SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

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EPIDEMIOLOGIE

En France, on compte 9 millions de cas d’angine par an dont 90% font l’objet d’1 prescription d’antibiotique. Or 70 à 80% des angines sont virales (rhinovirus, adénovirus, influenza et parainfluenza, EBV ds <1%, herpes 4%) et environ 20% sont dues à des bactéries.

Le Streptocoque béta hémolytique du groupe A (SGA = Streptococcus pyogenes) est la première bactérie en cause dans environ un tiers des angines aiguës chez l’enfant et dans15 à 25% des angines aiguës chez l’adulte et il expose au risque de Rhumatisme articulaire aigu surtout chez l’enfant de plus de 3 ans et chez l’adulte jeune de moins de 25 ans ainsi qu’à la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Le jury de la conférence de consensus de la SPILF en 1996 et l’AFFSSAPS en 1999 ont préconisé l’adoption d’une nouvelle stratégie de prise en charge de l’angine, fondée sur l’utilisation des tests diagnostic rapide (TDR), afin de limiter l’extension de la résistance bactérienne aux antibiotiques en diminuant leur usage inconsidéré et donc de limiter les dépenses inutiles. Ainsi, la démarche d’antibiothérapie probabiliste va être substituée par une décision de traitement fondée sur l’étiologie. On ne traitera plus que les angines qui doivent l’être, c’est à dire seulement 20% des angines aiguës. Dans cette hypothèse, le nombre de prescriptions annuelles d'antibiotiques pourrait passer de 8,2 millions à 1,6 millions.

L’étude du GRAPH (Groupe de Recherche sur les Angines et les Pharyngites) d’octobre 1998 à mars 1999 a eu pour but d’apprécier l’impact d’une révision de la stratégie de prise en charge des angines fondée sur l’utilisation des TDR, d’étudier l’applicabilité auprès des médecins généralistes, et d’apprécier les conséquences économiques.

Cette étude de type AVANT/APRES a été réalisée en régions Bourgogne et Rhône-Alpes sur un échantillon représentatif d’1 centaine de médecins généralistes d’octobre 1998 à mars1999.

Elle comprenait une première période avant la formation à l’utilisation des TDR des médecins inclus, une deuxième période pendant leur formation, et une troisième période pendant laquelle étaient évaluées les modifications des pratiques après l’intervention de sensibilisation/formation.

Les pratiques des MG ont été relevées sur 900 cas d’angines aiguës à la période I puis III. Après la formation, les tests ont été pratiqués dans 93% des cas avec un taux de positivité de 20%. L’utilisation globale des antibiotiques a été réduite de 48,4%.

Le coût moyen de traitement d’1 épisode d’angine aiguë est passé de 1011,70 f en période I à 898,70 f en période III soit une différence de 113 f.

Les recommandations officielles sur la prise en charge des angines sont applicables en pratique de ville et correctement suivies.

TEST DIAGNOSTIC RAPIDE

Ce test est distribué gratuitement aux médecins généralistes qui en font la demande à la caisse d’assurance maladie de leur lieu d’exercice.

Son but est de retrouver à l’échelle nationale les bons résultats du test réalisé en Bourgogne.

Il consiste à détecter l’antigène streptococcique A sur l’écouvillon par réaction avec les anticorps antistreptococciques présents sur la bandelette réactive. C’est un examen simple, rapide (2 minutes 30 à 5 minutes), fiable avec une spécificité de 97,8% et une sensibilité > 90%

MODALITES DU TEST :

1/Matériel

• On dispose de tubes à essais, écouvillons, bandelettes réactives, flacons de réactifs.
• Remarque : Conservation des kits entre 15 et 30°C.

2/Préparation

• Disposer trois gouttes du réactif 1 (nitrate de sodium) dans le tube à essai puis trois gouttes du réactif 2 (acide acétique).
• Ouvrir pochette stérile contenant l’écouvillon.

3/Prélèvement

• Frotter l’amygdale avec l’écouvillon et le déposer dans le tube à essais.
• Il ne faut surtout pas toucher les lèvres, les dents ou la langue.

4/Résultats

• Après avoir attendu 1 minute, on retire l’écouvillon du tube en pressant le tube sur l’écouvillon.
• Mettre la bandelette réactive dans le tube, attendre 1 minute à 1 minute 30 jusqu’à l’apparition d’1 trait rouge (temps écoulé suffisant).
• Le test est positif quand un trait bleu apparaît, négatif quand le trait rouge reste seul, invalide si pas de trait rouge.

CONCLUSION

Les TDR présentent des avantages tels que la réduction de la prescription d’ATB (grande spécificité et bonne sensibilité), ils permettent ainsi d’éviter l’augmentation des résistances et des modifications de l’écosystème bactérien par une stratégie thérapeutique ciblée. Ainsi, le coût d’un épisode d’angine peut être diminué. Ce sont des tests fiables, rapides, indolores, reproductibles.

Mais ils Nécessitent 1 technique correcte pas toujours réalisable en cabinet (8% des MG lors de l’étude GRAPH ont eu des difficultés de manipulation, la lecture s’est révélée difficile dans 2% des cas). Le test est difficile chez les enfants donc peut-être serait-il plus simple de maintenir chez eux une antibiothérapie probabiliste. De plus la démonstration par le médecin généraliste de l’origine non streptococcique de l’angine aiguë suffira-t-elle à convaincre le patient pour qui angine = antibiotique?

BIBLIOGRAPHIE

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• Comment reconnaître les angines à streptocoques ?(ou quelles angines traiter par antibiotiques). La lettre de l’infectiologue.1996, 11, 6, 127-128.
• Pourquoi doit-on faire des prélèvements de gorge pour la recherche du streptocoque du groupe A au cours des pharyngites. J-Cl Pechère, Méd et Hyg, 23 octobre 1996, 54 : 1901-5.
• Angines aigües : faire le tri. Revue Prescrire ; octobre 2002 ; 22 ; 232 : 688-95.
• Combien coûte une pharyngite. Cl. Carbon. Méd et Hyg, 23 octobre 1996 ; 54 : 1906-9.
• Angines aiguës. Médecine et maladies infectieuses 1999 ; vol 29 : N°4.
• Le test d’angine en deux minutes trente. Impact médecine 24 septembre 2002 ; 24 : 16-19.