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1. SEROLOGIE SYPHILITIQUE

Toutes les réactions sérologiques de la syphilis visent à mettre en évidence des anticorps dirigés contre les antigènes de Treponema pallidum.

Les réactions du groupe 1 sont:

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), VDRL charbon et Kline:

• sont sensibles, mais peu spécifiques
• faux positifs:
  • hépatite virale
  • cirrhose
  • dysprotéinémies sévères,
  • anticoagulants circulants (dont certaines collagénoses)
  • lèpre
  • grossesse
• Se positivent 4 semaines après la contamination, deux semaines après le chancre éventuel. Ils permettent de suivre l'évolution après traitement. Inférieures à 4 (inverses de dilution) dans les suites d'un traitement curatif, on les considère comme des marqueurs de guérison.

Les réactions du groupe 2 sont:

FTA Abs (Fluorescent Treponema Antibody), et TPHA (Treponeam pallidum Hemagglutination Assay):

• Ils mettent en jeu des antigènes tréponémiques fixés sur un support.
• Ces examens mettent en évidence des IgG anti treponème. Ils sont:
  • . très spécifiques
  • . très sensibles
• .Se positivent 4 semaines après la contamination, 10 jours après le chancre éventuel.
• Ils peuvent ne jamais se négativer, même après un traitement curatif correct.

En dépistage il est légitime, et légal, de demander:

• une réaction du groupe 1 (VDRL ou Kline), et:
• une réaction du groupe 2 (TPHA ou FTA-abs)
• Ces réactions doivent être impérativement quantifiées (surout le VDRL)

Autres réactions sérologiques:

• . Le test de Nelson (immobilisation des tréponèmes) n'a aucun intérêt, et n'a plus d'indication.
• . Le dosage d'IgM anti syphilis peut permettre de diagnostiquer une syphilis récente. Il peut être un complément utile en cas de doute sur une syphilis récente à la suite du dépistage standard. C'est un examen spécialisé, à ne demander que dans des circonstances particulières (cf infra).
  • On peut prescrire: FTA-abs IgM ou SPHA IgM
  • Ces tests se positivent quinze jours après la contamination, c'est à dire en même temps que le chancre éventuel.
  • Il se négativent environ trois mois après la contamination, que la maladie ait été traitée ou non.

Les quatre situations habituelles

1. TPHA négatif, VDRL négatif:

Ce n'est pas une syphilis, ou alors, il s'agit d'une contamination récente. Si fort doute, refaire la sérologie dans quinze jours, ou demander FTA abs IgM . Ne pas traiter (pour l'instant).

2. TPHA positif, VDRL négatif

Infection ancienne traitée: ne pas traiter. Il peut s'agir éventuellement d'une syphilis très précoce. En fonction du contexte et de la clinique, traiter, ou contrôler par précaution la sérologie dans quinze jours .

3. VDRL positif, TPHA négatif

confirmer par un FTA abs IgG. Si négatif, il s'agit d'un faux VDRL positif. voir diagnostic différentiel.

4. VDRL positif >4, TPHA positif

Syphilis récente ou ancienne. Traiter si on n'a pas la notion de tratiement antérieur.

2.TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

1/ Syphilis précoce: contage il y a moins d'un an certain

• Benzathine Pénicilline (EXTENCILLINE®): deux injections IM d'1,2 Million d'unités chacune, en deux sites différents (50000 U/kg) chez l'enfant

  Ce traitement ne se justifie que si l'on a la certitude que le statut VIH du sujet est négatif: en effet, ce traitement a laissé passer des neuro syphilis de primo infection chez des patients séropositifs pour le VIH dont le statut était inconnu au momant du traitement. Si doute, faire trois injections à une semaine d'intervalle (cf protocole ci-dessous, idem syphilis de durée supérieure à un an)

• Alternative: Doxycycline (VIBRAMYCINE 100®) VO: 4 mg par kilog et par jour (200 à 300 mg) en deux ou trois prises, pendant 14 jours

• Les macrolides ne sont plus recommandés, sauf cas d'exception.

2/ Syphilis de durée supérieure à un an

• Benzathine Pénicilline (EXTENCILLINE®): deux injections IM d'1,2 Million d'unités chacune, en deux sites différents (50000 U/kg chez l'enfant), une fois par semaine, pendant trois semaines
• Alternatives: Doxycycline (VIBRAMYCINE 100®) VO: 4 mg par kilog et par jour (200 à 300 mg) en deux ou trois prises, pendant 30 jours
• Les macrolides ne sont plus recommandés, sauf cas d'exception.

3/ Syphilis chez le sujet séropositif pour le VIH

Pose plusieurs problèmes:

• la sérologie est moins fiable que chez le sujet séronégatif, en particulier, un VDRL faiblement positif peut être témoin d'une infection réelle évolutive
• Le risque de neurosyphilis précoce est élevé.
• Il faut donc avoir l'indication thérapeutique plus large, et utiliser un traitement qui passe la barrière méningée.
• Les cyclines ne passent pas,
• La pénicilline retard ne passe pas à travers une méninge saine.

 On DOIT proposer une Ponction lombaire.

• Si on ne peut obtenir de PL: il faut faire au minimum trois injections de Benzathine Pénicilline 2,4 M.
• Si la PL est obtenue:
  • Si normale: idem ci-dessus
  • Si anormale:
  • traiter comme une neurosyphilis
  • PENICILLINE G IV 20 millions d'unités par jour pendant quinze jours.
• Si allergie à la pénicilline:
  • Les CDC recommandent une désensibilisation.
  • On peut proposer:
    • CEFTRIAXONE (ROCEPHINE®) 4 grammes par jour en IV pendant dix à quinze jours
    • Amoxicilline vo: 6 grammes par jour pendant dix jours (non validé, mais intéressant

On ne fait un contrôle de PL que si la PL initiale était anormale, on ne fait pas de traitement d'entretien.

Ce document est associé à un test d'évaluation. Si vous souhaitez le pratiquer maintenant, cliquez sur le lien ci-après: 01.99 Evaluation: diagnostic et traitements de la syphilis

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