I/ HISTORIQUE
- C'est en Australie que la première
intoxication par les peintures au plomb a été décrite
en 1981 : cela a alors été jugé problème
de santé publique.
- Aux USA, une grande étude a été
faite entre 1976 et 1980 : 4% d'enfants de moins de 5 ans c'est
à dire 700 à 800000 enfants avaient un saturnisme
c'est à dire un taux de plomb supérieur à
250 microgrammes/ml. L'incidence aux USA est de 40 000 nouveaux
cas par an
-En Europe, le problème existe en Grande-Bretagne.
En Belgique, quelques cas sont décrits. En France, le problème
a commencé réellement à être décrit
en 1985 dans des populations originaires d'Afrique noire où
l'on voyait à l'ASP des particules de plomb dessinant le
colon. En 86-87, environ 100 cas étaient décrits
à Paris. Actuellement, on dénombre environ 500 cas
sur Paris et aussi quelques cas à Lyon.
Ces graves intoxications , ayant nécessité
de nombreuses hospitalisations ont entrainé la mise en
place d'un programme de dépistage :
En effet, devant l'importance du problème
medical mais aussi social (logements insalubres), une collaboration
a commencée à se réaliser entre la DASS,
les hopitaux et les pouvoirs publics.
Réseau actuel : - hopital Necker Séc.Sociale
- hopital Robert Debré + prise en charge
+ PMI
- hopital Trousseau à 100%
Les arrondissements les plus concernés
sont : 10, 11, 12, 18, 19 et 20 éme et la banlieue limitrophe.
II/ Sources du plomb, rappel
toxicologique
Le plomb, métal lourd,
est largement répandu dans l'environnement par la pollution automobile, mais aussi dans de nombreux
produits domestiques (vernis, mastics, peintures, cosmétiques).
- Lorsqu'il se trouve à l'état
de sel insoluble, il n'est pas dangereux.
- Par contre, à l'état de plomb
métal ou de sel soluble comme le minium de plomb ou la
céruse : son ingestion l'amène alors à se
transformer en chlorure de plomb soluble et absorbable.
- La céruse est un pigment blanc, utilisé
trés largement autrefois pour son haut pouvoir couvrant,
ses qualités de protection contre l'humidité et
son prix modique.
- Son usage a été interdit aux
professionnels en 1913 et l'utilisation artisanale en 1948.
- La teneur en plomb de ses pigments est trés
élevé (60 à 80% sur peinture sèche),
or la peinture à la céruse en vieillissant s'effrite
et tombe en poussière en 50 à 80 ans.
NB : la peinture moderne contient aussi du
plomb mais insoluble et donc sans danger. Mais la superposition
de ces peintures non toxiques n'empêchent pas la couche
de céruse de continuer à s'effriter et alors de
conserver son caractère toxique.
Absorption :
- Le plomb est absorbé en compétition
avec le fer et le zinc.
- La céruse est soluble à 90%
dans le suc gastrique
- chez l'adulte, le coefficient d'absorption
du chlorure de plomb est de 10%.
- chez l'enfant, il est de 50% et plus encore
en cas de carence martiale.
Stockage :
Une fois absorbé, le plomb se fixe sur
les globules rouges et les os. Sa demie-vie d'élimination
est de 20 ans. Son excrétion est faible : il s'accumule
donc dans l'organisme.
Toxicité :
- sur le rein , sur l'hème, sur le SNC
et le SNP
- sur la synthèse de l'hème :
- le plomb inhibe plusieurs enzymes , accumulation
de métabolites dont l'augmentation de protoporphyrines
érythrocytaires : un des témoins le plus précoce.
L'anémie hypochrome microcytaire qui en résulte
peut être rebelle aux cures martiales.
sur le rein :
- la toxicité aigue entraine : - une
hyperaminoacidurie
- une glycosurie
-une hyperphosphaturie
L'insuffisance tubulaire est réversible
sur le SNC et le SNP :
On a tenté d'évaluer des corrélations
entre l'intoxication modérée et les troubles du
comportement ou de dévellopement chez le jeune enfant :
ceci n'a pu être prouvé.
Mais des troubles de l'humeur, du sommeil,
du langage ou des signes tels l'anorexie, constipation, hyperexcitabilité
sont observables à des taux de plombémie supérieurs
ou égaux à 400 mg/l.
A des taux plus élevés apparait
l'encéphalopathie saturnique avec risque fatal ou graves
séquelles après coma dans un tableau d'hypertension
intra-cranienne non fébrile.
III/ Facteurs de risque
1) L'habitat
- vétuste
- présence de peinture au plomb : murs,
fenêtres, radiateurs.
- Les arrondissements les plus touchés
: 10, 11, 12, 18, 19, 20; dans le 18éme notamment en 1987,
sont apparus les cas les plus fréquents et les plus graves
: l'intoxication se faisant dans le logement et les parties communes
2) L'age
atteint le plus souvent les garçons
de moins de 5 ans en moyenne 30 mois.
3) P.I.C.A
se définit comme un trouble du comportement
alimentaire qui consiste à absorber de façon habituelle
des substances non toxiques.
Favorisé par l'origine
ethnique :
-certain comportement géophagique en
Afrique Noire, mais aussi dans les populations immigrés
:
-Maghreb
-Moyen Orient
-Asie du Sud Est
La prédominance de ce type d'enfant
est surement favorisé par le fait que les services de PMI
sont ceux qui ont pris en charge ce problème
4) Les conditions socio-
économiques défavorables
La pauvreté des stimulations, l'absence
de jouets, la rareté des sorties, l'espace restreint, les
mères débordées sont les traits marquants
de la vie de ces enfants.
IV/ Clinique
- trés longtemps asymptomatique.
- y penser lors de l'interrogatoire sur les
facteurs de risque notamment le comportement de P.I.C.A ( signes
décrits spontanément par les parents ou facilement
retrouvé à l'interrogatoire : l'enfant gratte les
murs, les bords des fenêtres, mange les écailles
de peinture.)
1) signes digestifs
- douleurs abdominales intermittentes
- constipation
- vomissements
- anorexie
jusqu'à retentissement sur la courbe
staturo-pondérale ou sur l'ASP
2) signes neuro-psychiques
font toute la gravité de la maladie
et sont insidieux :
- troubles psy : - troubles du sommeil (1 cas
s'était présenté pour un problème
de terreur nocturne, l'interrogatoire a abouti au dosage de la
plombémie).
- irritabilité, hyperexcitabilité
- apathie : jouant moins, tristesse
- troubles neuro :
- encéphalopathie sévère
(2 décés à Paris et 3 séquelles :
encéphalopathie convulsivante et retard psycho-moteur
sévère).
- affinité elective sur le cervelet
:
C'est l'observation d'un enfant qui présentait
des douleurs abdominales.
L'ASP a fait suspecté une intoxication
au plomb : plombémie=1000 µg/ml. Il a subi 2 cures
d'EDTA. Quelques jours plus tard, apparition d'episthotonos et
de convulsions. Le scanner a montré une tumeur de la fosse
postérieure : aprés trois jours d'injection : amélioration
clinique et IRM normalisée. Il s'agissait d'une cérébellite
(c'était en réalité un oedème du cervelet).
3) Anémie
Pâleur, soufle systolique ; la circonstance
de découverte la plus fréquente est l'anémie
rebelle au traitement martial.
Il s'agit d'une anémie trés microcytaire,
régénérative (par hémolyse), globules
rouges ponctués. Une carence martiale y est associée.
4) Rein
HTA, tubulopathie transitoire, pas d'atteinte
glomérulaire.
5) Os longs
Densification métaphysaire.
6) Liseré de Burton.
V/ Biologie
Examens de dépistage
:
- NFS
- plombémie
- protoporphyrines érythrocytaires mais
aussi, fer sérique, électrophorèse de l'hémoglobine,
G6PD, iono sg et urines, bandelette urinaire, urée et
créatinine, ASP, rx des os longs, EEG.
Où faire ces examens?
- labo Fernand Vidal
- à la PMI : en relation avec le service
d'hygiène de la ville de Paris, prise en charge systématique
à 100%. Il existe dans chaque PMI des jours de RDV où
des prélèvements de plomb et de protoporphyrines
sont effectués.
- Depuis janvier 1988 : dans le 18 éme,
les prélèvements sont effectués à
la PMI rue de Stéphenson et rue Philippe de Girard.
VI/ Classification
En fonction de la plombémie(seuil pathologique=plombémie>250
µg/ml) et des protoporphyrines érythrocytaires (cf
tableau).
- a= PE = protoporphyrine érythrocytaire
( valeurs exprimées en microgr/l)
- b= la plombémie est nécessaire
- c= PE = un déficit en fer peut augmenter
la protoporphyrine à 2500 microgr/l mais cela est trés
rare
- d= cas trés peu observé, il
faut refaire le dosage
|
PBS-PE |
< 350 |
350-1099 |
1100-2500 |
>2500 |
|
non dosé |
I |
b |
b |
b |
|
<250 |
I |
Ia |
Ia |
c |
|
250-499 |
Ib |
II |
III |
III |
|
500-700 |
d |
III |
III |
IV |
|
>700 |
d |
d |
IV |
IV |
PBS : Plombémie
PE : Protoporphyrine érythrocytaire
- Classe I : pas de signe d'exposition. Traitement
en fonction du déficit en Fer.
- Classe Ia : anémie ferriprive et déterminer
alors les statuts en fer
- Classe Ib : retester. Imprégnation
transitoire ou stable croissante ou décroissante, à
suivre.
- Classe II : risque modéré :
traitement par chélateur non requis mais efficace pour
éliminer les sources de plomb dans l'environnement de
l'enfant.
- Classe III : haut risque : épreuve
de plomburie pour déterminer si le traitement chélateur
est nécessaire. Surveillance +++.
- Classe IV : risque urgent : traitement quelle
que soit la clinique comme s'il existait des troubles neurologiques.
Traitement par chélateur immédiat.
VII/ Prise en charge
Principe : éliminer le plomb de l'environnement.
contrôler les comportements de P.I.C.A.
1/ Classe I et II
a) -informer les professionnels : secteur PMI,
lieux de garderie, lieux associatifs ; ceci afin de connaitre
le domicile, les immeubles atteints.
- le service d'hygiène pourrait alors
venir faire des prélèvements sur les murs de l'appartement,
mais auusi dans les parties communes. (l'air et l'eau sont toujours
innocents)
- l'information pourrait permettre le relogement
mais le problème est immense et ceci est le plus difficile.
- dépistage de la fratrie
b) En attendant le relogement : conseils pratiques
- lavage des mains et brosage des ongles des
enfants : couper court les ongles des enfants .
- ne pas utiliser d'aspirateur ni de balayage
à sec.
- éviter la moquette.
- nettoyer à la serpillière humide
sur les lits et les meubles et sur les rebords des fenêtres.
- recouvrir les zones atteintes.
- ne pas refaire soi-même les peintures
et surtout ne pas gratter les peintures(risque d'intoxication
majeure) (....?).
- éducateur pour éviter les comportements
de P.I.C.A ( éveil, distraction, sorties quotidiennes
) avec éventuelle prise en charge psychiatrique (il existe
depuis peu une consultation ethno-psy).
c) Bien sur traiter l'anémie
d) Effectuer une surveillance régulière
pour savoir si toujours classe I ou II ou si augmentation des
taux : 1/2 à 1/3 des cas se corrigent en 6 mois à
1 an, 1/3 à 1/4 des cas passent en classe III.
e) Depuis 89
"Médecins sans Frontières"
devant la non action des pouvoirs publics a crée une action
dont l'antenne se trouve rue Richomme et dont le siège
se trouve dans la rue Tronchet.
Ils ont conçu un montage de façon
à ce que les propriétaires envisagent des travaux
en les payant moins cher :
- 1/3 est prise en charge par les pouvoirs
publics
- 1/3 est prise en charge par la CPAM
- 1/3 est prise en charge par la DCL (direction
de la construction et du logement)
Nouvelle méthode de traitement de ces
peintures :
- évacuer les familles 5 semaines.
- trouver des logements "tiroirs"
- le procédé s'appelle le PEEL-AWAY
: il consiste en une colonne d'humidificateur pour faire tomber
les vieilles peintures.
2/ Classe III et IV
- Chélation du plomb pour augmenter
l'élimination du plomb mobilisable de l'organisme : nécessite
l'hospitalisation.
- Bilan complet : ASP, EEG, Rx os, NFS, Fer,
Pb, PE, fonction rénale, ionos.
-si le taux de plomb est < 700 µg/ml
cure d'EDTA :
en perfusion continue 5j de suite pour assurer
une diurèse de 2 l/j.
+ 4 perfusions d'une heure. d'EDTA
hydrater +++ et surveiller fonction rénale.
L'EDTA multiplie 20 à50 fois l'excrétion
urinaire du plomb extra-cellulaire.
-si le taux de plomb est >700 µg/ml
- l'EDTA calcique fait uriner le plomb mais
il existe une toxicité rénale
- on doit alors utiliser une autre méthode
de façon concomittente : le B.A.L.
- Il mobilise le plomb stocké dans l'os,
augmente l'excrétion urinaire, mais aussi fécale
car petite excrétion biliaire.
- Il se pratique seulement en IM, mais est
douloureux (solution huileuse) . Dose : 4 fois/j pendant 5 j
: 50 à75 mg/m2
- Ne pas associer au fer et précaution
si déficit en G6PD.
- Tout ceci est un traitement trés lourd
qu'il faut parfois réitérer et ceci aboutit alors
finalement souvent à des échecs.
- Il a alors été proposer de
pratiquer le protocole en HAD :
- -les 4 perfusions d'EDTA sont remplacées
par 2 IM avant 8h le matin et après l'école en
faisant boire +++++++ à l'école.
- -ceci pour être gardé au domicile
prés de leurs parents.
Donc au total schéma thérapeutique
:
si symptomatique =
- plomb > 700 : BAL ou EDTA
- plomb < 700 : EDTA
- + lavement évacuateur si ASP +.
- On fait un dosage de plomb 10 j aprés
la cure.
si peu ou pas symptomatique=
- pb < 250 : pas de chélation, enquête,
dosage trois mois plus tard.
- 250 < pb <500 : plomburie provoquée
et chélation en fonction des résultats.
- pb < 500 : chélation .
EN PRATIQUE
Le prélèvement peut être
effectué :
1°) Labo d'hygiéne de la ville de
Paris
1 bis rue des Hospitalières Saint Gervais
ou 48 rue Vieille de Temple 75004 Paris
(bus 69, 76, 96 métro St Paul 42 74
13 14). Prélévement à jeun avant 10 h avec
lettre médecin+ordonnance ( téléphoner au
préalable 8h-19h).
2°) En milieu hospitalier : services de
référence pour ce problème :
- Robert Debré : Dr Korczaty (serv.
Pr Bourillon) poste 2256 40 03 20 00
- - Necker : Dr Agnés St-Raymond (Pr
Rey) 42 73 80 00
- - Trousseau : consultation Pr Lasfargues
43 46 13 90
- - St Vincent de Paul : Dr Boisson (serv.
Pr Chaussain) 40 48 81 11
- Pour tout renseignement : médecin
de la DASES 3 bis rue Mabillon
- Dr Guyonnet ou Dr Derrida ( méd. CPAM
sect med sociale 14 rue Baudelique 75018 Paris).
- Inter service migrant :43 37 62 52
BIBLIO : Revue de Pédiatrie Tome XXV
Janv. 1989 p38-46
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