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Pentasaccharides et antithrombines directes:
des révolutions à venir en matière d'anticoagulants
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Dr. JP Aubert , membre de SFTG Paris-Nord |
Les anticoagulants actuels ne sont pas anodins : risques de thrombopénie pour les héparines, risques hémorragiques pour les AVK. Aussi l’industrie pharmaceutique s’acharne-t-elle actuellement à développer des produits mieux tolérés.
Deux familles aujourd’hui ont le vent en poupe : les pentasaccharides et les antithrombines directes.
L’héparine présente dans sa structure une chaîne polysaccharidique, à la fois responsable de son activité (elle permet la fixation de l’héparine sur l’antithrombine III) et de ses effets secondaires (une partie de la chaîne est impliquée dans l’interaction avec les plaquettes, et induit la thrombopénie). Des travaux ont été effectués pour rechercher les plus courts oligo saccharides, qui maintiendraient leur activité sur l’ATIII tout en perdant leur toxicité plaquettaire. Deux dérivés pentasaccharidiques ont été développés, le fondaparinux et l’idraparinux.
Nous ne disposons pour l’instant de résultats significatifs que pour la première de ces deux molécules. Ces produits s’administrent par voie sous cutanée (une fois par jour pour le fondaparinux, peut-être une fois par semaine pour l’idraparinux), et ne nécessitent aucune surveillance biologique particulière. Ils sont d’élimination rénale et doivent par conséquent être utilisés avec prudence en cas d’insuffisance rénale et chez le sujet âgé.
Quatre études ont montré l’intérêt du fondaparinux en post opératoire :
Ces quatre études ont fait l’objet d’une méta analyse publiée en 2002, qui aboutit à la conclusion qu’une prévention des accidents thrombo emboliques par fondaparinux 2,5 mg par jour, débutée six heures après la chirurgie, permet de réduire de plus de 50% le risque d’accident veineux thrombo embolique, par rapport à l’énoxaparine, et ce sans augmentation significative du risque hémorragique.
Ces données ne concernent pour l’instant pas la médecine générale, confrontée essentiellement à la question du traitement curatif des accidents thrombo-emboliques. Il nous faudra donc attendre, avec intérêt et impatience, la publication des résultats de l’étude MATISSE, structurée pour répondre à cette question.
Ces produits ont été élaborés à partir d’anticoagulants naturels utilisés par des animaux hématophages (tiques, sangsues…). Le ximelagatran joue le rôle d’un leurre sur lequel se fixe la trhombine, dès lors inactive dans le processus d’activation de la coagulation. Il a le grand intérêt d’être utilisable par voie orale. Les données d’efficacité disponibles sur ces produits sont encore restreintes. Une étude de phase III montre des résultats intéressants. Dans ce travail, présenté au congrès de l’American Society of Haematology en Décembre 2002, les patients victimes d’un accident thromboembolique initial ont été randomisés en deux groupes, placebo ou ximelagatran, au décours d’un traitement anticoagulant initial classique de six mois. Il a été observé 2,8% d’accidents thromboemboliques dans le groupe ximelagatran, contre 12,6% dans le groupe placebo.
Des études sont en cours en traitement curatif, notamment dans le traitement de la thrombose veineuse (THRIVE II et THRIVE V).
Le ximélagatran est, comme les pentasaccharides, d’élimination rénale, et on note un taux de 6% environ de cytolyses asymptomatiques.
Si ces produits confirment les espoirs qu’ils laissent pour l’instant susciter, ils pourraient révolutionner le traitement anticoagulant : Administration possible par voie orale (ximélagatran), pas de surveillance biologique particulière, pas de risque de thrombopénie.
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