I) EXPLORATIONS THYROIDIENNES
1) Examen clinique
Placé derriére le patient, l'examinateur repère
les cartilages thyroïde et cricoïde (en forme d'anneau),
L'isthme thyroïdien se trouve en dessous du cartilage cricoïde.
La déglutition aide à séparer ce qui appartient
au larynx et à la loge thyroïdienne. Cet examen est
couplé à la recherche de signes de dysthyroïdie
reconnus à l 'interrogatoire
2) Examens biologiques
-hormones thyroïdiennes:
*T4:thyroxine : 80 % de la production hormonale thyroïdienne,
la plus grande partie de la T4 est liée à des proteines
(TBG), la T4 libre est la partie biologique active : c'est donc
la plus importante à doser. Combinée au dosage de
la TSH us, elle permet de faire le point sur la plupart des dysthyroïdies
: dosage sur sérum par méthode immunologique . Cotée
BM 140= 246,40 FRS.
(l'ensemble TSH et/ou T3 et/ou T4 = BM 140)
*T3 : sécrétion thyroïdienne mais surtout
dégradation périphérique de la T4 ; dosage
de la T3 libre plus difficile et source d'erreur dans les labos
de ville .
*TSH : hormone produite par les cellules de l'antéhypophyse
. Nous disposons maintenant d'une nouvelle technique ultrasensible
qui permet de déceler des valeurs trés basses de
TSH . Cette méthode utilise des anticorps monoclonaux .
se dose sur sérum le matin à jeun (rythme nycthéméral)
. Il n'existe pas de modification chez l'adulte en fonction de
l'age, (chez le nouveau né elle est trés élevée
et chute au 4 éme jour : on utilise le dosage de la TSH
pour le diagnostic d'hypothyroïdie congénitale). Il
s'agit d'un dosage trés fiable permettant le diagnostic
des dysthyroïdies.
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TSH BASSE |
TSH NORMALE |
TSH HAUTE |
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T4 HAUTE |
Hyperthyroïdie |
En fonction de la clinique |
Sécrétion inappropriée de TSH |
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T4 NORMALE |
Dépression
Hyperthyroïdie fruste, ou en voie d'équilibration
Goître authyroïdien |
Euthyroïdie |
Hypothyroïdie fruste ou en voie d'équilibration |
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T4 BASSE |
Hypopituitarisme |
En fonction de la clinique |
Hyopothyroïdie périphérique |
*Test au TRH :
Depuis l'apparition du dosage de la TSH us, ce test est beaucoup
moins pratiqué : injection IV de TRH qui provoque une augmentation
de TSH en 30 mn. L'indication de ce test est portée lorsque
la TSH est basse mais non effondrée avec des hormones libres
normales : dans les hyperthyroïdies, on note une absence
de réponse à la 30 éme minute. Dans les hypothyroïdies,
le test au TRH permet de cibler l'étage atteint : réponse
retardée ou normale si hypothalamique, réponse absente
diminuée origine hypophysaire.
-Autres examens biologiques
*thyroglobuline : proteine synthétisée par la
cellule thyroïde : cotée BR 140(246,40). Elle peut
être augmentée dans diverses pathologies thyroïdiennes.
Elle est intéressante essentiellement dans le suivi des
cancers thyroïdiens différenciés : en effet,
aprés ablation, la Tg doit être indétectable.
Sa réapparition dans le sang indique une récidive
ou une métastase.
*anticorps anti-thyroïdiens : BR150=264 FRS
Ac anti récepteurs de la TSH présents dans le
Basedow
Ac anti-thyroglobuline et anti-microsomiaux présents
dans les thyroïdites d'Hashimoto.
*Iodémie et iodurie : BHN 80 : 140 FRS : permet d'apprécier
le niveau d'imprégnation iodée.
3) Examens radiologiques : imagerie
- scintigraphie :
Il existe plusieurs traçeurs radio-actifs :
*iode 131 : trés irradiant, réservé à
des cas particuliers :
-thérapie des hyperthyroïdies rebelles et des cancers
thyroïdiens.
-diagnostic particulier : exploration scintigraphique corps
entier dans les cancers.
*iode 123 : nécessite un cyclotron . Cout élevé.
RDV tardif. Moins irradiant que le 131. Ex trés fiable.
*technetium 99 : irradiation négligeable, pas cher,
beaucoup moins fiable car contraste plus faible (peut être
important dans le diagnostic du nodule froid)
Résultats : une scinti normale montre deux lobes à
peu prés symétriques et homogènes séparés
par un isthme plus ou moins fixant. Les anomalies peuvent porter
sur le volume, la morphologie, l'homogeneïté ou la
topographie. Le nodule froid est peu ou non fixant.
- Echographie :
dépend beaucoup de l'échographiste et de la technique
utilisée. permet de faire la différence entre les
nodules kystiques et les nodules pleins. Cotée K20 = 300
FRS.
AU TOTAL : L'échographie isolée ne suffit
pas pour le diagnostic, elle doit toujours être couplée
à la scintigraphie. Elle peut cependant être utilisée
seule dans le cadre de la surveillance des nodules (en cas d'abstention
thérapeutique) avec suivi des mensurations et de la structure.
II) PATHOLOGIE THYROIDIENNE
1) Goitres
- hypertrophie diffuse de la thyroïde : la cause la plus
fréquente est une carence iodée. Il existe des goitres
endémiques et des goitres sporadiques :
. endémique si plus de 10% de la population est atteinte.
La fonction thyroïdienne est variable , peut entrainer des
troubles de la croissance et /ou une arriération mentale.
Le traitement est préventif en augmentant les apports iodés
(eau, sel ).
. sporadique : le plus souvent euthyroïdien atteignant
plus la femme. Il peut parfois devenir nodulaire : faire scinti
qui permet de surveiller l'apparition de nodules froids (il existe
des cancers sur goitres). En cas de doute il faut faire une TSH.
Il existe des goitres multinodulaires toxiques pour lesquels le
traitement médical marche peu, il faut donc opérer.
On peut également voir des goitres plongeant dans la cavité
thoracique visualisés à la radio et des goitres
compressifs qu'il faut parfois opérer.
2) Nodules thyroïdiens.
La classification des nodules est fondée sur le caractère
scintigraphique :
*froids ou hypofixants.
*chauds ou hyperfixants.
*isofixants.
-Nodules chauds
le plus simple , il est exceptionnellement malin.
Dans le nodule chaud simple euthyroïdien, le parenchyme
fonctionne normalement. Puis le nodule devient autonome. Puis,
il devient hypersécrétant et apparait l'hyperthyroïdie
et le freinage du parenchyme extranodulaire : faire dosage de
TSH et scinti : foyer de fixation exclusive. Le traitement est
l'ablation chirurgicale.
-Nodules froids
le plus compliqué : 10% de ces nodules sont des cancers.
Aucun élément ne permet de faire un diagnostic certain.
La cytoponction donne des résultats irréguliers
car l'histologie des cancers de la thyroïde est difficile.
Il n'existe pas de marqueurs tumoraux.
L'attitude thérapeutique est variable selon les écoles
:
-si inférieur à 2 cm de diamêtre : surveillance
-si supérieur à 2 cm de diamêtre : ablation
chirurgicale.
De toutes façons, le risque existe toujours et rien
ne peut nous rassurer (médecin face à sa propre
angoisse).
En cas d'intervention, une extemporanée doit toujours
être effectuée : 2 hypothèses se présentent
:
-elle est négative : il s'agit d'un nodule bénin.
La question du freinage se pose alors, on donne de la thyroxine
afin de laisser la TSH dans les valeurs basses ; on espére
éviter ainsi la repousse du nodule ou d'une autre tumeur.
En réalité, rien n'est prouvé et on peut
se contenter d'une simple surveillance clinique et échographique.
-elle est positive : il s'agit donc d'un cancer thyroïdien.
Le traitement est donc la thyroïdectomie, soit subtotale,
c'est à dire laissant une lame postérieure du coté
opposé à la tumeur, soit totale ne laissant théoriquement
rien.
Des complications sont possibles : hypoparathyroïdie et/ou
atteinte du récurrent. Elles dépendent de la qualité
du chirurgien et de son expérience.
Aprés l'intervention qui doit comporter également
un curage ganglionnaire si besoin, il existe une hypothyroïdie
définitive qui doit être traitée afin de ramener
la TSH à la normale. Il faut faire également un
bilan d'extension à la recherche de métastases :
scinti corps entier à l'iode 131 ; méta ganglionnaires,
os, poumons.
La surveillance se fait essentiellement sur le dosage de la
thyroglobuline, surtout s'il y a eu thyroïdectomie totale
ou subtotale. Le bilan isotopique à l'iode 131 se discute,
car il doit être pratiqué aprés arrêt
du traitement substitutif. Outre l'inconfort de l'hypothyroïdie,
il y a augmentation de TSH qui est un facteur de stimulation des
cellules cancéreuses.
3) Hypothyroidie
- Généralités
*Les principaux signes sont : l'asthénie, la prise de
poids, la frilosité, les troubles cutanés, le ralentissement.
*Le bilan sanguin montre une TSH augmentée et une T4
et T3 basse.
*Etiologies :- Thyroïdites.
-Pathologies iatrogènes (antithyroïdiens ou chirurgical,
Iode 131, Iode).
-Transitoires : post-partum, thyroïdites subaigües.
-Hypothyroïdie congénitale.
-Hypothyroïdie secondaire.
- Traitement : ce sont
les hormones thyroïdiennes.
* L-Thyroxine : existe en gouttes, peut être utilisée
chez l'enfant ou les personnes agées pour atteindre des
posologies de façon progressive : 5 microgr. /gttes. Elles
doivent être conservées au réfrégirateur.
* Levothyrox : le plus utilisé en comprimés (toutes
les doses importantes existent). Le but est de normaliser la fonction
thyroïdienne, l'examen pour cela étant la TSH us.
Les doses à atteindre sont individuelles : 100 à
150 microgr/jour.
Il faut augmenter les doses de façon trés progressive,
il n'y a pas d'urgence. On fait un dosage de TSH d'abord à
6 mois puis tous les ans.
Chez les personnes agées, il y a une installation trés
progressive des signes cliniques : il s'agit souvent d'un ralentissement
global avec syndrome dépressif (mis parfois sur le compte
de l'age.)
Le risque thérapeutique chez ces patients est de démasquer
un angor. Au moindre doute, il faut les hospitaliser pour instaurer
le traitement sous surveillance cardiologique. Sinon, y aller
tout doucement : le but étant de normaliser la T4 libre
même si la TSH reste un peu élevée.
Le traitement est bien sur définitif, sauf pour les
cas particuliers :
-Amiodarone : - soit tt substitutif.
- soit interruption du tt si possible.
-Post-partum : guérison spontanée le plus souvent,
parfois hypoT définive.
4) Hyperthyroidie
- Généralités.
* Diagnostic clinique :
troubles cardiaques : tachycardie, palpitations, troubles du
rythme ; troubles du caractêre, du sommeil, tremblements,
sueurs, perte de poids avec polyphagie.
* Diagnostic biologique :
TSHus effondrée, T3 et T4 augmentée.
*Etiologie :
Maladie de Basedow : mal. auto immune (anticorps antirécepteurs
de la TSH). Les signes cliniques sont la thyrotoxicose, le goître,
l'ophtalmopathie ; signes plus ou moins associés. La scinti
montre un goître hpmogène.
Goîtres multinodulaires toxiques : goître ancien
devenu multinodulaire. Les signes cliniques sont cardiaques (fibrillation
auriculaire), la perte de poids, une faiblesse musculaire. La
scinti montre un goître hétérogène
avec zones chaudes.
Adénome toxique : nodule isolé au départ
chaud et euthyroïdien et ensuite hypersécrétant.
La T3 libre est souvent élevée de façon isolée.
Thyroidites : cf chapître suivant.
Surcharge iodée : liée à l'amiodarone,
même trés longtemps aprés avoir arrêté.
Le tableau clinique est celui d'une hyperthyroïdie avec T3
et T4 élevée et une TSH basse. La scinti montre
une fixation trés basse ou nulle (réactivable par
la TSH exogène).
- Traitement.
*Maladie de Basedow :
. symptomatique : repos et beta-bloquant (Avlocardyl*) si tachycardie.
. de fond : Néomercazole*( 5 mg) à fortes doses
initialement : 9 à12 cps (40 à 60 mg) puis diminution
des doses. L a durée du traitement est variable, environ
18 mois, mais tout est possible. Ce qui se fait de façon
courante, c'est l'association Néomercazole à fortes
doses associé à du Lévothyrox à compter
du 4 éme mois à la dose de 25 à 50 microgr.
(pour pallier à l'hypoT médicamenteuse). En fait,
c'est de la cuisine!
Surveillance du traitement : le but étant d'obtenir
une T4 libre et une TSH Nle (faire une fois/mois). Les complications
médicamenteuses sont essentiellement hématologiques
: Agranulocytose. Il faut donc une NFS hebdomadaire le 1er mois
puis une fois/mois. Si les GB <1200/mm, on peut changer d'ATS
:
- soit Basdène*
- Soit PTU (pharmacie centrale des hopitaux uniquement).
Surveillance cardiaque, ophtalmologique, penser à instaurer
une contraception efficace. A l'arrêt du traitement ;
- soit guérison,
- soit récidive : environ 30% des cas, soit on reprend
un traitement médical, soit on fait un traitement radical
: chirurgical ou par Iode 131, les deux entrainant une hypoT définitive.
* Goître multinodulaire toxique :
Les ATS sont insuffisants, mais ils préparent au traitement
radical ; chirurgical ou par Iode 131 ( moins agressif chez les
personnes agées).
* Adénome toxique : traitement radical.
* Surcharge iodée : arrêt de l'iode, guérison
spontanée à délai variable.
Penser aux thyrotoxicoses factices dans un but d'amaigrissement,
T3 et T4 élevée, TSH basse et thyroglobine effondrée.
5) Thyroïdites.
atteinte inflammatoire ou infectieuse de la thyroïde.
- Thyroïdite d'Hashimoto :
Thyroïdite chronique autoimmune, donne une impression
clinique de goître due à une infiltration lymphocytaire.
Atteint 15 à20 femmes pour un homme.
Il existe des signes d'hypothyroïdie. La scinti montre
une fixation iodée variable et la biologie détecte
des anticorps antimicrosomiaux de façon constante associés
ou non à des anticorps anti-thyroglobuline.
Le traitement consiste à la prise de L-Thyroxine définitivement.
Hashimoto et Basedow peuvent s'intriquer ou se succéder
; il peut exister un début thyrotoxique dans Hashimoto
simulant un Basedow avant l'apparition de l'hypothyroïdie.
- Thyroidïte subaigüe granulomateuse
de De Quervain.
inflammation subaigüe réversible, étiologie
virale?
Le diagnostic clinique se fait devant une douleur cervicale
souvent intense, iradiant vers l'oreille, dans un contexte fébrile
et une altération de l'état général
plus ou moins associés à des signes d'hyperthyroïdie.
Les signes biologiques sont : une VS élevèe, une
T3 et une T4 élevées, une TSH basse et un thyroglobuline
élevèe. La scinti est blanche au départ.
Puis il y a évolution vers l'euthyroïdie, la scinti
redevient normale ainsi que le bilan bio. Il existe des thyroïdites
à bascule atteignant un lobe, puis l'autre. Le traitement
est essentiellement symptomatique à base d'antalgiques,
d'AINS et parfois de corticoïdes.
Compte-rendu Dr. Floriane Cohen
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