SFTG PARIS-NORD NOVEMBRE 1996 PSYCHOTROPES Dr. Henri PARTOUCHE, médecin généraliste

 

 

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SITUATION ACTUELLE

 

Prévalence des troubles psychiques en France

• Troubles anxieux : 13% Les troubles anxieux motivent 1/3 des consultations auprès des généralistes.
• Insomnie : 20 à 40%
• États dépressifs : 10 % 13,7% des consultants à Paris sont déprimés

   

  Prescriptions et consommations

• Consommation de BZD 10% des Français
• 32 % des plus de 65 ans à domicile et 42 % des plus de 65 ans en institution
• Les tranquilisants sont prescrits par le généraliste dans 85% des cas (Rapport Zarifian 95)

  Mais une étude récente sur 525 patients de généralistes en Région Parisienne (Leblanc et Huas 96) montre que:

• 11% seulement des ordonnances de MG comportent un anxiolytique et/ou un hypnotique
• 2% représentent un premier traitement
• 2/3 des nouveaux traitements seront renouvelés au delà de 2 mois. L'insomnie est le motif principal de renouvellement .

  Motifs de prescription par les généralistes: Insomnie 64% Anxiété 49% , états dépressifs 30%

   

  PSYCHOTROPES

  Depuis 40 ans la psychopharmacologie n'a pas connu de grande révolution, horrmis une meilleure connaissance du mode d'action des psychotropes et un réel progès de la pharmacovigilance.

  Les laboratoires ont commercialisé de nombeux produits, et pourtant les premiers antidépresseurs et neuroleptiques sont toujours d'actualité.

  Shématiquement il faut garder à l'esprit les éléments suivants pour obtenir le meilleur rapport bénéfices/ risques avant de prescire un produit:

   

  Bénéfices de la prescription d'un psychotrope ?

• Action sur les symptômes ? psychiques ? somatiques primaires ou et secondaires ?
• Évitent une hospitalisation ( problème de coût)
• Prévention des rechutes ?
• Retour du lien social ?
• Retour de la parole?
• Possibilité d'une psychothérapie ?
• Action durable ?

  Risques de la prescription d'un psychotrope ?

• Effets secondaires ? réversibles irréversibles
• Toxicité en cas de prise massive ?
• Toxicité en cas d'interactions médicamenteuses?
• Aggravation de l'état psychique ?
  • dépendance ?
  • rechutes plus fréquentes ?
  • effets propres du produit ?
  • psychothérapie rendue plus difficile ?

  LES PSYCHOTROPES MIS À NOTRE DISPOSITION

  1-Les anxiolytiques:

• 1-1 Les BZD
• 1-2 Carbamates
• 1-3 Hydroxysine
• 1-4 Buspirone
• 1-5 associations
• 1-6 autres molécules anxiolytiques

  2 Les hypnotiques:

• 2-1 BZD
• 2-2 Molécules apparentées aux BZD
• 2-3 Phenothiazines antiH1
• 2-4 -Associations :
• 2-5-Barbituriques :

  3 -Les antidépresseurs

• 3-1 IMAO classiques non selectifs et irréversibles:
• 3-2 Nouveaux IMAO : sélectifs et réversibles de la MAO (A)
• 3-3 Tricycliques classiques : imipramine et dérivés
• 3-4 Nouveaux tricycliques et apparentés
• 3-5 Non cycliques non IMAO
• 3-6 les IRS sélectifs
• 3-7 Substances à activité antidépressive

   

  4- Les thymorégulateurs

• 4-1 Lithium
• 4-2 Anti épileptiques : Tégrétol Dépamide Rivotril

   

  5- Les neuroleptiques

• 1-Phénothiazines
• 2-Butyrophénone
• 3- Benzamides
• 4-Thioxanthènes
• 5-Autres molécules

   

  1-Les anxiolytiques:

   

  1-1 Les BZD : chefs de file des tranquilisants

  Acides très lipophiles qui se fixent sur des sites membranaires liés aux récepteurs GABA

  Effets : Anxiolytiques et sédatifs , myorelaxants, anticonvulsivants

Indications:

• Restent le meilleur traitement de l'anxiété (+-manifestations somatiques)
• Ne préviennent pas les " troubles obsessionnels compulsifs" et les troubles paniques (névrose d'angoisse ), exepté le Xanax ( alprasolam) .
• Dans la dépression avec anxiété, mieux vaut donner un ATD sédatif en sachant qu'au bout de 10 jours les ATD sont anxiolytiques( il n'existe pas d'étude prouvant que la bithérapie est plus efficace)

   

Pharmacocinétique

• Absorption variable, allant de 30 mn ( Rohypnol) à 6 h
• (la voie IM n'est pas plus rapide que per os pour le valium)
• Le pic plasmatique après absorption peut varier de 1 H (Tranxène, Valium) à 4 H (Lysanxia)
• Métabolisme hépatique , élimination rénale
• Risque d'accumulation en cas d'hypoprotidémie (patients âgés)
• La demi-vie plasmatique peut varier de 4 à 77 heures selon la molécule

 

Vératran	clotiazépam	4 h	cp. sec. 5 mg 10 mg
Seresta	oxazepam	8 h	cp. sec 10 mg ,.50 mg
Temesta	lorazepam	12 h	cp sec 1 mg , 2,5 mg
Xanax	alprazolam	12 h	cp sec 0.25 mg 0,50 mg
Lexomil	bromazépam	20 h	cp. sec. 6 mg
Librium	chlordiazépoxide	23 h	cp. 5 mg gél. 10 mg
Urbanyl	clobazam	30 h	gél. 5 mg cp 10, 20 mg
Tranxène	clorazépate-K	55 h	gél. 5,10,50 mg amp 30 mg
Nordaz	nordazepam	55 h	cp séc. 7.5 mg, 15 mg
Valium	diazépam	55 h	cp sec 2 mg, 5 mg, 10 mg amp. 10 mg
Lysanxia	prapezam	65 h	cp. sec. 10 mg, 40 mg gouttes 1/2 mg par goutte
Victan	loflazépate	77 h	cp. 2 mg

Les BZD utilisées comme hypnotiques ont une demi-vie courte évitant en principe les effets résiduels du matin (somnolence ,amertume, sécheresse nasale et xérostomie,troubles mnésiques)

 

Contre-indications

• Myasthénie , insuffisance respiratoire décompensée, apnées du sommeil , hypersensibilité connue aux BZD
• Insuffisance hépatique, insuffisance rénale

  Effets secondaires mineurs qui disparaissent en quelques jours ou imposent une réduction posologique:

• Troubles de la vigilance; apathie et somnolence diurne
• Sensation d'ébriété, vertiges, maladresses motrices,
• Troubles de la mémoire :

  Ils sont surestimés en dehors du début du traitement où ils sont liés à la sédation (sauf pour Temesta , Halcion, Rohypnol)

• Diminution du temps de réaction au volant
• Amertume et sécheresse buccale , sécheresse nasale.

   

  Autres effets notés

• Rebond anxieux paradoxal avec excitation et troubles du caractère
• Chez les personnes âgées: hallucination hypnagogiques, sensations d'étrangeté, cauchemars

   

  Effets secondaires sévères par surdosage:

• Dysarthrie, troubles de la marche, tremblements fins, obnubilation, hyporéflexie voire confusion mentale ++
• Chute par excès de myorelaxation chez les personnes âgées--> fractures

 

Abus de consommation- pharmacodépendance

• Facteurs de risque :
  • - produits d'action rapide et de 1/2 vie courte (hypnotiques)
  • - doses élevées et longue durée de consommation
  • - âge avancé
  • - conduite addictive (alcool, tabac, boulimie), troubles de la personnalité (type obsessionnel), névrose d'angoisse
  • -pathologie somatique associée
• La pharmacodépendance associe:
  • - La tolérance aux produits nécéssitant l'augmentation des posologies.

    Elle existe essentiellement pour la sédation et peu pour l'anxiolyse

  • - La dépendance physique avec syndrôme de sevrage

• Risque de 25% à 50% si traitement de plus d'un an

  -La dépendance psychique --> chez les patients à risque:

  • les polytoxicomanes
  • les toxicomanes aux médicaments exclusifs (femmes alcooliques surtout )
  • les usagers chroniques "toxicomanes qui s'ignorent" (obsessionnels).

  Le syndrôme de sevrage:

  • Apparaît en 24-48H avec BZD à demi-vie courte et 4-6 jours avec BZD à demi-vie longues Peut durer un mois
  • Signes physiques:Douleurs musculaires, fasciculations, trembements, vertiges , céphalées, palpitations, troubles de la vue, nausées , anorexie, douleurs abdominales
  • Sensoriels: Hyperesthésie sensorielle (tactile, olfactive, visuelle)
  • Neuro psychiques : Agitation, impatience, insomnie, dysthymie, dysphorie anxieuse, rebond anxieux, idées suicidaires, dépersonnalisation voire état confuso-délirant ou crise d'épilepsie surtout avec les BZD à demi-vie courte

   

  ------> Bien prescrire idéalement les BZD:

• Plus petite dose possible mais efficace avec arrêt progressif

  ( certaines poso sont égales au placebo Valium= 10 mg, Tranxène 10 mg ).

• Prescription courte et arrêt dégressif.
• Eviter la dépendance:

  En repérant

  - l'anxiété symptôme d'une affection psychiatrique

  ---> traitement spécifique

  -Les patients à risque de dépendance

  --> prescrire d'autres molécules : antihistaminiques (Atarax, Théralène), ATD sédatifs (Laroxyl), neuroleptiques à faibles doses (Tercian, Nozinan ,Melleril).

  En evitant les hypnotiques BZD

  Contrat de durée de traitement avec le patient +++

   

  La durée du traitement est réglementairement limitée ( loi du 7 octobre 1991): 12 semaines maxi pour tous les tranquilisants sauf pour l' Halcion (2 semaines) et autres hypnotiques(4 semaines)

   

   1-2 Carbamates

  Equanil meprobamate 6 à16 H cp à 250 et400 mg ampoules à 400 mg

  Méprobamate meprobamate cp à 200 mg

  Risque élévé de dépendance, potentiel létal élevé en cas de prise massive, inducteur enzymatique (comme les barbiturique). Troubles confuso-oniriques en cas de sevrage brutal

   

  1-3 Hydroxysine

  ATARAX Hydroxysine 19 à 39 H cp à 25, 100 mg sirop 2mg/ml amp 100mg /2ml

  Pas de dépendance mais efficacité moins documentée

   

  1-4 Buspirone

  BUSPAR buspirone 3 H cp à 10 mg

• Antagoniste serotoninergique ( 5 HT1A)
• Pas de dépendance mais efficacité moins constante ( surtout chez les patients ayant pris des BZD avant) et non immédiate (quelques jours)
• Pas de troubles mnésiques pas de sédation, pas d'interaction avec l'alcool, pas de syndrôme de sevrage Chef de file de nouveaux produits prometteurs (anxiolytiques avec effet antidépresseur) ( la gépirone etc.. ) .

   

  1-5 Associations

  ATRIUM febarbamate-difébarbamate-phénobarbital 50 mg-35mg-15 mg

  Conjugue les effets secondaires sans efficacité supérieure aux BZD

   

  1.6 autres

  COVATINE captodiame cp à 50 mg

  STRESAM etifoxine gel à 50 mg

  Le stresam est une benzoxazine et a les mêmes CI que les BZD

   

  2. Les hypnotiques:

  Indications:

  Identifier le trouble du sommeil

• - difficultés d'endormissement de plus de 30 mn
• - réveils fréquents avec difficultés à se rendormir
• - sommeil non réparateur avec réveil pénible
• - l'hypnogramme ( EEG) est perturbé avec réduction des temps de sommeil profond et paradoxal

  Différencier

• - l'insomnie transitoire occasionnelle ( inférieure à 3 semaines): c'est la meilleure indication des hypnotiques
• - de l'insomnie chronique qui est souvent plurifactorielle

  --> traiter les causes somatiques ; algies, prurit, dyspnée ect...

  --> dans 35% des cas elle est secondaire à une pathologie psychiatrique.

  Les insomniaques chroniques traités ont un sommeil moins long et de plus mauvaise qualité que les patients identiques non traités.+++

  Bien prescrire

• traitement de durée courte à la plus petite dose possible avec arrêt progressif (par 1/4 cp) et réévaluer.
• Expliquer au patient la nécessité de limiter la durée de traitement et l'existence du possible effet rebond à l'arrêt du traitement.
• Insister sur l'hygiène du sommeil (horaires régulières, durée au lit limitée, et détente avant le coucher)
• Eviter en cas de troubles anxieux de prescrire un sédatif au moment du coucher pour éviter un conditionnement associant anxiolytique et sommeil.
• En cas de facteurs de risques de dépendance utiliser plutôt: Stilnox ou Imovane, Laroxyl voire Melleril, Tercian, Nozinan à faibles doses
• -prendre le temps de consultatons spécifiques +++

   

   Le sevrage de l'hypnotique chez l'insomniaque chronique

• prendre le temps de consultatons spécifiques +++
• Est-ce utile ? (personnes âgées )
• situer le symptôme "insomnie" parmi d’autres symptômes
• structure /personnalité âge du patient
• conseil d'hygiène et soutien psychothérapique centré sur la verbalisation et la restauration de l'imaginaire ++
• réduction des doses d'1/4 par palier de 1 à 2 semaines
• prise en charge particulière des toxicomanies aux hypnotiques
• utilisation du Théralène( 20- 30 gouttes le soir) du Tercian ( 5 à 25 mg) éventuellement du Tégrétol pour diminuer le sydrôme de sevrage aux BZD

   

  2-1 les hypnotiques BZD

spécialité	DCI	1/2 vie	présentation
HALCION	triazolam	2.7 h	cp sec 0.125 mg
HAVLANE	loprazolam	8 h	cp sec 1 mg
NORMISON	temazepam	8 h	caps 10 mg;20 mg
NOCTAMIDE	lometazepam	10 h	cp sec 1 mg; 2 mg
NUCTALON	estazolam	14 h	cp sec 2 mg
ROHYPNOL	flunitrazepam	20 h	cp sec 1 mg 2 mg
MOGADON	nitrazepam	23 h	cp sec 5 mg

CI majeures : allergie aux BZD et insuffisance respiratoire sévère

 

Effets notés

 

• Toxicomanie au Rohypnol pour son effet d'euphorie avec levée d'inhibition, obnubilation et amnésie antérograde à fortes doses
•  Syndrôme " d'amnésie- automatisme " avec l'Halcion 0,5mg (retiré du marché)

   

  2-2-Molécules apparentées aux BZD

  Car elles se fixent sur le même complexe macromoléculaire (recepteur GABA-canal chlore) favorisant la pénétration du chlore dans les neurones

STILNOX, IVADAL	zolpidem	2.4 h	cp sec 10 mg
IMOVANE	zopiclone	5 h	cp sec 7.5 mg

Elles ont le meilleur rapport bénéfice/ risque

Peu ou pas de dépendance mais n'agissent pas sur l'anxiété (causes d'echec). Un effet résiduel est fréquemment rapporté pour l'Imovane; sensation d'amertume buccale.

 

2-3-Phenothiazines

Antihistaminiques (neuroleptiques cachés) ne donnant pas de dépendance ni de troubles mnésiques mais dont les effets résiduels sont importants et l'efficacité moindre.

THERALENE	alimemazine	4 h	cp 5 mg
NOPRON	niaprazine	4.5 h	15 mg / cuill.mes

 

2-4 -Associations :

associent les effets secondaires sans augmenter l'efficacité

 

NOCTRAN 10	chlorazepate di-K acepropetazine acepromazine	10 mg 7.5 mg 0.75 mg
MEPRONIZINE	meprobamate aceprometazine	400 mg 10 mg

2-5-Barbituriques : à exclure à cause des nombreux effets secondaires; Toxicomanogènes, potentiel létal , induction enzymatique+++

 

3 -Les antidépresseurs

 

Conditions de prescription :

 

1-Diagnostic de dépression:

• Troubles de l’humeur et ralentissement psychomoteur pendant plus de 15 jours et risque suicidaire à évaluer en fonction du contexte et des antécédents.
• Attention aux dépressions masquant une maladie somatique (10%)
• Attention aux dépressions au cours de maladies somatiques (20%)

  2-Possibilité d' obtenir une compliance thérapeutique du patient.

  3-Prescription accompagnée d'un soutien, d'une empathie.

  4- Ne pas changer d'ATD avant 4 semaines (début d'action thérapeutique différé : 7 à 28 jours)

  5-Évaluation régulière et poursuite du traitement au moins 4 mois après la rémission des symptômes ( soit une durée totale de 9-12 mois).Attention aux rechutes fréquentes dans les deux mois qui suivent l'arrêt du traitement ( 50%)

   

  Indications des ATD

• Mélancolie
• Dépression névrotique et saisonnière ( si faible ATD peu efficaces)
• Dépression masquée par des symptômes somatiques
• Dépression au cours d'affections organiques
• Troubles dysthymiques ( si faibles ATD peu efficaces )
• "TOC" (IRS et clomipramine) et "Troubles paniques" (immipramine et clomipramine )
• Algies rebelles (douleurs de désafférentation) (TC et IRS)

   

  Choisir un ATD

   

• le mode d'action n'est pas assez opérant en clinique pratique
• comptent :
  • l' efficacité ; plus importante avec les imipraminiques
  • les effets secondaires ; plus importants avec les IMAO
  • la toxicité ; plus importants avec les imipraminiques

   

   3-1 IMAO classiques non selectifs et irréversibles:

MARSILID	iproniazide	cp sec 50 mg	100 mg/j
NIAMIDE	nialamide	cp sec 25 mg	150 à 200 mg /j

Largement supérieurs aux autres antidépresseurs sur le rétablissement des capacités hédoniques, leur effet stimulant est puissant

Contre-indications : HTA et insuffisance hépatique, très nombreuses associations médicamenteuses interdites (vasopresseurs, anesthésiques, opiacés etc..)

Rémanence très longue de l'inhibition de la MAO +++

Accidents majeurs: HTA maligne compliquées d'hemorragies cérébrales consécutives aux associations médicamenteuses ou à l'absorption de tyramine ( fromage: cheese effect)

 

 3.2 Nouveaux IMAO : sélectifs et réversibles de la MAO (A)

La MAO type A: désamine la noradrénaline et la sérotonine

La MAO type B: désamine la dopamine (IMAO B = sélégiline )

 

HUMORYL	toloxatone	gel 200 mg	600 mg/j
MOCLAMINE	moclobémide	cp sec 150 mg	450 mg /j

De maniement plus facile avec une poso maxi atteinte en 3-4 jours, mais d'efficacité moindre

La Moclamine est plus efficace (effet stimulant) que l'Humoryl mais semble responsable d'HTA réversibles rares

 

3.3 Tricycliques classiques : imipramine et dérivés

 

• Efficacité constante (70%) mais délai d'action de 15 jours minimum
• L'Anafranil est assez stimulante et a en plus de l' effet adrénergique de l'imipramine un effet serotoninergique : utilisée à 40-100mg pour les troubles paniques et 200-300mg pour les TOC

 

TOFRANIL	imipramine	cp 10mg, 25 mg, amp 25 mg, 100 mg
ANAFRANIL	clomipramine	cp 10 mg, 25 mg, 75 mg, amp 25 mg, 100 mg
LAROXYL	amitriptyline	cp 25 mg, 50 mg, gttes 4%, amp 25 mg, 100 mg
ELAVIL		cp 10 mg, 20 mg, 100 mg
INSIDON	opipramol	cp 50 mg, 150 mg
KINUPRIL	quinupramine	cp sec 2.5 mg, cp 7.5 mg
PERTROFRAN	desipramine	cp 25 mg, 75 mg
PROTHIADEN	dosulépine	gel 25 mg cp 75 mg, 100 mg
QUITASON	doxépine	cp sec 10 et 20 mg gttes 1 % amp 25 mg, 100 mg
SINEQUAN		gel 10mg, 20 mg, 50 mg, 100 mg
SURMONTIL	timipramine	cp 10 mg, 36 mg amp 25 mg, 100 mg

Contre-indications :

• Glaucome par fermeture d'angle,
• Adénome et troubles urétro-prostatiques,
• IDM récent

   

  Modalités d'utilisation:

• - NFS -transaminases- ECG - avant traitement
• - Penser au dosage plasmatique d'Immipramine ou de Clomipramine pendant le traitement.
• - Doses minimales efficaces atteintes progressivement et arrêt dégressif en fin de traitement.

   

  Effets secondaires des immipraminiques :

   

  Les plus fréquents; liés à l'effet atropinique:

• Nausées, vomissements
• HypoTA orthostatique-> chute chez personnes âgées-->fractures
• Lenteur, somnolence, tremblements fin des extrémités

   

  Autres effets moins constants:

  Liés à l’effet atropinique

• Xerostomie , constipation voire iléus avec fécalome
• Rétention d'urines, vision troublée par mydriase aréactive
• Troubles de la mémoire ; surestimés, liés à la sédation et à l'effet atropinique mais aussi à la dépression elle-même .
•  Effets cardiaques:

  Tachycardie - induction d'une arythmie ( attention à l' association aux quinidiniques et aux patients IC)

  Autres effets secondaires

• Vertiges, ataxie, état confuso-délirant (surtout si autres atropiniques associés), effet oréxigène, abaissement du seuil épileptogène
• Ictère par rétention réversible , leucopénie
•  Toxicité cardiaque surtout:

  1°signe= élargissement de QRS puis TV

  en cas d'absorption massive : rapidement létal par arrêt respiratoire et dépression du SNC

   

  Syndrôme de sevrage possible si arrêt brural (20_50%):

  troubles digestifs, troubles du sommeil, excitation maniaque, akathisie, dyskinésie, syndrôme Parkinsonien

   

   

  3-4 Nouveaux tricycliques et apparentés

  Proches de l'imipramine mais sans ou avec moins d'effets atropiniques

  ( mêmes précautions) et surtout moins éfficaces

   

  DEFANYL

  amoxapine

  cp 50 mg; 100 mg sol 50 mg/ml

  100 à 400 mg/j

• molécule proche du Loxapac : rares effets extra pyramidaux
• effet sur l'insomnie (IRS)

   

  TINORAN

  demexiptiline

  cp 25 mg

  50 à 100 mg/j

• plutôt stimulant et ayant très peu f'effet atropinique

   

  SURVECTOR

  amineptine

  cp 100 mg

  100 à 300 mg/j

• rare dopaminergique très psychostimulant
• utilisable chez les personnes âgées ( dépression = déficit en dopamine?)
• attention aux patients toxicophiles, risque de dépendance
• hépatites possibles

  CI : insuffisance hépato cellulaire., atcd d'hépatites,IMAO .

  STABLON

  tianeptine

  cp 12.5 mg

  25 à 75 mg/j

• anxiolytique et peu sédatif avec très peu d'effets latéraux

   

  LUDIOMIL

  maprotiline

  cp 25 mg,75 mg sol 20 mg/ml amp 25 mg,

  100à 250 mg/j

• tétracyclique sédatif: prise vespérale
• assez atropinique++ , toxicité cardiaque, orexigène

   

  ATHYMIL

  mianserine

  cp 10 mg, 30 mg

  30 à 90 mg/j

• sédatif très bien toléré

   

  3-5 Non cycliques non IMAO

• Pas toxiques , peu d'effets secondaires et assez efficaces mais jamais supérieurs en efficacité aux TC ou IMAO

CLEDIAL

medifoxamine

cp 50 mg

150 à 300 mg/j

stimulant dopaminergique bien toléré

 

VIVALAN

viloxazine

cp 100 mg cp 300 mg LP amp 100 mg

300 à 600 mg/j

 

• stimulant noradrénergique pouvant être anxiogène (surtout pour les cp à 100mg)

 

 

PRAGMAREL

trazodone

gel 25 mg cp 100 mg sol 25 mg/ml

75 à 300 mg/j

• puissant, il peut être responsable de priapisme

   

   

  3-6 les IRS sélectifs

• ATD ayant le meilleur rapport bénéfice/ risque grâce a une excellente tolérance et une efficacité particulière dans les dépressions graves (moindre que celle des imipraminiques mais comparable à celle des IMAO )
• actifs sur les troubles du comportement alimentaire ++
• AMM pour les TOC à 60 mg pour le Prozac et 300mg pour le Floxyfral avec un délai d'action de 5 à 10 semaines.

   

PROZAC	fluoxetine	gel 20 mg, sol 20 mg pour 5 ml	10 à 60 mg/j
FLOXYFRAL	fluvoxamine	cp sec 50 mg, 100 mg	100 à 300 mg/j
DEROXAT	paroxetine	cp sec 20 mg	10 à 60 mg/j
ZOLOFT	sertraline	gel 50 mg	100 mg/j
SEROPRAM	citalopram	cp sec 20 mg	10 à 60 mg/j

• Le Floxyfral est le plus sédatif et son dosage est à revoir (400 mg?).On note également une intolérance digestive plus marquée en début de traitement avec ce produit .
• le Prozac peut être stimulant voir anxiogène en début de traitement. Il a une 1/2 vie longue ( 7-15j) permettant d'espacer les prises à 1jour sur 2 ou 3 jours .

   

  Effets secondaires mineurs des IRS: DIGESTIFS

• Nausées , diarrhées
• Tremblements Céphalées Agitation
• Perte de poids par anorexie

  Le syndrôme serotoninergique

• en cas de surdosage ou association (IMAO, Lithium, TC):
• confusion-agitation -hypomanie
• tremblements- myoclonie- rigidité-hyperreflexivité
• Troubles végétatifs et diarrhée

   

  3-7 Substances à activité antidépressive

   

  CONFLICTAN	oxoflazone	sol 2%	15 à 30 mg/j
  CANTOR	minaprine		100-300 mg/j

  Conflictan présenté comme un antidépresseur sérotoninergique depuis 20 ans

  le Cantor est un stimulant cholinomimétique non antidépresseur intéressant chez les personnes âgées CI : épilepsie

   

   

  3-8 D'autres substances ont une action sur thymosthénique:

  Prazinil (Carpipramine) dérivé tricyclique lointain et neuroleptique caché, inhibiteur des 5HT2, ayant un effet désinhibiteur

  La gépirone inhibiteur des 5HT1 ( famille du Buspar non commercialisé)

  Le Xanax (alprazolam) serait stimulant il a été étudié comme ATD

   

  4 Les thymorégulateurs

  4.1 Lithium

   

TERALITHE	carbonate de lithium	cp 250 mg (6.8 meq) LP 400 mg (10.8 meq)
NEUROLITHIUM	gluconate de lithium	amp buv 5 et 10 ml (5 et 10 meq)

Indications:

• Troubles thymiques bipolaires ( 65% de réponses, 20% de rémission totale )
• Accès maniaques légers (efficaces en 6 jours)
• Troubles dépressifs reccurents unipolaires ( sauf si ameliorés par immipraminiques précédemment) Dépressions résistantes
• Indications non validées : états d'agressivité sans trouble de l'humeur, troubles de l'humeur chez le schizophrène, alcoolisme

   

  Contre-indications :

  Grossesse , cardiopathie, HTA, comitialité , insuffisance rénale, dysthyroïdie, hypersensibilité connue, prises de diurétiques, d'IEC, d'AINS

   

  Modalités d'utilisation:

• Sélection du patient:
• Test de grossesse , pilule, et prise de médicaments contre-indiqués Créatinine et clairance, protéinurie. TA, ECG après 50 ans .
• Commencer par 10 à 20 mEq / jour soit 1 à 2 Théralithe LP 400/ J ou 1 à 2 ampoules de Neurolithium à 10 ml /j

   

• Doser la lithémie avant la prise du matin deux fois par semaine pendant un mois, puis une fois par mois , deux mois , puis tous les 2 à 6 mois
  • lithémie efficace = entre 0,5 et 0,8 mEq/l
  • lithémie basse = entre 0,4 et 0,6 mEq/l associée à plus de rechutes
  • lithémie haute = sup à 0,8 mEq/ l = effets indésirables et toxicité
• Durée du traitement : fixée à trois ans par l'Andem. Le traitement doit être reconsidéré pour la suite.
• A l'arrêt du traitement : 25% de rechute avant trois mois, 54% dans l'année mais pas de syndrôme de sevrage à l'arrêt brutal du traitement.

  Effets indésirables mineurs du Lithium réversibles à l'arrêt.

• Nausées , soif
• Tremblements fins des mains corrigés par le propanolol (25 à 50%).
• Troubles de l'équilibre, somnolence, constipation, asthénie, et eruptions maculo-papuleuse.
• Prise de poids (75%) Acné, psoriasis.
• Syndrôme polyuro-polydipsique dose-dépendant imposant une réduction de posologie mais surtout pas une restriction hydrique.
• Troubles thyroidiens, surtout hypotyroidie.
•  

  Effets indésirables majeurs et intoxication.

  Apparaissent quand la lithémie atteint 1,5 mEq/l.

  Favorisés par toute situation qui tend à augmenter la réabsorbtion tubulaire du lithium (déplétion sodée, prise de diurétiques AINS, IEC

   

• Annoncé par des nausées, des vomissements, une diarrhée
• Puis des tremblements de plus grandes amplitudes
• Fasciculations, une irritabilité musculaire ( ROT vifs)
• Ou une sédation excessive avec des troubles cognitifs.
• Puis viennent des signes neurologiques francs;
• Ataxie , hypertonie avec hyperextension des membres, Syndrômes de localisation , dysarthrie, troubles de la conscience, confusion, coma et dépression respiratoire

  Tenir 24H ,(demi-vie du lithium), alcalinisation des urines, diurèse osmotique+ NaCl

   

  Associations déconseillées :

• IRS à cause du risque de syndrôme sérotoninergique
• Neuroleptiques (syndrôme confusionnel)Tégrétol (syndrôme cérébéleux).

  Associations INTERDITES : AINS IEC DIURÉTIQUES

   

4.2 Tégrétol

 

TEGRETOL

carbamazepine

48 h

cp sec 200 mg 200 mg LP 400 mg LP

 

Utilisé comme anti epileptique (1961) puis dans les névralgies faciales essentielles (1962) et depuis 1975 pour les troubles de l'humeur

Indications:

• Prévention des récidives de la PMD ( 400 à 800 mg )
• Accès maniaques : à 600-120O mg/j , delai d'action de 10 jours, aussi efficace que le Largactil chez les patients réfractaires au lithium.
• Moins efficace que les antidépresseurs classiques dans la dépression
• ( 30% de réponse versus 70%)
• N'a pas l'AMM dans les schizophrénies dysthymiques (lithium)
• A été utislisé avec succès dans l 'agressivité des schizophrènes.

  Métabolisme hépatique- inducteur enzymatique++

   

  Effets indésirables et CI:

  Agit comme un tricyclique anticholinergique ( CI= BAV, glaucome angle fermé, adénome prostatique):

  ------> sédation excessive, troubles de l'équilibre,troules de l'accomodation effets atropiniques, confusion agitation chez les personnes âgées.

  Agranulocytose , anémie , thrombocytémie

   

  Modalités d'utilisation

  NFS- transa avant traitement

  Traitement au long court nécessaire avec surveillance de la Tégrétolémie surtout au début pour ajuster les doses à cause d'une auto induction enymatique ( Nl= 4 à 10 mg/l)

   

  Associations à craindre:

  IMAO, dépamide, macrolides 1° gén, Inhib. Calciques, Lithium --> augmentent la Tégrétolémie.

   

   4.3 Dépamide

  Action thymorégulatrice mal documentée , efficacité préventive des rechutes de PMD= lithium

  DEPAMIDE

  valpromide

  cp 300 mg

  600-1200 mg/j

  derivé de l'acide valproïque----> surveillance hépatique et NFS++

   

• 4-4 Rivotril

   

  RIVOTRIL

  clonazepam

  cp 2 mg gttes 0,1 mg

  10 à 60 mg/j

  BZD à effet thymo régulateur anecdotique et non documenté, intérêt dans les accès maniaques associés aux neuroleptiques

   

   5 Les neuroleptiques

   

  Depuis 35 ans (Delay-Deniker) la définition des neuroleptiques n'a pas changé; substances ayant 5 propriétés :

  1-Indifférence psychomotrice sans altération des facultés intellectuelles et de la conscience.

  2-Réduisent l'agitation, l'excitation psychique, l'agressivité et l'impulsivité des psychotiques, les états maniaques.

  3-Action sur les délires, les hallucinations, la bizarrerie du comportement et de la pensée. Stimulent les états déficitaires et autistiques

  4-Effets secondaires extra-pyramidaux et végétatifs

  5-Effets sous-corticaux dominants

  L' activité anti psychotique semble liée à l’ activité blocante des récepteurs post-synaptiques de la dopamine (il existe 5 types de recepteurs)

   

  Trois propriétés guident le choix des produits en France : ( aux USA on utilise les équivalents- Chlorepromazine )

• Sédatif: action immédiate
• Antipsychotique: action retardée
• Antidéficitaire ou désinhibiteur : action retardée ( moins constamment efficace)
• Certains produits sont bipolaires ; antidéficitaires à faible dose et antipsychotiques à forte dose ( Solian 50 mg/j et 200 mg /j)

   

  Exemples de doses sédatives efficaces en phase aigüe :

• Largactyl 300 mg
• Haldol halopéridol 15 mg
• Melleril 800 mg
• Action antidéficitaire à faible dose de certains produits
• Dogmatil 100-300 mg
• Solian 50 mg
• Moditen 5 mg

   

  Modalités d'utilisation :

• Grossesse et allaitement: déconseillé mais possible. A éviter chez les enfants
• A éviter chezles personnes âgées( dyskinésies irréversibles plus fréquentes)
• Respecter les indications: excitations au cours des psychoses, shizophrénies, psychoses délirantes et hallucinatoires
• Monothérapie à dose minimale efficace et progressive
• Association aux ATD (éviter le lithium) réservée aux dépressions délirantes
• Durée limitée à 6 mois dans les bouffées délirantes, arrêt progressif.
• En cas d'agitation aigue:Voie IM ( Barnétil, Droleptan, Clopixol action semi prolongée) mais attention risque de mort subite et de torsades de pointe (avec Barnetil) chez des patients ayant un poul < 65/mn , hypokaliémie, antiarythmiques classe I, BB- , digitaliques, clonidine , immipramine
• On peut aussi faire boire les ampoules injectabes

   

   

• Cure prolongée?
  • En IM tous les 15 jours ou tous les mois ( sauf Semap en cp par semaine)
  • Chez les schizophrènes ayant de nombreuses rechutes, avec désocialisation
  • Chez les patients aux graves troubles du comportement nécessitant des doses importantes et de longues durées d'hospitalisation.
  • Alternative: surveillance sans traitement et reprise si rechute.

   

   

  20 à 25 % des schizophrènes sont "résistants" au traitements neuroleptiques actuels.

   

  Il existe 4 familles principales: les phénothiazines, les butyrophénones, les benzamides substituées et les thioxanthènes.

  1 phénothiazines

  LARGACTIL	chlorpromazine	25-150 mg	sédatif
  NOZINAN	lévopromazine	25-400 mg	sédatif
  TERCIAN	cyamemazine	25-600 mg	sédatif
  MELLERIL	thioridazine	10-200 mg	sédatif
  NEULEPTIL	propériciazine	10-200 mg	sédatif
  PIPORTIL	pipotiazine	10-30 mg	intermédiaire
  MODITEN MODITEN AP	fluphénazine fluph. oenantate	25-300 mg	déshinibiteur action prolongée
  MODECATE	fluphenazine décanoate	25-150 mg	déshinibiteur action prolongée
  MAJEPTIL	thipropérazine	5-30 mg	déshinibiteur action prolongée
  TRILIFAN R	perphénazine	25-300 mg/15 j	intermédiaire
  TERFLUZINE	thioflupérazine	100-600 mg	déshinibiteur
  THERALENE	alimemazine	5-40-200 mg	sédatif

   

  2 Butyrophénones

  DROLEPTAN	dropéridol	15-20 mg per os 10 mg/inj	sédatif
  SEMAP	penfluoridol	20-60 mg	action prolongée déshinibiteur
  DIPIPERON	pipampérone	20-120 mg	sédatif
  TRIPERIDOL	triflupéridol	0.5-3 mg 4-6 mg	sédatif déshinibiteur
  HALDOL	halopéridol	1-40 mg	sédatif
  HALDOL décanoas	halopéridol	50-300 mg	sédatif action prolongée
  ORAP	pimozide	1-16 mg	intermédiaire

  3 Benzamides

 

BARNETIL	sultopride		sédatif
TIAPRIDAL	tiapride	300-1200 mg	sédatif
SOLIAN	amisulpiride	50-250 mg 600-1200 mg	déshinibiteur
DOGMATIL	sulpiride	200-600 mg 800-1600 mg	déshinibiteur sédatif

4 thioxanthènes

CLOPIXOL CLOPIXOL AP	zuclopenthixol décanoate	5-20 mg 200-400 mg/mois	intermédiaire action prolongée
FLUANXOL CLOPIXOL AP	flumenthixol décanoate	20-80 mg 20-80 mg/15 j	déshinibiteur action prolongée

 5 autres

LOXAPAC	loxapine	75-200 mg/j	sédatif
RISPERDAL	rispéridone	2-6 mg/j	sédatif

LEPONEX

clozapine

200-600 mg

intermédiaire

 Risperdal: Anti D2 et 5 HT2 et alpha bloquant aussi efficace que l'Haldol et le Léponex

Risque d’hypoTA orthostatique en début de traitement, précaution chez les cardiaques. Ne donne pas moins de syndrômes extra-pyramidaux que le Solian (20% à faibles doses).

Dernier commercialisé, trop cher.

 

 Léponex :Neuroleptique puissant antagoniste du recepteur D4 ayant moins d'effets neurologiques et utilisé chez les schizophrénes résistants aux autres neuroleptiques ou atteints de dyskinésies.

-Surveillance NFS à cause du risque de granulocytopénie. Atropinique

 

Effets secondaires des neuroleptiques:

 

1-Indifférence psychomotrice:

C'est aussi un effet thérapeutique

Rareté, lenteur des mouvements, amimie, neutralité émotionnelle, perte d'initiative.(akinésie sans hypertonie)

Les neuroleptiques ne sont pas responsables de troubles cognitifs chez les schizophrènes traités en dehors de l'effet sédatif et anticholinergique

 

2-Troubles neuro-végétatifs

HypoTA orthostatique au début du traitement ( fortes doses), cèdent ensuite.

Proportionnels à l'effet sédatif du produit

 

3-Prise de poids

 

4-Syndrôme atropiniques ( surtout avec les phénothiazines)

 

5-Syndrôme d'hyperkinésie (akathisie) ( ou impaciences )

Peut cèder sous béta- bloquants mais peut rester.

 

6-Dyskinésies précoces

Torticolis spasmodiques, crises oculogyres, protraction de la langue ou syndrôme extra pyramidal (akinésie- hypertonie)

Cèdent sous correcteurs ( anticholinergiques) dont la prescription n'est plus nécessaire après 3 mois de traitement

ARTANE	trihéxiphénidyle chlor	cp 2; 5mg gouttes 0.1 mg/g amp 10 mg
PARKINANE LP	trihéxiphénidyle chlor	gélules 2 et 5 mg
LEPTICUR	tropatépine chlor	cp 10 mg amp
AKINETON R	bipéridine chlor	cp 4 mg

 OMS et RMO: ne pas associer de correcteurs d’emblée

Encore faut-il reconnaitre dès qu’il se présente le syndrôme extra pyramidal et le différencier d’une akinésie associée à une indifférence psychomotrice.

 

7-Dyskinésies tardives +++

• Bucco- linguo - faciales surtout
• Peuvent survenir plusieurs années après l'arrêt du traitement et sont irréversibles
• Surviennent dans 20 à 40 % des traitements chroniques
• Intérêt de la Clozapine qui ne donne pas de syndrômes extra pyramidaux.

   

  8-Syndrôme malin des neuroleptiques:

  0,2% des patients sous traitement (retard surtout ); mortalité = 15-20%

  Favorisé par toute deshydratation, l'épuisement , l'infection, l'alcoolisme chronique, et toute agression. C'est une urgence .

  Signes:

• hyperthermie supérieure à 38° (souvent 40°) plus de 24H sans cause évidente
• Rigidité musculaire majeure, dysautonomie végétative avec pâleur sueurs profuses, troubles tensionnels, deshydratation,rhabdomyolyse, altération de la conscience

  ---> Hospitalisation en réanimation (efficacité du dantrolène ou du Parlodel + BZD )

  Il s'agit d'une myopathie pharmacologiquemnt induite (blocage des recepteurs à dopamine et concentration calcique intracytosolique musculaire)

   

  9-Aménorrhée galactorrhée, impuissance

   

  10-Agranulocytose (clozapine)

   

  11-Photosensibilisation (Largactil et butyrophénones)

   

  12-Pigmentation cutanée et opacification du critallin

   

  13-Ictères cholestatiques ( phénothiazines)