme, durant quelques jours à trois semaines.
Elle est rare.
La phase d'état associe des signes digestifs (duodénite
passagère, puis troubles digestifs divers).L'anémie
chronique, traditionnellement mentionnée, ne s'observe
que dans des infestations intenses avec polyparasitisme et malnutrition,
en pays tropicaux, et chez les autochtones. En France, il faudra
rechercher une autre cause d'anémie chez un patient anémique
porteur d'ankylostomes.
Diagnostic:
Durant la phase de migration, l'hyperéosinophilie est
importante, puis se normalise progressivement,
la question de l'anémie a été discutée
ci-dessus.
La recherche d'oeufs dans les selles apporte le diagnostic.
L'identification de l'espèce nécessite la coproculture
(éclosion des oeufs = identification de la larve). Mieux
vaut préciser sur l'ordonnance que l'on recherche des larves
d'ankylostomes, qui pourraient échapper à un examen
standard.
Traitement:
COMBANTRIN*: deux comprimés ou deux mesures pour dix
kilogs et par jour chez l'enfant, douze comprimés par jour
chez l'adulte, deux ou trois jours de suite.
Le Fluvermal est un peu moins efficace:
Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprimés le matin
à jeun, trois jours de suite
Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuillerées
à café le matin, trois jours de suite
5.1.1.5. Anguillulose
Strongyloïdes stercoralis est un ver rond de 1 à
2,5 mm de long
Son cycle est voisin de celui de l'ankylostome, avec pour différence
l'existence d'une forme adulte libre sexuée, ce qui complique
le cycle extérieur du parasite. De plus il existe un cycle
direct endogène, avec migration tissulaire des larves,
qui se répète régulièrement au cours
de la vie des parasites, sans passage dans le milieu extérieur.
C'est pourquoi cette parasitose est particulièrement tenace
(toute la vie du porteur). L'oeuf éclôt dans l'intestin,
c'est une larve qui est éliminée dans les selles.
Répartition: régions tropicales, Europe du Sud.
L'anguillulose est particulièrement répandue aux
Antilles où elle touche 20 % des sujets. Il faut donc absolument
y penser.
Clinique
à la phase de migration, on observe des tableaux de
dyspnée asthmatiforme, avec ou sans infiltrat pulmonaire.
la phase d'état associe:
- des signes digestifs: douleurs abdominales, diarrhées
par crises aiguës durant deux à trois semaines,
- des signes cutanés: éruptions urticariennes
des ceintures, rapidement migratrices (larva currens)
- des signes généraux: altération de l'état
général, fièvre variable, myalgies...
Des formes malignes sont possibles, avec diarrhée très
abondante, parfois hémorragique, troubles de la conscience,
manifestations myocardiques, pulmonaires, rénales, et péritonite.
Ces formes sont parfois déclenchées par la corticothérapie
ou les immunosuppresseurs. Le pronostic en est souvent mortel.
Diagnostic
Hyperéosinophilie sanguine importante, oscillante. L'anguillulose
est la principale cause d'éosinophilie chez l'antillais.
Le caractère oscillant de l'éosinophile fait que
l'absence d'éosinophilie n'élimine pas le diagnostic
(partie basse de l'oscillation): il faut savoir répéter
la formule sanguine.
La sérologie n'a pas d'intérêt
La recherche de larves d'anguillules dans les selles (250 µ
de long) est possible mais nécessite des techniques particulières
de coproculture et d'enrichissement des selles (méthode
de Baermann par ex.). Il est indispensable de préciser
sur l'ordonnance d'ex. parasitologique que l'on recherche des
larves d'anguillules, sinon elles risquent d'échapper à
un examen standard.
Traitement
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 4 comprimés par jour (un
cp pour 15 kgs de poids) pendant deux jours chez l'adulte, première
prise le soir au coucher, deuxième prise le lendemain matin,
sirop enfant: 25 mg par kilog et par jour (une demi-mesure de
sirop 500 mg/mes pour dix kilogs, et par jour), pendant deux jours
(le soir, puis le lendemain matin). Le produit n'est pas très
bien toléré (vertiges, nausées...) Taux de
guérison >90 %. Le Mintezol n'est malheureusement disponible
qu'à la pharmacie centrale des Hopitaux de Paris (ou à
l'hopital Delafontaine à St. Denis, si vous passez un petit
coup de fil au Dr. Méchali 42 35 61 40. Imprimé
spécial nécessaire à la Pharmacie Hospitalière).
en cas d'échec: albendazole ZENTEL* 400mg : 2 comprimés
par jour, en une seule prise, pendant trois jours. Disponible
à la pharmacie centrale des hopitaux de Paris. (Moins efficace
que le Mintezol)
La gravité des formes disséminées justifie
un traitement systématique chez un sujet suspect d'infestation
(hyperéosinophilie sanguine, séjour en zone d'endémie),
avant toute corticothérapie, tout traitement immunosuppresseur,
et chez tout sujet immunodéprimé.
5.1.1.6. Trichinose
Trichinella spiralis est un ver de 1,5 à 3,5 mm de long.
La femelle est vivipare. L'adulte vit dans le grêle, les
larves émises pénètrent par voie lymphatique
dans les muscles où elles s'enkystent. La contamination
se fait par consommation de viande contaminée. Un cycle
identique se reproduit chez tous les hôtes, qui peuvent
être des rongeurs, ou différents mammifères
en principe tous carnivores. L'homme est un hôte comme un
autre (ses prédateurs sont sans doute un peu rares pour
qu'il soit rentable au parasite...)
La contamination de l'homme se fait par la viande de porc,
mais les épidémies récentes étaient
dûes à de la viande de cheval (origine de la contamination
du cheval ??), de sanglier...
La parasitose est cosmopolite, la surveillance vétérinaire
est rigoureuse en France, et les épidémies sont
ponctuelles et très rares. L'épidémie est
fréquente en Europe centrale et du Nord, ou de nombreux
hôtes sont parasités (Ours, phoques...)
Clinique
Affection redoutable.
4 phases:
- catarrhe intestinal: diarrhée, vomissements, douleurs
abdominales, fièvre continue,
- dissémination larvaire: fièvre élevée,
oedème sous cutané généralisé,
douleurs ++, risque de choc allergique mortel,
- enkystement: vers la troisième semaine: myalgies,
cachexie
- phase terminale: après trois mois, seules persistent
les myalgies, parfois très prolongées.
Biologie
- Hyperéosinophilie intense et durable
- diagnostic par sérologie parasitaire (très
fiable)
- ou par biopsie musculaire, qui montre les larves enkystées
(à partir de la troisième semaine seulement)
Traitement
Repose sur le FLUVERMAL* à forte doses, ou le MINTEZOL*.
L'association de corticoïdes est indispensable pour limiter
les réactions allergiques.
5.1.1.7. Larva migrans
5.1.7.1. Larva migrans viscérale
(toxocarose).
Toxocara canis est un ascaris du chien. Les chiots et les jeunes
chiennes sont plus souvent porteurs. L'homme est un hôte
accidentel, impasse parasitaire. Il s'infeste en absorbant accidentellement
des oeufs avec les aliments souillés par des crottes de
chien (enfant+++).
La larve va migrer dans les tissus sans pouvoir évoluer.
Il n'y a pas d'émission d'oeufs dans les selles.
La parasitose est cosmopolite, il s'agit d'une infestation
fréquente (1 à 2% des enfants seraient contaminés)
Clinique
C'est le tableau très classique d'un enfant allergique,
avec toux, asthme, urticaire.
Certaines manifestations doivent attirer l'attention: fièvre,
épilepsie, hépatosplénomégalie.
Diagnostic
- Hyperéosinophilie, souvent importante
- hyperleucocytose
- le diagnostic est apporté par la sérologie.
Plusieurs techniques existent, qui restent parfois difficiles
à interpréter en raison du caractère artisanal
de la préparation de l'antigène.
Traitement
tiabendazole MINTEZOL* sirop (mesures 500 mg): une mesure pour
dix kilogs et par jour, pendant sept jours. La réponse
au traitement n'est pas toujours très bonne.
5.1.7.2. Larva migrans cutanée
Ancylostoma caninum et Ancylostoma brasiliensis sont des parasites
du chien et du chat, dont le cycle est très semblable à
celui des ankylostomes. L'homme se contamine par voie transcutanée
en marchant sur les plages des pays tropicaux (souillées
par les excréments de chien et de chat). Les larves migrent
sous la peau mais ne peuvent évoluer chez l'homme, qui
est une impasse parasitaire pour ces espèces.
Clinique:
Le trajet de la larve sous la peau est visible sous forme d'un
trajet serpigineux prurigineux, progressant lentement de trois
cms par jour environ (différent des larva currens). Atteinte
préférentielle des pieds.
Traitement:
tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 3 comprimés par jour (un
cp pour 20 kgs de poids) pendant cinq jours chez l'adulte, en
une seule prise le soir au coucher, sirop enfant: 25 mg par kilog
et par jour (sirop: 1 mesure= 500mg), pendant cinq jours. (conditions
de délivrance: voir plus haut).On peut faire préparer
une pommade vaselinée concentrée, à appliquer
plusieurs fois par jour sur l'extrêmité "active"
du trajet larvaire.
On a proposé aussi le MECTIZAN* (Ivermectine): deux
comprimés en prise unique. Conditions de délivrance:
idem MINTEZOL
5.1.2. Trématodoses (vers plats
non segmentés)
5.1.2.1. Bilharzioses
le genre Schistosoma comprend quatre espèces pathogènes
pour l'homme: S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, et
S. japonicum
Les adultes mesurent 10 à 20 mms et vivent dans le foie
de l'homme
Le cycle comprend deux hôtes; l'homme, et un mollusque
d'eau douce, hôte intermédiaire.
Le mollusque émet des larves libres (cercaires) fortement
attirées par l'homme, qui se contamine par voie transcutanée
lors d'un bain en eau douce. La larve migre par voie veineuse
et lymphatique vers le coeur droit, le poumon, le coeur gauche,
le foie qu'elle atteint par voie hématogène. La
larve y devient adulte. Les adultes fécondés migrent
par voie sanguine vers leur territoire d'élection (territoire
hypogastrique) pour y pondre.
Localisation géographique: S. haematobium, agent de
la bilharziose urogénitale est spécifiquement africain
(absent des Antilles en particulier). S. mansoni et intercalatum,
agents de la bilharziose digestive, est présent en Afrique,
en Amérique du Sud, aux Antilles. S. japonicum est propre
à l'Extrême Orient. Il ne sera pas traité
ici.
Clinique
La phase d'infestation, commune à tous les schistosomes,
passe généralement inaperçue (prurit localisé,
taches érythémateuses et purpuriques)
La phase d'invasion, commune à tous les schistosomes,
apparaît deux à trois semaines plus tard. D'intensité
variable, elle associe manifestations asthmatiformes, urticaire,
fièvre, hépato splénomégalie, diarrhée.
Elle dure un à trois mois.
La phase d'état dépend du territoire de ponte:
Bilharziose urogénitale (S.
haematobium)
Les adultes sont présents et pondent dans la paroi de
la vessie, des uretères, de l'appareil génital,
du colon et du rectum. Ils sont causes de granulomes bilharziens
avec sclérose secondaire.
- le maître symptôme est l'hématurie, avec
ou sans cystite
- coliques néphrétiques
- épididymite, hydrocèle de la vaginale, obstruction
tubaire, stérilité.
le risque est l'évolution vers des lésions scléreuses,
source de retentissement sur le haut appareil (dilatations des
uretères, hydronéphrose, insuffisance rénale).
Le bilan d'une bilharziose urinaire doit impérativement
comprendre une UIV pour apprécier ce retentissement.
Bilharziose intestinale (S. mansoni
et intercalatum)
les adultes sont présents et pondent dans la muqueuse
colique et rectale, et non dans les voies urinaires.
elle est le plus souvent très bien tolérée.
Les formes asymptômatiques sont fréquentes.
Elle peut donner des crises diarrhéiques plus ou moins
intenses et douloureuses, une hépatosplénomégalie,
parfois une hypertension portale. Il n'y a jamais d'ictère.
Diagnostic
- Hyperéosinophilie constante dans toutes les bilharzioses,
parfois modérée.
- le sérodiagnostic peut apporter une aide, ne précise
pas l'espèce
- L'examen parasitologique des selles, pour toutes les bilharzioses,
des urines pour la seule bilharziose urogénitale, montrera
des oeufs. Il faudra centrifuger les urines des 24 heures, faire
sauter le sujet à la corde (!), utiliser une technique
d'enrichissement des selles. La recherche d'oeufs de bilharzies
doit être précisée sur l'ordonnance.
- La biopsie rectale faite sous rectoscopie, est un examen
simple, très fidèle pour toutes les bilharzioses,
y compris la bilharziose urogénitale.
Traitement
Bilharziose intestinale à Sch. mansoni:
- Le traitement de première intention est l'oxamniquine
VANSIL*250: 1 comprimé pour quinze kilogs de poids corporel,
en une seule prise après le repas du soir.
- en cas d'échec, le praziquentel BILTRICIDE* cp 600
mg est actif sur toutes les espèces de schistosomes: 40
mg par kilog (un comprimé pour 15 kilogs) en une ou deux
prises sur un seul jour. Une cure négative les prélèvements
dans 80 % des cas. En cas d'échec confirmé parasitologiquement,
une deuxième cure doit être pratiquée.
- Le contrôle parasitologique ne doit pas être
pratiqué trop tôt: des oeufs peuvent persister dans
les prélèvements jusqu'à 3 mois après
un traitement efficace sur les adultes.
- L'hématurie peut persister malgré un traitement
efficace: les lésions scléreuses ne régressent
pas.
Bilharziose urogénitale: le VANSIL est inefficace,
il faut utiliser le BILTRICIDE
5.1.2.2. Distomatose hépatique
Cette affection est aujourd'hui rare. Nous avons choisi de
ne pas la traiter.
Cette parasitose reste d'actualité dans les régions
où les rivières inondent les prés au printemps.
De petites épidémies familiales persistent ainsi
en Vendée, Sud-Ouest, Bourgogne. Elle est exceptionnellement
retrouvée en Ile-de-France. Le diagnostic est le plus souvent
sérologique, la déhydroémétine reste
le traitement de base.
5.1.3. Cestodoses (vers plats segmentés)
5.1.3.1. Taeniasis
Les taenias sont de grands cestodes de plusieurs mètres,
le scolex (tête) est fixé dans le grêle. Les
derniers anneaux, mûrs, se détachent et libèrent
les oeufs. L'hôte intermédiaire est le boeuf (Taenia
saginata) ou le porc (Taenia solium), qui se contaminent par les
eaux d'épandage. Le parasite y prend l'aspect de cysticerques
enkystés dans les tissus. L'homme se contamine par la consommation
de viande de boeuf ou de porc. Pour Taenia solium, la contamination
de l'homme est également possible par les oeufs, et dans
ce cas l'homme joue le rôle d'hôte intermédiaire,
développant une cysticercose (cysticerques dans les tissus
musculaires).
Le teaniasis est une parasitose cosmopolite. Taenia saginata
touche 0,5 % des français adultes, Taenia solium est rare
en France, absent des pays musulmans, fréquent en Amérique
Centrale, en Afrique Noire, en Europe Centrale.
Clinique
Souvent bien toléré, le taenia peut donner des
troubles digestifs (surtout au début de l'infection, avant
l'émission d'anneaux): nausées, douleurs abdominales,
diarrhée.
L'émission d'anneaux dans les selles fait le diagnostic.
A noter que les anneaux de T. saginata sont mobiles, et retrouvés
par le sujet dans son linge.
Le taeniasis est une parasitose hyperéosinophiliante.
L'hyperéosinophilie est constante, intense, fugace: pic
à 40-55 % vers la 3ème ou 4ème semaine, avec
leucocytose à 10000/15000 d'où parfois chiffre supérieur
à 5000/mm3. Diminution rapide jusqu'au voisinage de la
normale à l'apparition des anneaux dans les selles. Fait
capital, l'éosinophilie sanguine s'accompagne toujours
d'une éosinophilie intestinale intense, traduite par la
présence de très nombreux cristaux de Charcot-Leyden.
Ce tableau si spécial et quelques éléments
cliniques permettent, le plus souvent, le diagnostic de taenia
en période d'incubation.
La cysticercose, liée à T. Solium (ingestion
d'oeufs) se traduit par une hyperéosinophilie importante
et des myalgies. La recherche d'oeufs dans les selles est toujours
négative.
Traitement
Niclosamide TREDEMINE*: deux comprimés à une
heure d'intervalle, à jeun, à mâcher longuement.
En cas d'échec: praziquentel BILTRICIDE*: un comprimé
matin et soir pendant un jour
La femme enceinte, chez qui ces produits sont contre-indiqués,
devra vivre avec son taenia jusqu'à l'accouchement, ou
utiliser la traditionnelle graine de courge, toujours disponible
en pharmacie: 200 à 300 grammes de graines pilées,
à mélanger avec du miel ou de la confiture, en une
seule prise à la place du petit déjeuner.
5.1.3.2. Hymenolepsis nana
Petit cestode de trois centimètres de long, qui vit
dans l'intestin grêle. Cosmopolite. Contamination initiale
par eaux souillées.
Les oeufs, émis dans la lumière intestinale,
aboutissent à des larves implantées dans la muqueuse,
donnant des adultes qui pondent des oeufs, immédiatement
infestants, qui se réimplantent: l'infection se perennise.
Clinique: Aucun symptome le plus souvent. Le diagnostic est
fait lors de la découverte fortuite d'oeufs dans les selles.
Traitement: praziquentel BILTRICIDE*: 25 mg par kilog en une
seule prise après un raps, pendant un jour. Il y a avantage
à la renouveler après dix jours.
(Le traitement classique par TREDEMINE comporte beaucoup d'échecs:
lui préférer le BILTRICIDE*)
5.1.3.3. Hydatidose
Nous avons choisi de ne pas traiter cette cestodose, dont les
circonstances de découverte sont tout à fait différentes
des autres parasitoses.
5.1.4. Diagnostic de présomption
d'une helminthiase immature
Ce problème pratique se pose en présence d'une
hyperéosinophilie importante (sup à 20 % ou à
1200 par mm3), sans helminthe décelable par un examen coprologique
fiable, mais avec nombreux cristaux de Charcot-Leyden dans les
selles: une helminthiase en incubation est pratiquement certaine.
. Absence de voyage récent en pays chaud:
Le taenia en cours de formation est l'éventualité
de très loin la plus fréquente; l'éosinophilie
peut atteindre 50 % avec leucocytose à 20000 par mm3 pendant
quelques jours. Le traitement d'épreuve est opportun, sans
attendre l'apparition des anneaux.
L'ascaridiose est plus rare en France, l'oxyurose ne porvoque
que des pics fugaces et modérés d'hyperéosinophilie.
La distomatose, très rare, est facilement exclue: peu ou
pas de cristaux, notion d'absorption de végétaux
contaminants.
. Après un voyage récent en pays tropical:
il n'est pas possible de faire d'emblée un traitement aveugle
contre ankylostomes, anguillules ou bilharzies: il faut donc multiplier
les examens de selles spécialisés jusqu'à
l'apparition des larves, contrôler les urines si nécessaire.
5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES)
5.2.1. AMIBIASE
L'agent causal est Entamoeba histolytica, parasite qui existe
sous deux formes: E. histolytica histolytica, pathogène,
et E. histolytica minuta, moins agressive, non hématophage.
Parasitose tropicale. Contamination par des kystes (eaux souillées).
Actuellement, il existe une forte augmentation de la prévalence
des amibiases sexuellement transmissibles, en particulier chez
les patients homosexuels. La contamination se fait sur le mode
oro-fécal direct. Toutes les espèces d'amibes peuvent
se rencontrer, souvent associées.
Clinique:
deux formes cliniques distinctes:
L'amibiase-infestation est due à E. histolytica minuta.
Manifestations digestives mineures (troubles du transit, douleurs,
etc..) le diagnostic repose souvent sur la découverte fortuite
de kystes dans les selles lors d'un examen parasitologique.
L'amibiase-maladie: se déclare parfois d'emblée,
parfois des années après la contamination. Elle
se caractérise par l'apparition d'Entamoeba histolytica
hystolytica, responsable de la formation de micro abcès
du colon, se traduisant par la classique dysenterie amibienne,
accompagnée de ténesmes et d'épreintes. La
principale complication est l'abcès amibien du foie.
Diagnostic:
Le diagnostic repose sur l'examen parasitologique de selles
fraîches.La recherche d'amibes doit être signalée
au labo, et les selles émises au laboratoire. La culture
utilise un milieu particulier.
Le sérodiagnostic est négatif dans les formes
intestinales pures.
l'amibiase est une protozoose et ne donne donc pas d'éosinophilie.
La rectoscopie retrouve des ulcérations en coups d'ongle,
et peut permettre le prélèvement.
L'amibiase hépatique est une affection douloureuse,
aiguë et fébrile, qui conduit le patient à
l'hopital. Le diagnostic est souvent évoqué à
l'occasion d'une radio pulmonaire (déformation de la coupole),
ou sur une échographie hépatique. La VS est très
élevée. Le diagnostic repose sur le sérodiagnostic.
Les autres amibes, dites non pathogènes (genres Endolimax,
Pseudolimax, Dientamoeba, et Entamoeba non hystolytica), méritent
néanmoins d'être traitées car elles peuvent
masquer une amibiase à Entamoeba hystolytica. Dientamoeba
fragilis est potentiellement pathogène.
Traitement: il repose sur les imidazolés, amoeboecides
tissulaires. La FASIGYNE* et le FLAGENTYL * sont mieux tolérés
et plus maniables que le FLAGYL*.
Dans tous les cas de transmission sexuelle, il faudra penser
à traiter le partenaire ( plutôt que de multiplier
les traitements devant une protozoose curieusement récidivante...)
Un excellent amoeboecide de contact, le BEMARSAL*, a disparu
en 1991, pour des raisons liées au laboratoire pharmaceutique.
Nous conseillons ici l'INTETRIX* pour le remplacer. Toutefois
si le BEMARSAL* revenait sur le marché, il faudrait formellement
le préférer.
Amibiase intestinale à E. histolytica histolytica: associer
un amoeboecide tissulaire (FASIGYNE*), et un amoeboecide de contact
(INTETRIX*):
- FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: trois le soir pendant 5
jours
- INTETRIX*: trois gélules matin et soir pendant dix
jours
Amibiase à E. histolytica minuta: on doit considérer
que l'association à des formes histolytica, qui peuvent
passer inaperçues, est toujours possible (selles refroidies,
formes végétatives trop rares). Le traitement est
donc le même (FASIGYNE*+ INTETRIX*)
autres espèces amibiennes mineures: un traitement amoeboecide
de contact est suffisant: INTETRIX: trois gélules matin
et soir pendant dix jours. Une alternative est possible avec le
DIREXIODE, mais il est moins bien tolérée (névrites
optiques si fortes doses) et moins efficace.
5.2.2. GIARDIASE (lambliase)
Parasitose due à Giardia intestinalis. Cosmopolite.
Le parasite existe sous deux formes: végétative,
dans le duodénum, kystique dans les selles
Tout comme les amibes, giardia intestinalis peut être
transmis par voir orofécale au cours de rapports sexuels
oro anaux.
Clinique: douleurs abdominales, avec selles pâteuses
ou diarrhéiques, et nausées.
Diagnostic: l'examen parasitologique retrouve des kystes,
ou des formes végétatives.L'émission de kystes
étant inconstante, il faut savoir renouveler l'examen à
deux ou trois reprises à trois ou quatre jours d'intervalle.
Traitement:
FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: quatre comprimés en
prise unique, ou 8 comprimé répartis sur deux ou
trois jours.
5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE
Les leishmanies sont des protozoaires flagellés présents
sur le pourtour méditerranéen et dans les régions
tropicales.
Ils sont transmis par un vecteur, le phlébotome, petit
moustique de 3 mm de long, qui pique le soir (piqûre douloureuse).
Réservoirs de virus: chien, homme
Clinique:
La durée d'incubation est très variable
trois signes s'associent:
- fièvre, élevée, puis anarchique,
- anémie
- splénomégalie
Biologie et diagnostic
la VS est très élevée, sup à 80
à la première heure
l'hémogramme montre une atteinte des trois lignées;
anémie normochrome, leucopénie et thrombocytopénie
Le diagnostic repose sur:
- . le sérodiagnostic (immunofluorescence)
- . la ponction médullaire, qui retrouve les parasites
au niveau du SRE
Le traitement repose sur le GLUCANTIME*
6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE
DES SELLES
Les indications d'un examen parasitologique des selles sont
nombreuses, vu la diversité et parfois le caractère
discret des troubles digestifs liés aux parasitoses.
Il est indispensable que le clinicien prenne la peine d'adresser
un courrier au biologiste, précisant en particulier:
- les notions de voyage à l'étranger et les dates
correspondantes (même anciennes)
- les habitudes alimentaires du sujet (viandes, modes de cuisson,
salades, pissenlit,cresson, poissons crus...)
- les caractères des douleurs abdominales
- l'aspect des selles (diarrhée, dysenterie, glaires,
sang...)
- la notion d'exposition aux protozooses sexuellement transmissibles
- Les examens associés utiles sont: une NFS (anémie,
hyperéosinophilie?), et une VS (abcès amibien?...)
Si aucune précision n'est apportée par le prescripteur
de l'examen, il sera effectué un examen direct, et deux
techniques de concentration.
La spécification de certaines recherches est indispensable,
ces recherches nécessitant des techniques particulières:
- Recherche d'amibes
- Recherche d'anguillules
- Recherche de cryptosporidies (patient VIH+)
- Recherche d'oxyures (scotch test)
Tous les laboratoires n'effectuent pas ces recherches: il faut
vérifier auprès de votre biologiste qu'il est en
mesure de les effectuer.
Précautions pour un bon examen:
- trois jours avant l'examen, le patient doit suivre un régime
à faible résidu cellulosique (poire, pomme). Proscrire
banane, pêche truffe lentilles petits pois. Conseiller
un régime lacté.
- S'abstenir de médicament à base de charbon,
et de laxatif huileux.
- Eviter l'ingestion de foie de bovin, d'ovins pouvant apporter
des oeufs de transit.
- Arrêter si possible les antibiotiques et les sulfamides
qui nuisent aux protozoaires
- La pratique d'examens radiologiques digestifs de contraste
ne devra pas précéder l'examen parasitologique
des selles (deux semaines minimum de délai après
un examen de contraste pour pouvoir pratiquer une parasitologie).
Le premier examen parasitologique des selles se fait sans réactivation
(=sans purgatif ni laxatif): renseignements sur le fonctionnement
du tube digestif
Le second examen pourra être fait après utilisation
d'un laxatif salin (sulfate de magnésie, 5 à 10
grammes trois soirs de suite, 15 grammes le matin de l'examen),
mais parfois mal toléré par le colopathe
Les selles seront émises au laboratoire et examinées
immédiatement. En cas d'examen différé, le
froid est préférable à la chaleur.
Les selles doivent être recueillies sans urine, dans
un récipient propre et sec.
Un examen isolé est insuffisant, il est préférable
d'effectuer 3 examens dans de bonnes conditions techniques (élimination
irrégulière de formes végétatives,
kystes ou oeufs).
Compte-rendu: J.P. Aubert
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