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SFTG PARIS-NORD: COMPTE-RENDU DE SOIREE

Soirée d'Avril 2002: sevrage tabagique en médecine générale

Jean-Pierre AUBERT (expert: D. Garélik, Hôpital BIchat)

A consulter également sur le sujet

1. Pourquoi traiter?

Le tabac est directement responsable de 60000 décès par an en France: 55000 hommes et 5000 femmes, soit 10 à 12% de la mortalité globale.
Un fumeur sur deux décède d'une maladie causée par le tabagisme

Le tabac est responsable de 25% des cancers:

cancers bronchopulmonaires (la mortalité par cancer du poumon devrait dépasser la mortalité par cancer du sein dans 10 à 15 ans chez la femme)
cancers ORL
cancers de la vessie
cancers du pancréas


Il est responsable de maladies cardiovasculaires et d'affections respiratoires

C'est un facteur aggravant amendable de nombreuses affections chorniques:

HTA
diabètes de type 1 et 2
insuffisance rénale chronique asthme.


La consommation française:

six cigarettes par adulte et par jour en France
diminution régulière chez l'homme depuis 20 à 30 ans
augmentation lente régulière chez la femme
pas de modification du tabagisme des adolescents: 50% des ados, (autant de filles que de garçons) fument en moyenne 10 cig par jour


L'arrêt du tabac est toujours bénéfique, même en cas de consommation très faible

L'arrêt reste bénéfique même si la consommation est très ancienne
L'excès de risque de pathologie cardio vasculaire disparaît totalement en cinq ans
Le risque de cancer diminue également (plus lentement)
Les BPCO se stabilisent
Les pathologies aggravées par le tabac (HTA, diabète, insuffisance rénale, asthme) ralentissent leur vitesse d'évolution.


2. Histoire naturelle de la consommation de tabac

Les effets ressentis comme bénéfiques apparaissent rapidement après le début de la consommation

bénéfices sociaux
sensations de détente, de bien-être, de stimulation intellectuelle
propriétés anorexigènes
moyen d'affirmation de soi


Le syndrome de sevrage

débute en quelques heures, est max au deuxième jour, et dure 4 semaines (6 mois pour les compulsions)
troubles du caractère:humeur instable, insomnie, irritabilité, colère
anxiété
troubles de la concentration
diminution du rythme cardiaque de 8 battements par mn en moy
augmentation de l'appétit
prise de poids de 2 à 3kilos
compulsions à reprendre une cigarette
appétence pour le sucre
augmentation de la toux
diminution des performance sur des tâches nécessitant de la vigilance



Après plusieurs années de consommation, les cigarettes sont pour la plupart fumées sans plaisir. Le fumeur cherche à éviter le manque, qui apparaît en quelques heures. Il passe du stade du fumeur heureux à celui du fumeur qui envisage de s'arrêter.

La dépendance nicotinique

La nicotine est une des drogues qui déclenchent la plus forte dépendance:

1/3 des fumeurs qui décide d'arrêter reste abstinent plus de deux jours
Un an après une tentative de sevrage, 7% des fumeurs sont abstinents
La distinction dépendance physique/psychique n'est pas adaptée au tabac
Définition OMS "la dépendance est un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère, état caractérisé par des réponses comportementales avec toujours une comulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique, de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence. La tolérance, c'est à dire la nécessité d'augmenter progressivement les doses, peut ou non être présente.


La nicotine a une structure proche de l'acétylcholine. Elle provoque la libération de dopamine dans les zones de récompense cérébrale, comme toutes les substances addictogènes. L'une des raisons de son pouvoir addictogène est la rapidité de l'atteinte du SNC après l'inhalation: moins de 10 secondes (plus rapide que pour un shoot d'héroïne). Le sujet peut contrôler très précisément sa nicotinémie (ce qui n'est pas le cas du sujet dépendant de l'alcool).

De nombreuses associations sont faites par le sujet entre le fait de fumer et des situations environnementales (pause café, voiture, téléphone...)

Mesure de la dépendance

Le test de Fagerstrom constitue le meilleur outil de mesure de la dépendance, qu'il mesure par un score noté sur 10. Son utilisation est aisée.



3. Comment traiter?


Les objectifs du traitement

C'est l'abstinence totale à long terme.

L'abstience partielle doit-elle être recommandée dans le cadre de la réduction des risques liés au tabac? La Lung Health Study a montré l'utilité de l'abstinence partielle sur la fronction respiratoire dans une population de patients atteints de BPCO. Il n'y a pas de donnée sur le bénéfice clinique de l'abstinence partielle en matière de cancer et de risque cardiovasculaire.

Evaluation clinique du sujet fumeur

La conférence de consensus propose une classification en quatre types des consultants:

Patients n'ayant jamais fumé: pas de prise en charge nécessaire
Patients anciens fumeurs: prévention de la rechute
Patients fumeurs actuels ne souhaitant pas s'arrêter: stimulation de la motivation à l'arrêt
Patients fumeurs actuels souhaitant s'arrêter: traitement actif de la dépendance


Le patient fumeur qui ne souhaite pas faire une tentative d'arrêt.

C'est le cas de 40% des fumeurs qui consultent. Le conseil minimal a démontré chez eux son efficacité . Il s'agit simplement d'une stratégie de formulation de l'utilité de l'arrêt du tabac. L'effet sur la motivation est le plus fort si le praticien utilise une attitude empathique, favorise l'autonomie du patient en lui proposant un choix entre plusieurs options, évite les arguments d'autorité et favorise le sentiment d'efficacité personnelle.

Le patient fumeur qui souhaite s'arrêter

Evaluer la présence de co-dépendances
évaluer la présence de troubles anxio-dépressifs associés


Le traitement comprend deux phases successives:

l'instauration du sevrage, à l'aide de traitements pharmacologiques
le maintien de l'abstinence



Le patient qui s'est arrêté récemment
Le risque de rechute doit être considéré comme réel et le patient doit être considéré comme nécessitant une aide

Il ne faut pas hésiter à reparler de tabac, à féliciter le patient, à encourager le maintien de l'abstinence.
Il est utilie d'avoir une discussion activeavec le patient sur les bénéfices obtenus par l'arrêt, sur le difficultés rencontrées
Il faut envisager les causes potentielles de rechute:
- survenue d'un syndrôme dépressif
- prise de poids
- difficulté de gestion de la consommation d'alcool
- attitude face aux prochez qui fument
- cigarette "test"que fument certains patients pour vérifier s'ils peuvent résister..
de même en cas de rechute, une analyse soigneuse, avec le patient, du mécanisme de la rechute s'impose
La prise en charge doit être poursuivie sur une durée d'un an au moins

Définir l'histoire du comportement tabagique

Il est utile de définir avec le patient:
- les raisons du début de sa consommation de tabac
- les bénévides qu'il en retire
- la quantité fumée
- le mode de consommation détaillé: circonstances (travail, réunions d'amis...), facteurs (alcool, émotions...)
- éventuellement, on pourra demander au patient de construire un "tableau de bord" de sa consommation
- le détail des tentatives de sevrages antérieures, et les causes d'échec
- la présence de fumeurs dans l'entourage (facteur prédictif de rechute).
Les marqueurs biologiques

Nicotine et cotinine

Le taux de nicotine reflète la consommation de tabac des heures précédentes, celui de cotinine reflète les apports de nicotine des 48 heures précédentes. L'utilité du dosage de la cotinine dans l'aide au sevrage tabatique n'est pas démontrée, mais n'est pas absurde. Concrètement, certains centres spécialisés le pratiquent (dosage sérique ou salivaire)

Le monoxyde de carbone (CO)

Il est facile à mesurer dans l'air expiré, et reflète la consommation de tabac dans les douze heures précédentes. Il est souvent souvent utilisé dans les centres hospitaliers pour motiver ou renforcer l'abstinence, mais l'utilité de sa mesure n'est pas démontrée.

L'évaluation psychiatrique

Troubles anxio-dépressifs

Il existe un lien épidémiologique net entre troubles anxio dépressifs et tabagisme: le tabagisme pourrait servir à certains patients d'outil de contrôle de leurs troubles anxio dépressifs. A l'inverse, il a été montré que le sevrage tabagique influait positivement sur les troubles anxieux.

Il est en tout cas démontré
- que l'arrêt du tabac peut induire un accident anxio dépressif chez certains patients durant quelques semaines
- que les fumeurs qui ont présenté dans le passé des troubles anxio dépressifs lors d'une tentative d'arrêt ont plus de difficulté à s'arrêter et rechutent plus que les autres
Il faut donc
- rechercher un trouble anxio dépressif par l'interrogatoire avant la mise en route du traitement
- à l'aide éventuellement d'un outil type HAD (Hospital Anxiety Depression) ou de l'inventaire abrégé de Beck
- Proposer un traitement médicamenteux des troubles anxio dépressifs apparaissant au sevrage
Autres troubles psychiatriques

La prévalence du tabagisme est élevée dans de nombreuses maladies psychiatriques. Il est quasiment constant dans les schizophrénies.
L'arrêt du tabac est particulièrement difficile pour le sujet schizophrène
Un traitement neuroleptique améliore le taux de succès
Une tentative de sevrage impose la collaboration avec le psychiatre référent.

Les co-dépendances

L'alcool

L'alcool est la ptemière co-dépendance, le lien épidémiologique avec le tabac est établi.
Les fumeurs qui présentent une consommation excessive d'alcool ont plus de difficulté à s'arrêter.
Le questionnaire DETA-CAGE est un outil simple de dépistage: une réponse positive à deux questions sur quatre est un bon critère prédictif de consommation d'alcool.

Dans le cas d'un désir d'arrêt combiné du tabac et de l'alcool, la réponse sera individuelle: sevrage d'alcool suivi du sevrage du tabac, ou sevrage combiné d'emblée.

Un sevrage de l'un des deux produits entraîne souvent une augmentation de la consommation de l'autre.

Le cannabis
- La prévalence de sa consommation est élevée parmi les adolescents et les adultes jeunes.
- Une consommation modérée occasionnelle ne nécessite pas de médicalisation
- En cas de désir de sevrage tabagique chez un patient consommant par ailleurs du cannabis, il est important de faire préciser si celui ci est consommé sous forme d'herbe (sans tabac associé) ou de résine mélangée à du tabac: dans ce cas, le sevrage tabagique est illusoire.
Les médicaments

Une dépendance associée aux médicaments (BZD, anti dépresseurs) doit également être dépistée et prise en charge de façon adaptée avant le sevrage tabagique.

L'examen clinique général

Il doit rechercher une pathologie liée au tabagisme, et notamment
- pathologie cardio vasculaire
- cancer broncho pulmonaire
- cancer des voies aériennes supérieures
- BPCO
Les traitements qui ont démontré leur efficacité

Les thérapies cognitivo comportementales (TCC)

Elles font référence aux modèles issues des théories de l'apprentissageet aux modèles cognitifs fondés sur l'étude du traitement de l'information.. Elles permettent de multiplier par deux le taux d'abstinence à six mois. Ces techniques peuvent être conseillées, en première intention, à tout sujet qui décide de s'arrêter, en complément de la prise en charge pharmacologique. Elles peuvent être employées lors des trois phases de l'arrêt: la préparation, le sevrage, puis la prévention de la rechute.

Le principe de ces techniques est d'anticiper les diverses situations à risques susceptibles d'entraîner une pulsion à fumer (soirées entre amis, situations de conflit professionnel ou familial, parfois certaines pensées).
Dans un premier temps on conseille au patient d'éviter ce situations, puis on développe avec lui des stratégies de gestion de ces situations:
- apprendre à quitter momentanément la situation
- apprendre à la substituer par un autre comportement (marche, relaxation)
- utiliser les compétences acquises pour gérer le stimulus déclenchant (techniques de refus, d'affirmation de soi, de gestion du temps)
- identifier les pensées dysfonctionnelles, lutter contre ces pensées et les remplacer par des pensées plus positives (comme se rappeler pourquoi il est important de s'arrêter de fumer, se rappeler que la pulsion à fumer est courte et va bientôt cesser)
La remise au patient d'une brochure généraliste sur le conseil à l'arrêt, sans support individualisé, a un impact faible
Les brochures individualisées semblent plus efficaces
les entretiens comportementaux individuels ou en groupe ont démontré leur efficacité. Toute intervention en entretien, même courte, augmente le taux d'abstinence. Il a été démontré que l'efficacité augmentait avec la fréquence des entretiens (un minimum de quatre entretiens est nécessaire) et avec la durée totale des entretiens. L'efficacité est maximale lorsque la durée totale atteint 90 minutes, puis elle cesse d'augmenter pour des durées supérieures.

Le traitement nicotinique de substitution

Bénéfices attendus
- Ces techniques sont très bien évalulées. La dernière méta-analyse porte sur plus de 80 essais et comporte 34800 fumeurs.
A un an, 17% des fumeurs traités par substituts nicotiniques sont abstinents, contre 10% dans le groupe placebo.

Les formes galéniques existantes
La gomme à mâcher existe depuis 1973, elle a été commercialisée en France en 1986. Il existe deux dosages (2 et 4 mg), certaines gommes sont mentholées. La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale, les taux plasmatiques de nicotine représentent la moitié de ceus obtenus par la cigarette.
Le patient doit être informé que la gomme doit être mâchée très lentement, et que la salive ne doit pas être déglutie. Les principaux effets secondaires sont une g^ne buccale ou gastrique.
Le timbre transdermique a montré son efficacité s'il apporte une quantité de nicotine suffisante. Les patches contenant plus de 21 mg de nicotine semblent les plus efficaces. e timbre doit être posé le matin et retiré le soir. Il existe des timbres dont l'efficacité porte sur 16 heures, et d'autre 24 heures
Les pastilles sublinguales ont une pharmaco cinétique proche des gommes.
L'inhalateur ressemble à un fume cigarette. C'est un tube qui contient une cartouche poreuse imprégnée de nicotine, au travers de laquelle l'air est inhalé. Il délivre des quantités assez faible de nicotine. Il peut être intéressante pour certains patients chez qui la gestuelle est importante.
Le sray nasal donne de meilleurs taux sanguins de nicotine, et peut entraîner une dépendance.

Choix des modalités du traiteemnt de substitution nicotinique
L'efficacité des différentes formes est comparable
Les fumeurs les plus dépendants semblent avoir un plus fort taux de succès avec la gomme à 4 mg qu'avec celle à 2 m
L'utilisation du timbre transdermique au delà de 8 semaines n'augmente plus les chances de succès.
Les taux de succès sont les mêmes, que l'arrêt de la substitution soit brutal ou progressif

Effets indésirables
gommes et pastilles: brûlures pharyngées, hocquet, gastralgies, surtout en cas d'utilisation inadéquate
Pas de risque cardiovasculaire, y compris chez les patients coronariens
pas de risque de cancer
durant la grossesse: risque tératogène potentiel, accouchement prématuré, rôle possible dans la mort subite du nourrisson. Mais la substitution est probablement moins dangereuse que la poursuite du tabagisme

L'amphétamine-bupropion (ZYBAN®) LP

Bénéfices attendus
Il s'agit d'un antidépresseur proche des amphétamines, inhibiteur du recaptage de la dopamine et de la noradrénaline
Son efficacité dans le sevrage tabagique est comparable à celle des substituts nicotiniques
l'association ZYBAN-substituts nicotiniques n'a pas montré de supériorité par rapport à une seule des deux techniques.

Modalités de traitement
Respect stict des contre-indications:
- troubles convulsifs évolutifs ou antécédent de convulsion
- tumeur cérébrale
- troubles bipolaires
- sevrage alcoolique ou de BZD en cours
- traitement par IMAO
- anorexie, boulimie actuelles ou anciennes
- insuffisnce hépatique sévère
Evaluation du risque potentiel de toxicomanie ou de mésusage
- antécédent d'addiction ou addiction actuelle
- trouble du comportement alimentaire
Les essais ont porté sur des populations sélectionnées: peut on en conclure l'efficacité du produit dans d'autres populations?...
- fumeurs chroniques adultes, indemnes de pathologie cardiaque, rénale, endocrine, cutanée , neurologique, psychiatrique et d'hypertension artérielle
- fumant plus de 15 cigarettes par jour
- motivés pour l'arrêt du tabac
- présentant un test de Fagerström sup à 6 (fortement dépdandants)
- ou fumeurs atteints de BPCO
La durée du traitement par amphétamine-bupropion est de 8 semaines

Effets indésirables
Fréquents (>1/100)
- généraux: fièvre
- digestifs: sécheresse de la bouche, nausées, douleurs abdo, constipation
- SNC: insomnie, tremblements, céphalées, vertiges, agitation, anxiété
- peau: rashes, prurit, sueurs, urticaire
- sens: troubles du goût
Occasionnels (1/1000 à 1/100)
Rares (<1/1000)
- CV: hypotension orthostatique, syncopes
- SNC: convulsions, irritabilité
- divers: Oedème de Quincke, myalgies, fièvre, maladie sérique, erythème polymorphe et Stevens-Johnson
- Les données pharmacologiques sont insuffisantes, notamment chez le malade coronarien et chez la femme enceinte
- le risque de toxicomanie est probable
- voir centre de pharmacovigilance
  
  Les traitements éventuellement utiles
  
  Les techniques de fumée aversive
  
  Principe: associer la prise de cigarette à un stimulus aversif, en augmentant le rythme d'inhalation de la cigarette. Le sujet doit se concentrer sur les effets déplaisants ressentis. La technique peut être mal tolérée. on peut aussi utiliser le même principe sans inhalation.
  Ces techniques, utilisées lors de l'initiation de l'arrêt, peuvent permettre d'augmenter la motivation du patient
  Pas recommandée en cas de pathologie organique
  
  La clonidine
  
  Son efficacité dans le sevrage tabagique a été démontrée dans certains essais, mais le produit n'a pas d'AMM dans cette indication, et s'avère mal toléré
  
  La nortriptyline
  
  antidépresseur non commercialisé en France. Quelques essais cliniques font état de son efficacité dans le sevrage tabagique, mais les effets indésirables limitent son utilisation (effets habituels des tricycliques)
  
  Dextrose (HABITROL STOP-ENVIE*)
  
  La prise de sucre peut aider à réduire les pulsions à fumer. Ces tablettes de dextrose ont une efficacité faible mais significative. Elles sont bien tolérées et ne favorisent pas la prise de poids: bon rapport bénéfices/risques
  
  les traitement inefficaces
  
  L'acétate d'argent: il produit un goût métallique désagréable quand il est associé aux cigarettes. C'est le "disulfirame" du tabac, mais son efficacité est très inférieure aux substituts, et le risque d'argyrisme est probable
  
  les autres antidépresseurs
  - le moclobémide (IMAO): pas d'effet significatif à long terme
  - la fluoxétine: effet faible mais significatif, surtout si le patient est déprimé
  les anxiolytiques: pas d'efficacité démontrée
  
  l'acupuncture
  
  Les méta-analyses des essais les plus récents concluent "peu ou pas d'effet" par rapport au placebo
  
  l'hypnose
  
  pas d'essai de bonne qualité méthodologique
  
  Cigarettes sans tabac: pas d'efficacité démontrée
  
  Les populations particulières
  
  Femme enceinte
  
  le tabac augmente le risque de fausse couche, d'accoucbement prématuré, de MFIU, de fente palatine, entraîne un retad de croissance intra utérin, un risque de cancer dans l'enfance, un risque d emort subite du nourrisson.
  
  La motivation des femmes à l'arrêt du tabac est forte lors de la grossesse: c'est un moment clé pour proposer un sevrage. Mais le taux de rechute est élevé après la grossesse.
  
  L'arrêt du tabac est d'autant plus bénéfique qu'il est précoce dans la grossesse, mais reste bénéfique à tout stade. Il ne faut pas hésiter à proposer une prise en charge psychologique intensive.
  
  Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés en cas d'échec de l'arrêt spontané ou du soutien psychologique
  
  L'amphétamine-bupropion n'a pas été évalué pendant la grossesse,