SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

Chaque généraliste a en moyenne dans sa clientèle 40 patients à risque cardiovasculaire élevé dont 1/ an fait un accident coronarien

La répartition des facteurs de risque CV est disparate sur le territoire de la France Le nord, l’est et la Bretagne ont les chiffres les plus défavorables concernant le tabac, l'alcool, l'hypercholestérolémie, l'HTA, le diabète, l'obésité, la sédentarité.

Il n'existe pas de "French paradox" car la France s'inscrit dans le gradient nord-sud des maladies cardio-vasculaires et l'excès cholestérol n'est plus la cause mono factorielle des maladies cardiovasculaires. Le nord de la France voit sa mortalité stagner.

HTA :

50 % des hommes et 39 % des femmes de plus de 50 ans ont une HTA. C’est le premier motif de consultation en soins primaires ( 8 à 13% des actes). On compte plus de 7 millions d’hypertendus en France. La moitié des hommes et les trois quarts des femmes connaissent leur HTA. Seulement 34 % des hypertendus traités ont une tension contrôlée.

L’hypertension est à l’origine de 35% de tous les événements vasculaires liés à l’athérome.

Le tabac

est responsable de 60 000 décès / an (1° cause de mortalité évitable) dont 25% par maladie CV ( coronaire surtout). La plupart des accidents CV avant 50 ans sont dus au tabac.

Le diabète :

Fin 2000, il existait 3 millions de diabétiques en France (dont 150 000 de type 1), mais la prévalence augmente de 5-6% / an. Âge : moyen 64 ans. 70% des diabétiques ont une HTA. Parmi les diabétiques de type 2, 800 000 sont méconnus et donc non traités.

L’obésité :

9,6 % des français de plus de 15 ans étaient obèses en 2000 . 39% des français ont un surpoids. 24,7 % des français ont une surcharge abdominale. L'est et le nord de la France sont plus touchés. Les classes défavorisées sont les plus touchées

La mortalité cardiovasculaire en France diminue

204 416 décès en 1980 , 167 535 décès en 1994 (32% de la mortalité totale). 71 % de la baisse de la mortalité cardiovasculaire entre 1975 et 1985 était due à l’utilisation de thérapeutiques efficaces en prévention secondaire surtout ; aspirine (associée à une baisse à court terme de 34%), ß-bloquants , IEC, revascularisation.

Poids de la maladie coronaire en terme de santé publique

120 000 infarctus du myocarde par an¨(1999) dont la moitié sont fatals en phase aiguë.

Poids des AVC

environ 80 000/ an (1999) avec une survie à 6 mois de 50%. 1° cause de handicap.

Artérite oblitérante des membres inférieurs

prévalence de 2-3% chez les hommes et 1-2% chez les femmes à 60 ans. 10 ans après les premiers signes de claudication intermittente 60% des hommes artéritiques sont décédés.

Les critères (end-point) utilisés dans les études cliniques, épidémiologiques ou d’interventions

Evénements cardiovasculaires majeurs

• Infarctus fatal ou non
• AVC fatal ou non
• Décès de cause cardiovasculaire
Décès de cause cardiovasculaire

Autres événements cardiovasculaires

• Angor ou maladie coronaire
• Procédures de revascularisation
• AIT
• Artérite périphérique

• Ensemble des événements
• Mortalité toutes causes confondues

Les études ayant servi à la mesure du risque absolu d’événements cardiovasculaires:

Les études épidémiologiques de populations et les études longitudinales de cohortes :
l’exemple de la Framingham heart study (USA) :
5300 hommes et femmes de 30 à 74 ans à l’inclusion :

• variables analysées : sexe, âge, PAS PAD cholestérol Total, LDL et HDL, tabagisme, diabète.
• événements analysés : coronaropathies, insuffisance cardiaque, AVC.
• Critique : très simple et précis mais i

l manque des variables majeures comme l’obésité, la sédentarité, les antécédents familiaux..

Autres études ( cf tableau):

• Cardiovascular disease life expectancy
• Dundee coronary risk
• Procam risk function
• British regional heart study risk function

L’étude Monica est une étude prospective de population avec enquêtes transversales répétées. Sept millions d'individus surveillés sur le plan cardiovasculaire par 38 centres dans 21 pays sur quatre continents depuis 1985. Les objectifs sont la surveillance et l’analyse de la baisse de mortalité cardiovasculaire (baisse du nombre de cas ou baisse de létalité des événements CV), de mettre en évidence les liens entre les résultats et les facteurs de risque et de surveiller les modalités de prise en charge (prévention secondaire) .

Définitions :

Risque absolu d ’une maladie ou d’un événement

fréquence d ’une maladie dans la population. Il est mesuré par l ’incidence : nombre de nouveaux cas au cours d’un laps de temps donné, un an en général.

Risque relatif (RR) :

rapport des risques absolus de deux groupes à comparer dans une enquête de cohortes .

RR = probabilité de maladie chez exposés / probabilité de maladie chez non exposés (f1/ f0). Peut indiquer la force de la relation et le caractère causal d ’un facteur de risque

Avant intervention

Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet / risque absolu idéal d’un sujet de même sexe, même âge différent par un ou plusieurs facteurs de risque connus sans autre facteurs de confusion pouvant modifier le risque absolu Limites : facteurs de confusion et comparabilité des groupes

Après intervention

savoir faire une interprétation critique de la réduction relative du risque Par exemple une étude montre que donner 100 mg / jour d’aspirine en prévention primaire chez des patients à risque cardiovasculaire élevé réduit fait baisser de moitié le risque de décès de cause cardiovasculaire (RR= 0,56 ; IC 95% :0,31-0,99). En fait la réduction absolue du risque est de 0,6% (0,8 % versus 1,4%) et doit être mise en balance avec l’augmentation du risque absolu d’hémorragies digestives (1,1% versus 0,3%)

a) Le lien de causalité et le lien d’association statistique

Facteurs de risque : définition

• Facteur associé statistiquement à une maladie
• Pas forcément causal : marqueur de risque
• Modifiable (cholestérol) ou non (sexe, âge, antécédents familiaux ou personnels)

Pour identifier un nouveau facteur de risque :

• Il faut une ou des études prospectives de cohortes suffisamment importantes au regard de la fréquence des événements analysés et de méthodologie irréprochable : population non sélectionnée , durée de suivi assez longue, peu de perdus de vue, facteurs de confusion c’est à dire autres facteurs de risque majeurs pris en compte dans l’analyse.
• Il faut une ou des études d’interventions (si facteur de risque modifiable) de méthodologie correcte : effectif suffisant, aveugle respecté, populations comparables,

Force de la causalité :

• Risque relatif élevé
• Constance sur plusieurs enquêtes
• Spécificité (unicité) de l ’effet (de l’intervention) et
• Temporalité de la relation. Relation dose-effet (de l’intervention)
• Plausibilité et cohérence
• Données expérimentales existantes
• Effet analogue connu

b) Facteurs de risque connus :

Age et sexe :

• Homme d’âge supérieur à 45 ans
• Femme d’âge supérieur à 55 ans ou ayant eu une ménopause précoce
• Concernant la maladie coronaire le tabagisme et le niveau de HDL ( augmenté par les œstrogènes chez les femmes) expliquent la différence entre les sexes.
• L’accroissement de l’incidence liée à l’âge de la maladie coronaire peut être réduite par le contrôle de certains facteurs de risque ( Cholestérol total, HTA, obésité, diabète) particulièrement chez les femmes.

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

mort subite ou infarctus :

• avant 55 ans chez le père ou parent du 1° degré masculin
• avant 65 ans chez la mère ou parent du 1° degré féminin

Antécédent personnel d’accident cardiovasculaire ( prévention 2nd)

Tabagisme actuel :

Risque proportionnel au nombre de cigarettes, à l’inhalation. Risque plus important chez les femme. RR de 1,4 (H) à 2,2 (F). Risque moins important chez les fumeurs de pipes et de cigares .

HTA :

PAS> 140 mm Hg et /ou PAD > 90 mm Hg : seuil de définition actuel, mais il existe une relation forte, indépendante et continue entre pression artérielle (surtout systolique) et événement liés à l’athérosclérose. l’HTA multiplie le risque relatif individuel d’événements cardiovasculaires par deux à trois ( cf tableau)

HVG :

HVG :déviation axiale gauche, S en V1+ R en V5 >35 mm, SV3+ RVL> 28mm (H) et > 20 mm (F), QRS entre 0,08 et 0,11. ÉchographieTT ; septum et paroi postérieure > 11mm, oreillette > 4cm. Facteur de risque important et indépendant. L’existence de troubles de la repolarisation aggrave le risque.

Diabète :

Glycémie à jeun > 1,26 g/ l ( 7 mmoles/l). Un des plus importants facteurs de risque modifiables. Le syndrome X associant diabète, obésité, dyslipémie, hyperuricémie, HTA, est un facteur prédisposant à l’athérome particulièrement important

Cholestérol :

Il existe une relation graduelle entre maladie coronaire et taux de cholestérol total au dessus de 4, 65 mmoles/l. ( 1,80 g/l) .Une augmentation de 0,2 g/ de cholestérol augmente le risque coronaire de 17% Les TG sont corrélés au taux de HDL-cholestérol. Il n’existe pas d’étude montrant que baisser le taux de TG diminue le risque CV.

Obésité :

• Imc (P/T2) normal entre 18,5 et 24,9. La % de masse grasse est plus importante chez la femme (15 à 25%) que chez l'homme (10 à 15%)
• Imc > 25 et < 29,9 = surpoids
• Imc > 30 et < 34,9 = obésité modérée- classe 1
• Imc > 35 et < 39,9 = obésité sévère - classe 2
• Imc > 40 = obésité morbide - classe 3
• Obésité androide : taille/ hanche > 1(H) ou 0,85 (F)
• Adiposité abdominale= tour de taille > 102cm (H) ou 88 cm (F)

L’obésité est un facteur de risque plus important chez la femme que l’homme et plus important également chez les jeunes.

Sédentarité :

Facteur de risque indépendant. Une cohorte d’homme d’âge moyen suivi pendant seize ans a montré qu’une forte activité physique pouvait entraîner un RR de mortalité cardiovasculaire de 0,41 ( 0,20 À 0,80) par rapport aux groupe le plus sédentaire.

Facteurs psychosociaux :

• Seraient un marqueur de risque indépendant .
• Anxiété dépression surtout
• Personnalité de type A (hyperactif, ambitieux, agressif) : controversé
• Dans les pays industrialisés il existe un gradient social concernant la mortalité cardiovasculaire, non expliquée uniquement par les facteurs de risque classiques.

Alcool et risque cardiovasculaire

Une consommation modérée d’alcool/ jour ( jusqu’à 20 g/ jour pour les hommes et 10 à 20 g par jour pour les femmes) est associée à une diminution du risque de cardiopathie ischémique. ( HDL croit avec éthanol)
Une forte consommation d’alcool augmente les chiffre de PA et le risque d’AVC .

c) Marqueurs de risque moins certains :

Lipoprotéine (a)

• association avec risque CV controversée.
• Il n’existe pas d’étude montrant que baisser le taux de Lpa ( par un THS par exemple) diminue le risque CV.

Microalbuminurie.

Marqueur de risque non indépendant lié à l’aggravation d’une HTA qui prédit l’évolution vers une insuffisance rénale.

L’hyperuricémie

n’est pas un facteur de risque indépendant mais est souvent associé à d’autres facteurs de risque.

Hyperréninémie plasmatique:

augmenterait le risque d’infarctus (RR :3,8 1,2-8,4) chez les hypertendus.

Fibrinogène et CRP :

les marqueurs de l’inflammation sont associés à un risque CV plus élevés mais l’ajustement aux autres facteurs de risques rend leur association plus faible

Hyperhomocystéinémie :

son association à un risque plus élevé de maladie coronarienne est également affaiblie par l’ajustement aux autres facteurs de risque. La réduction du risque coronarien par le traitement de l’hyperhomocystéinémie (par la Vitamine B9) n’a pas été démontrée.

a) Les différents outils :

• Le " gold standard " : équation de Framingham,modifiée par Laurier pour la France
• Les autres outils (cf tableau)
• Estimation subjective par le praticien

Intérêts :

• approche multirisque
• fixe un ordre de grandeur
• permet de fixer un seuil d’intervention : par exemple un risque > 30 % de maladie coronaire dans les 10 ans et prescription de statines
• permet de hiérarchiser les interventions

Limites :

• le poids de l’âge est important dans l’équation.. Il faut donc simuler le risque à 60 ans par exemple.
• terrain particulier du patient non pris en compte , par exemple :
• Thrombophilie acquise ou génétique
• Anévrysmes cerébraux familiaux
• Pathologies aggravant le risque (corticoides, antirétroviraux etc..)
• difficultés d’utilisation pendant la consultation : risque d’erreurs
• manque de données sur les FR dans les dossiers des patients.

b)Des exemples :

1) Monsieur A

• 43 ans ,
• cadre commercial,
• ancien nageur,
• fumeur,
• taille : 1m 80
• poids :110kg

vient vous montrer son bilan en rentrant du boulot:

• Glycémie 1,02 g/l
• Cholestérol T : 2,70 g/l,
• TG 3 g/l
• HDL à 0,40 g/l
• Créatinine 115 µmoles/l
• Uricémie 78 mg/l,
• NFS normale mais VGM 102.
• PA: PAS 158 - PAD 97 mm Hg .
• pouls 78/mn.

• Il prend par ailleurs régulièrement des AINS pour son dos.

Le risque absolu coronarien dans les 10 ans (plutôt lié ici au cholestérol + tabac) est voisin de 11% et le risque absolu d'AVC est à 2,5%.
La découverte d’un diabète et d’une HVG chez ce patient le transformerait en patient à très haut risque CV.

PAS	PAD	chol	HDL	tabac	HVG	Diabète	Risque coron.	RR	Risque d'AVC	RR
158	97	2,7	0,4	OUI	Non	Non	11,25%	6,21	2,54	5,13
158	97	2	0,46	OUI	Non	non	6,22	3,43	2,54	5,13
158	97	2,7	0,4	NON	Non	non	6,73%	3,72	1,4%	2,83
158	97	2,7	0,4	OUI	Non	OUI	14,99	8,28	4,05	8,19
158	97	2,7	0,4	OUI	OUI	OUI	31,8	17,5	5,77	11,66
135	80	2,7	0,4	OUI	Non	non	8,71	4,81	1,41	2,84

A l’âge de 60 ans la projection du risque est la suivante :

158

97

2,7

0,4

OUI

Non

Non

34%

3,09

8%

4

Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes :

• Pression artérielle systolique : 120 mmHg.
• Cholestérol total : 5,17 mmoles /l (2 g/l),
• HDL cholestérol : 1,19 mmoles /l (0,46 g/l),
• non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche.

2) Monsieur C

• 70 ans,
• diabétique type 2,
• obèse (1m 63 - 9Okg soit un BMI à 34 ),
• essoufflé et bloqué à l'effort.
• Consommation abusive avouée de bons vins,
• ne fume plus mais a dépassé les 20 PA.
• Cholestérol T 2,20 g/l,
• TG 2,5 g/l
• HDL à 0,60 g/l
• glycémie à jeun 2,25 g/l.
• Hb A1c 8%
• créatinine à 90 µmoles/
• micro albuminurie à 25mg/24H.
• PAS 150 - PAD 90 mmHg
• pouls 68/mn

PAS	PAD	chol	HDL	tabac	HVG	Diabète	Risque coron.	RR	Risque d'AVC	RR
150	90	2,2	0,6	non	Oui	Oui	30,44%	3,37	14,65%	5,06
130	85	2,2	0,6	non	Oui	Oui	26,3%	2,91	8,8%	3,03

Malgré une baisse de 60% de son risque d’AVC par le contrôle tensionnel, le risque absolu coronarien demeure élevé > 20%.

a) Quel risque principal est-il visé pour chaque intervention ?

HTA :

faire baisser les pressions artérielles systolique et diastolique fait principalement baisser le risque d’AVC . La réduction des autres événements cardiovasculaire est variable suivant le mode d’intervention.

Hypercholestérolémie :

les interventions ont une action sur le risque de coronaropathie, elles sont d’autant plus efficace que le sujet est jeune

Tabac :

le sevrage fait diminuer le risque de coronaropathie et d’artérite des membres inférieurs. Il d’autant plus efficace que le sujet est jeune

Diabète :

Son traitement vise en premier la macroangiopathie donc la coronaropathie (RR de mort coronaire = 3,2) et l’artérite périphérique. Il d’autant plus efficace que le sujet est jeune. 50% des diabétique de type 2 meurent brutalement de coronaropathie.

b) Intervention sur les facteurs de risque modifiables :

Interventions non médicamenteuses

Mesures diététiques

Régime hypolipémiant :
Le traitement diététique normalise les hypercholestérolémies mixtes dans 50% des cas.
Seuils d’intervention :

• LDL — cholestérol ³ 1,60 g/l
• LDL — cholestérol ³ 1,30 g/l si deux autres FR ou prévention secondaire

Régime hypocalorique Perdre 10 kg :

• fait baisser la PAD de 20 mmHg, la PAS de 10 mmHg
• réduit l'hyperglycémie à jeun de 50%
• réduit le LDL de 15%
• réduit les TG de 30% et augmente le HDL de 8%

En pratique :
Il faut savoir que l’alimentation des français comporte en moyenne 40% de graisses. La répartition conseillée: 55% glucides, 30% lipides et 15% protides. Soit pour 2000 Cal / jours moins de 70 g de lipides Action sur les comportements, régime peu restrictif personnalisé (diététicienne). Réduction de 15 à 30% des apports estimés par l'enquête alimentaire. Respect de la répartition 30-35% lipides, 50-55% glucides et 10 - 20% protides

Régime diabétique :

Les études UKPDS et Nurse Health Study portant sur de très larges populations ont montré que l’application précoce des mesures hygéno-diététiques préviennent de la survenue d’un diabète et retarde son aggravation.

En pratique :

• Régime hypocalorique si obésité ou surcharge pondérale
• Pas de restriction protéique
• Part glucidique au moins à 50% de la ration calorique totale ( soit 180 g/ jour) sous forme d’aliments amylacés.

Régime méditerranéen

• En prévention secondaire après un infarctus du myocarde, le régime méditerranéen prévient des décès CV, infarctus non mortels, cardiomyoplasties ou transplantations.

En pratique :
augmentation de consommation du pain, de légumes verts, de légumes à base de racines, fruits et poissons, remplacement de la viande par de la volaille, utilisation d’huile de colza ou olive, consommation modérée de vin,

Activité physique

• Réduit le tissu adipeux
• Améliore les chiffres de pression artérielle et reduit l’HVG des hypertendus
• Diminue les TG et augmente le HDL
• Diminue les chiffres glycémiques et les risques de diabète
• Diminue le risque CV et augmente l'espérance de vie.

En pratique :

30 minutes supplémentaires par jour de marche à pieds rapide fractionnées éventuellement avec FC= 50 à 70% de la fréquence maximale d'effort (220-âge) ou 20 mn d'endurance trois fois par semaine.

Sevrage tabagique

En prévention secondaire, l’arrêt du tabac réduit de 50% le risque coronarien à un an.
Outils ayant démontré leur efficacité:

• méthodes comportementales,
• nicotine (patch ou gommes à macher),
• bupropion.

7% des fumeurs parviennent seuls à arrêter. L’utilisation de stratégies d’aide au sevrage augmente ce taux à 15 à 30%.

Sevrage d’une consommation abusive d’alcool

Autres interventions non médicamenteuses :

• Prise en charge d’une anxiété chronique , d’une dépression
• Action éducative sur l’automédication délétère pour l’HTA

Interventions médicamenteuses

Antihypertenseurs

Le traitements médicamenteux est nécessaire si:

• PAS > 180 mm Hg et/ ou PAD > 110 mm Hg
• PAS > 160 mm Hg chez les 60-80 ans (HTA systolique)
• PAD > 100 mm Hg chez les moins 60 ans
• PAD > 90 mm Hg et antécédents cardio-vasculaires personnel et au moins un cofacteur de risque et / ou souhait du patient

Outils :

Ayant été validés par des études de morbi- mortalité

• Diurétiques (thiaziques faiblement dosés surtout) ß bloquants
• IEC (peu d’études), certains inhibiteurs calciques (peu d’études)

Non encore validés par des études de morbi mortalité

• ARA2, Alpha bloquants, Antihypertenseurs centraux

Règles : doses minimales efficaces, respect des contre-indications et des interactions possibles. Si association nécessaire puiser dans l’un des deux paniers : soit ß bloquants, IEC, ARA2 soit diurétiques, inhibiteurs calciques

Antidiabétiques oraux et insulines

Objectif :

• HbA1c : 6,5% .
• si > 8% modifier le traitement car risque CV accru (le risque cardiovasculaire croit linéairement avec l’HbA1C)

Outils :

• Biguanides
• Inhibiteurs de l’alphaglucosidase
• Insulinosecréteurs : Sulfamides et repaglinide
• Insulines
Insulines

Hypolipémiants :

Outils :

• Cholestyramine
• Fibrates
• Statines :

• En prévention primaire seuls la clolestyramine, un fibrate, le gemfibrozil, et deux statines la lovastatine et la pravastatine ont prévenu les infarctus du myocarde chez des hommes ayant un risque CV élevé.
• En prévention secondaire seules la pravastatine et la simvastatine ont eu un effet bénéfique sur les infarctus et la mortalité.

Seuils d’intervention :

• Prévention primaire
• Aucun autre facteur de risque : LDL-cholestérol ³ 2, 20 g /l
• Un autre facteur de risque : LDL-cholestérol ³ 1, 90 g /l
• Deux autres facteurs de risque : LDL-cholestérol ³ 1, 60 g /l
• Plus de deux autres facteurs de risque: LDL-cholestérol ³ 1, 30 g /l
• Prévention secondaire
• Sujet ayant une maladie coronaire : LDL-cholestérol ³ 1, 30 g /l
• Valeur cible de LDL-cholestérol < 1g/ L

Facteurs de risque pris en compte

• 1 - Age et sexe :
• Homme d’âge supérieur à 45 ans
• Femme d’âge supérieur à 55 ans ou ménopausée
• 2- Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
• mort subite ou infarctus :
• avant 55 ans chez le père ou parent du 1° degré masculin
• avant 65 ans chez la mère ou parent du 1° degré féminin
• 3- Tabagisme actuel
• 4- HTA permanente
• 5- Diabète sucré
• 6- HDL < 0,35 g/l
• 7- si HDL ³ 0,60 g/l soustraire un risque au score total

Aspirine :

En prévention primaire : Dans la cohorte d’hypertendus de l’étude HOT recevant 75 mg d’aspirine l ’incidence annuelle d’événements cardiovasculaires majeurs a été réduite de 15% avec réduction principale des infarctus du myocarde allant jusqu’à 36%. Il n’y a pas eu d’augmentation du risque d’AVC ou d’hémorragie fatale dans cette population dont la PA était très contrôlée. Les hémorragies majeures non fatales sont passées en valeur absolue de 0,75% à 1,4% ( p< 0,001). Une autre étude menée en soins primaire renforce ces données. Mais les études sont trop peu nombreuses et il n’existe pas de consensus sauf chez l’hypertendu dont la PA est contrôlée avec un diabète ou un risque absolu coronarien élevé ( > 20%). En prévention secondaire : Son utilisation large a permis une

IEC

En prévention primaire :

Dans l’étude HOPE le Ramipril réduit significativement le risque de décès, d'infarctus du myocarde, et d'accident vasculaire cérébral, chez les patients à haut risque vasculaire, non porteurs d'un insuffisance cardiaque ou d'une réduction de la fraction d'éjection systolique.

Les autres thérapeutiques efficaces en prévention secondaire relèvent d’une collaboration étroite entre médecin généraliste et spécialiste cardiologue. L’aspirine, les ß-bloquants, les IEC ont les meilleurs résultats globaux.

D’autres thérapeutiques très utilisées ont des indications précises :
Le clopidrogel , les AVK, la cordarone, les techniques de revascularisation etc..

THS :

Il n’existe pas de consensus actuel (faute d’études suffisantes concordantes) sur le bénéfice du THS chez les femmes ménopausées en terme de risque cardiovasculaire.
Contraception hormonale : surrisque CV (mais risque absolu faible) même avec de faibles doses d’E2 d’autant que la femme fume ou a d’autres FR majeurs.

• Identifier les facteurs de risque modifiables (prévention 1er)
• Importance de l’interrogatoire (semi-directif et structuré) sur le mode de vie, les antécédents personnels et familiaux
• Demander une glycémie à jeun chez les plus de 40 ans, les adultes obèses ou ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2
• Dépister tôt les dyslipémies.
• Aborder fréquemment la question du tabac et de l’alcool sont efficaces pour aider à mettre un terme à ces addictions
• Peser et mesurer les patients (tour de taille)
• Dépistage des anomalies cardiovasculaires liées à l’athérome (prévention 2nd)
• examens cliniques et paracliniques réguliers (recherche d’une ischémie silencieuse chez le diabétique par exemple)
• Hiérarchiser les risques
• - Dans l’absolu
• - En fonction des autres problèmes du patient
• - En fonction des possibilités d’intervention
• Ce qu’il est possible de faire dans l’immédiat
• Ce qui est faisable après une démarche éducative
• Evaluer les représentations du patient :
• Concernant les facteurs ou conduites à risque CV
• Concernant l’efficacité présumée des interventions possibles
• Informer le patient de ses risques absolus et des différents niveaux d’intervention :
• " Présenter les éléments de décision les plus objectifs possibles et aider à choisir les solutions les moins incertaines, les plus compatibles avec le respect de la personne et de son environnement ".
• Evaluer son adhésion au plan de prévention proposé
• Après ou au cours de l’intervention : observance
• Surveillance et renforcement des conduites positives
• Travail éducatif dans la durée
• Analyse des causes d’échec
• sevrage tabagique non effectif
• résistance aux modifications comportementales positives
• observance thérapeutique médiocre
• alcoolisation excessive
• prévention 2nd inadéquate : les ß-bloquants, antiagrégants et aspirine sont trop peu prescrits en pratique