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SFTG PARIS NORD

Octobre 91

PNEUMOPATHIES AIGUËS

Jean-Pierre AUBERT,

membre de SFTG Paris-Nord

Experts: Pr. Claude CARBON, infectiologue, Hôpital Bichat

 

 

1. QUESTIONS PRELIMINAIRES

 

Quels sont les prélèvements à effectuer avant tout traitement?

 

Aucun en règle. L'examen cytobactériologique de l'expectoration est sans intérêt. Seul examen éventuellement intéressant, la bronchoscopie avec aspiration bronchique et lavage broncho-alvéolaire permet d'identifier des germes responsables. Il n'est à envisager que dans des contextes particuliers (cf. infra).

 

Y a-t-il un diagnostic urgent imposant une conduite particulière?

 

La survenue d'une toux sèche fébrile dyspnéisante, même sans foyer auscultatoire, chez un sujet séropositif pour le VIH impose de suspecter une pneumocystose.

 

Elle impose de pratiquer en urgence radiographie pulmonaire (image normale ou syndrôme intersticiel), EFR (hypoxie+hypocapnie), bronchoscopie avec LBA permettant d'identifier le germe, et de débuter précocément un traitement efficace sur pneumocystis carinii (TMT-SMX BACTRIM-EUSAPRIM IV 12 ampoules par jour, puis relais par VO Bactrim forte 6/jour pendant trois semaines, ou pentamidine aérosols)

 

 

2. STRATEGIE DU CHOIX INITIAL

 

A. CONTRAINTES DU CHOIX

 

Germes possiblement en cause

Il n'est pas possible de donner une évaluation précise de la fréquence des germes rencontrés: les chiffres sont trop différents d'un auteur à l'autre. On peut toutefois distinguer deux groupes de germes en fonction de leur fréquence en ville:

 

Les cinq germes les plus fréquents sont

 

Moins fréquemment peuvent être en cause:

 

Eléments cliniques du diagnostic bactériologique

 

Très schématiquement deux tableaux cliniques extrêmes peuvent être opposés: la pneumonie franche, la pneumopathie atypique. Cette distinction est imparfaite, tous les intermédiaires peuvent se voir. En cas de doute, les prélèvements microbiologiques courants étant sans intérêt, c'est la radiographie au deuxième ou troisième jour, qui paraît l'examen le plus utile, permettant dans la plupart des cas de trancher entre les deux hypothèses.

 

 

Pneumonie franche: évoque une infection à pneumocoque

 

Pneumopathie atypique: évoque une infection à virus, à chlamydia ou à mycoplasme

 

Pénétration dans le foyer

 

L'antibiotique choisi doit avoir une bonne pénétration dans le parenchyme pulmonaire. En cas de suspicion de pneumopathie atypique, la pénétration intracellulaire du produit peut être un élément du choix (Mycoplasmes et Chlamydiaes sont des germes intra-cellulaires). C'est le cas en particulier des macrolides, des cyclines, et des quinolones.

 

B. FAMILLES SUSCEPTIBLES D'ETRE UTILISEES

 

antibio.

pneumo

haemoph

mycop

légionn

chlam

staph

gram-

anaéro

péni

++

-

-

-

-

-

-

+

amox

++

+-

-

-

-

-

+-

+

amox-clav

++

++

-

-

-

+

+-

+

csp 1-2

++

+-

-

-

-

+

+-

+-

csp 3

++

++

-

-

-

-

++

+-

cycl

+-

+

++

-

++

+

-

-

cotrim

+-

+

-

-

-

+

+-

-

quinol

+-

++

++

++

++

+

+

-

amino

-

++

-

-

-

+

++

-

macro

+-

-

++

++

++

+

-

-

 

On voit donc dans le tableau ci-dessus qu'aucun antibiotique ne couvre l'ensemble des agents responsables. Il faut donc analyser les données cliniques avant le choix de l'antibiothérapie de première intention.

Le problème du pneumocoque doit être étudié avec grand soin. Ce germe est responsable des pneumopathies franches, et d'un grand nombre de tableaux bâtards.Les infections à pneumocoque peuvent être d'une gravité extrême: choc pneumococcique, méningite à pneumocoque, sont des complications redoutables qui doivent faire choisir un antibiotique actif sur ce germe chaque fois qu'il est susceptible d'être en cause.

Les macrolides ne doivent plus être considérés comme actifs sur le pneumocoque.

Les nouvelles quinolones ne doivent pas non plus être considérées comme actives sur ce germe.

Les céphalosporines de troisième génération sont actuellement actives.

Les pénicillines, l'amoxicilline, les associations amox+ ac. clavulanique, sont actuellement actives.

C'est sur les éléments ci-dessus qu'est basé le raisonnement proposé ici (cf. infra).

 

C. CHOIX RAISONNE

 

Situation standard

Terrain

En cas d'allergie à la pénicilline (nous ne parlons ici que d'allergies graves documentées), et devant un tableau de pneumonie typique, ou un tableau bâtard ( c'est à dire en cas de suspicion de pneumocoque):

La conduite classique, qui était de proposer l'alternative d'un macrolide, n'est plus pertinente, en raison du fort taux de résistance de ce germe aux macrolides (25 %).

On peut proposer:

A noter que si le tableau clinique est préoccupant, il faut dans ce cas utiliser une céphalosporine de troisième génération (Ex: ORELOX 100: deux comprimés matin et soir), le risque d'allergie croisée pénicilline/CSP III étant très inférieur au risque de laisser évoluer une pneumopathie grave sous un traitement antibiotique mal adapté.

 

En cas d'allergie au macrolides, devant une pneumopathie atypique: utiliser une cycline (Ex: DOXYGRAM 100 deux gélules par jour)

 

Chez la femme enceinte: amoxicilline et macrolides sont autorisés, sont contre-indiquées les quinolones, les céphalosporines de troisième génération, les cyclines.

 

Chez le vieillard, l'alcoolique, craindre une pneumopathie de déglutition avec plus grande fréquence des bacilles gram négatif et des anaérobies: Débuter le traitement par une association:

 

Chez le sujet immunodéprimé, en l'absence d'élément pour une pneumocystose:

Même association:

 

En cas d'aspect de sévérité initiale, ne permettant pas d'hésiter entre les macrolides et l'amoxicilline: même association:

 

Chez l'enfant:

Les infections pulmonaires sont très largement dominées par les virus (80% des pneumopathies): Virus respiratoire syncitial, Virus para influenzae, Virus influenzae, adenovirus, rougeole. Ces pneumopathies virales peuvent secondairement se surinfecter, Le pneumocoque et l'haemophilus sont les bactéries les plus fréquentes. Mycoplasma pneumoniae n'est trouvé que chez le grand enfant et l'adolescent. Chlamydia trachomatis est en cause uniquement chez le nouveau-né: contamination pernatale lors de l'accouchement. La pneumopathie correspondante n'apparaît que quinze jours à trois mois après la naissance (syndrôme interstitiel).

 

En matière de traitement, es sources sont assez contradictoires, et proposent des antibiothérapies de première intention variées. Toutefois, la prédominance des infections virales, la fréquence des surinfections à pneumocoque et haemophilus conduisent à proposer en première intention:

 

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