1.DE QUELQUES PRODUITS COURANTS

 

Le haschich sera exclu de cette soirée, car faiblement pathogène. L'alcool et le tabac, fortement pathogènes, sont habituellement traités à part. Nous ne parlerons pas non plus des solvants, des hallucinogènes, des benzodiazépines.... Il nous faudra d'autres soirées!!

 

Nous présenterons ici trois produits couramment utilisés dans notre quartier: l'héroïne, la cocaïne et l'ectasy. Les paragraphes consacrés au traitement sont restreints aux problèmes des héroïnomanes et plus encore centrés sur la substitution. Il n'est pas question d'imaginer que le traitement des héroïnomanes se résume à la substitution: il est seulement question de limiter, dans les trois heures d'une soirée de formation, les sujets traités. La substitution en ville, nouvelle venue dans la panoplie de nos moyens thérapeutiques, justifie cette attention particulière.

 

1.1. L'HEROÏNE

 

• Opiacé dérivé de la morphine (pavot), la diacétylmorphine (héroïne) est l'opiacé le plus utilisé en France.

• Présentation: poudre blanche floconneuse ou pulvérulente, parfois brunâtre ("brown sugar").Très coupée (sucre, aspirine, talc, strychnine, plâtre....). Les poudres du commerce contiennent entre 2 et 10% d'héroïne en moyenne.

• Utilisation: injectée le plus souvent, parfois sniffée.

• Valeur sur le marché: aux alentours de 500 à 1000,00F. le gramme. Consommations usuelles : un demi à deux grammes par jour (... faites le calcul: à côté, la psychanalyse, c'est donné.)

• Dépendance très forte. Tolérance extrême: l'augmentation des doses n'a pas de limite

• Effets recherchés:

anxiolyse intense

euphorie, bien-être profond (flash) fugace

puis sédation stuporeuse (effet planète)

• Autres effets:

dépression respiratoire

effet antitussif

hypotension, parfois syncopes

arythmie (overdoses)

constipation

spasmes des voies urinaires

spasmes biliaires

myosis

tocolyse

 

1.2. LA COCAÏNE

 

• Alcaloïde extrait du cocaïer (Amérique du Sud, consommation traditionnelle).

• Présentation: Poudre blanche ("neige")

Souvent fortement diluée (mêmes diluants que l'héroïne)

Les poudres du marché contiennent 0 à 15 % de cocaïne

Granulés blancs ou bruns ("cailloux", "crack")

• Utilisation:

"sniffée": inhalée avec une paille sur une surface très lisse

fumée ( souvent mélangée à du tabac)

inhalée sous forme de vapeurs (crack): cigarettes, pipes à eau

• Dépendance importante. Tolérance particulière: le sujet a plus tendance à augmenter la fréquence des prises que leur dosage unitaire.

• Effets recherchés

effet psychostimulant intense

euphorie, logorrhée, impression d'hypervigilance

potentialisation de la libido

• autres effets:

stimulation respiratoire puis dépression (accidents mortels lors de "body packing": transport de cocaïne en sacs ingérés, lorsque les sacs se rompent dans l'estomac du porteur)

accès paranoïdes ou délirants,

troubles du caractère (crack surtout)

convulsions

céphalées

risques pour la grossesse: avortements

ruptures placentaires

prématurité

malformations cardiaques, urinaires et cérébrales

1.3. L'ECSTASY

 

• Méthylène dioxy amphétamine

• se présente sous forme de comprimés, le plus souvent ingérés, parfois injectés.

• effets recherchés: ceux d'une amphétamine

Levée des inhibitions sociales

intensification des perceptions sociales

parfois hallucinations à forte dose

• "descente" brutale avec manifestations dépressives.

• overdose possible: confusion mentale, agressivité, sueurs profuses, coma, collapsus.

2. EPIDEMIOLOGIE PARISIENNE

 

2.1. QUI SONT LES TOXICOMANES PARISIENS?

 

• SEXE: MASCULIN 81 %

 

• NATIONALITÉ FRANÇAISE 86 % (idem population parisienne)

 

• AGE MOYEN: 29,8 ANS

 

Le vieillissement des toxicomanes parisiens, comme des toxicomanes français, se poursuit depuis plusieurs années (âge moyen 25 ans en 86). L'explication n'est pas univoque, car les chiffres se basent sur les données des sujets ayant recours aux soins institutionnels (âge réellement plus important, ou recours au soins plus tardif, ou encore augmentation du pourcentage de toxicomanes "âgés" pris en charge).

 

• ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE: 13 % ont une activité professionnelle actuelle.

 

(Source: étude ORS Ile de France 1986-1993)

 

 

2.2. QUE CONSOMMENT LES TOXICOMANES PARISIENS?

 

La réponse est difficile (dépend beaucoup de la source).

En 1993, dans les institutions de recours au soin, on note comme produit principal:

• 70 % de consommateurs d'héroïne

• 5 % de consommateurs de cocaïne et de psychostimulants

• 7 % de consommateurs de sédatifs

• 12 % de consommateurs de cannabis

 

(Source: étude ORS Ile de France 1986-1993)

 

2.3. COMMENT LES TOXICOMANES PARISIENS CONSOMMENT-ILS LEURS DROGUES?

 

• Parmi les personnes ayant recours au soin, 60 % utilisent ou ont utilisé la voie intra veineuse. Parmi les consommateurs d'héroïne, ils sont 76,4%.

 

• 30 % des utilisateurs actuels de psychostimulants utilisent ou ont utilisé la voie intra veineuse, de même que 25 % des usagers actuels de tranquillisants.

 

(Source: étude ORS Ile de France 1986-1993)

 

2.4. MORBIDITÉ ET LIÉE AUX VIH, VHB VHC

 

STATUT SÉROLOGIQUE POUR LE VIH DES PERSONNES AYANT EU RECOURS AUX SOINS

 

	TOUS USAGERS	USAGERS AYANT EU RECOURS A LA VOIE IV
Séronégatif	37%	42.3%
Séropositif asymptomatique	12	15.3%
SIDA	11.7%	14.1%
Résultat du test inconnu	9.8%	9.3%
Test non effectué	20.%	14.%
Non-réponse	9.2%	4.6%

• Si on exclut les 40 % de personnes dont le résultat du test est inconnu, c'est alors 39% des sujets qui sont séropositifs. Le chiffre réel se situe donc probablement entre 24% et 39 %. Ces chiffres sont plus élevés chez les usagers intra veineux.

 

• Pour les hépatites B et C, les données sont moins renseignées, puisque le statut sérologique n'est connu que dans 30% des cas environ. Parmi les personnes dont le statut est connu, 37 % sont séropositifs pour le VHB (8,4% sont porteurs chroniques du VHB), et 38 % pour le VHC

 

• Le nombre de surdoses en Ile de France était en augmentation régulière, il est stabilisé depuis 1991 à 253 décès par an (22 décès par million d'habitants).

 

(Source: étude ORS Ile de France 1986-1993)

 

2.5.LES AUTRES PROBLEMES PATHOLOGIQUES

 

Ils seront seulement cités, mais doivent être connus:

• Abcès et fasciites nécrosantes

• Infections stomatologiques

• Infections osseuses (souvent vertébrales, à staphylo ou Gram -)

• Endocardites: s. aureus et candida surtout

• candidoses viscérales, oculaires en particulier

• tuberculose

• pneumonies

• tétanos

• hémorragies méningées ou cérébrales (cocaïne et crack)

• glomérulopathies, insuffisance rénale

• arythmies et infarctus du myocarde (cocaïne et crack)

• occlusions

 

3. LES STRATEGIES DE REDUCTION DE RISQUES

 

Les stratégies de réduction de risque sont aujourd'hui une urgence sanitaire. Elles comprennent essentiellement:

 

• les stratégies d'accueil et de contact: structures type "la boutique" où les usagers de drogues peuvent être accueillis librement, bénéficier de services conviviaux (café, repas, douche...) et avoir éventuellement accès à l'information, à des services sociaux, être orientés sur des soins.

 

• les dispositions relatives à l'accès aux seringues (vente libre, programmes d'échange de seringues, steribox)

 

• les dispositifs d'auto support (associations d'usagers de drogues) et les programmes de santé communautaire.

 

• les dipositifs permettant l'accès aux produits de substitution (centres méthadone, médecins généralistes) .

 

4. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ET LA PRESCRIPTION CHEZ L'HEROÏNOMANE. LES BASES DE LA SUBSTITUTION

 

(source: la toxicomanie à l'héroïne en médecine générale, Dr. J. Carpentier ELLIPSES 1994)

 

Il y a des indications au sevrage: au mieux, si la toxicomanie est récente, si la personne va bien, qu'elle est affectivement entourée et correctement socialisée (logement, travail, etc...): il ne s'agit alors guère que d'une question physique: c'est l'indication d'un sevrage qui peut se réaliser en 8 à 15 jours, en ville ou à l'hopital (nous avons choisi ici de ne pas traiter les modalités pratiques du sevrage).

 

Il y a aussi des indication à la substitution: toxicomanie ancienne, cas de celui qui n'a pas d'amour, pas de travail et pas un sou, pas de famille et pas de maison, rien qui permette d'espérer qu'il sorte à court terme de sa camisole chimique.

 

Il est évident que ces extrêmes sont rares, et qu'il faut en général évaluer une situation complexe pour poser une indication.

 

Il faut néanmoins savoir qu'il existe des contre-indications au sevrage. La toxicomanie est une aventure qui a eu pour un temps, des aspects vivifiants (sinon pourquoi le toxicomane l'aurait-il choisie?): la galère vue comme liberté, les rendez-vous, les numéros de téléphone, les problèmes d'argent, les errances, les calculs d'arnaque, les amitiés qui n'en sont pas mais qui en sont tout de même... La toxicomanie est une construction dans le morbide, comme il en existe d'autres. Un sevrage sera un échec certain s'il ne s'inscrit pas dans la construction d'une véritable alternative personnelle.

 

On ne remplace pas un plein par un vide. Le patient ira peut-être plus vite si nous l'aidons, mais il sortira de sa toxicomanie lorsqu'il le pourra et non pas quand nous le voudrons.

 

Si une substitution est choisie, il faut la considérer comme une autre stratégie thérapeutique, et non comme une version libérale du sevrage. Sa durée s'inscrit dans le long terme:

• 4 à 6 mois pour la mise au point de la dose d'opiacés

• 1 à 2 ans pour la suppression progressive des anxiolytiques, antidépresseurs et somnifères,

• 2 à 4 ans de maintien d'une dose régulière d'opiacés, ou d'une baisse lente

• 8 à 15 jours de sevrage ambulatoire ou en hospitalisation

 

 

5. LES OBJECTIFS DE LA SUBSTITUTION

 

La substitution doit également se fixer des objectifs minimaux:

 

• réduire voire annuler les prises de drogue, en particulier par voie intra veineuse, et permettre ainsi aux patients non contaminés de le rester, et à ceux qui le sont de ne pas aggraver leur cas.

 

• instaurer un nouveau dialogue avec le patient, hors du cadre de la manipulation par et pour le produit.

 

• permettre un suivi régulier du sujet substitué, et à travers ce suivi régulier:

 

• permettre au sujet de retrouver les bases sociales nécessaires aux soins: revenu minimum d'insertion, carte Paris-Santé, aide médicale à domicile si possible. Travail conjoint avec assistant social du quartier ( BAS, La Terrasse, Centre de Sécurité sociale)

 

• faire le point des besoins de soins, et les prendre en charge dans le cadre de l'AMG ou du 100 %

sérologie VIH, VHB, VHC, et suivi médical correspondant

vaccinations: tétanos, hépatite B

problèmes cutanés, dentaires,

autres consommations de toxiques

problèmes liés au tabac et à l'alcool

 

• Si patho justiciable du 100%: faire demande d'ALD. Sinon, essayer l'ALD pour trouble grave de la personnalité.

 

• engager un travail psychothérapeutique, soit avec le médecin traitant, soit dans le cadre d'une structure spécialisée

 

• réfléchir sur un projet de sevrage (à long terme)

 

 

6. LES MODALITÉS DE LA SUBSTITUTION

 

Deux produits ont reçu l'A.M.M. dans l'indication de substitution opiacée: ce sont la burprénorphine (SUBUTEX®) et la MÉTHADONE ®

 

Le SUBUTEX ® est, comme le TEMGESIC®, de la burprénorphine. Il a reçu l'A.M.M. dans l'indication de la substitution opiacée. Il existe en comprimés sublinguaux à O,4 mg, 2 mg, 8 mg (les comprimés de TEMGESIC® sont dosés à 0,2mg). Ce produit peut être prescrit librement par tous les médecins français. Les doses usuellement utilisées en substitution varient entre 2 et 6 mg par jour. La durée maximum de prescription est de quatre semaines.

 

Ce produit est à utiliser en première intention dans le cadre de la substitution. la burprénorphine a en effet l'avantage d'être un agoniste/antagoniste: l'existence d'une action antagoniste met à l'abri de la dépression respiratoire en cas d'overdose.De plus en cas d'augmentation des doses, l'effet antagoniste se fait sentir, ce qui fait que des doses supérieures à 6 milligrammes par jour sont en général "décevantes" pour le patient.Du côté des inconvénients, on notera que le SUBUTEX ® peut être injecté, et ne donne donc la certitude de la réduction de risques que dans le cadre d'une véritable relation de confiance avec le patient. Il nous semble au total que la burprénorphine SUBUTEX® est le produit de substitution sûr de première intention.

 

La METHADONE ® est un opiacé très proche de la morphine. Il en partage deux inconvénients majeurs: une tolérance extrême, et par suite un risque d'overdose.

Le produit est présenté sous forme de flacons de sirop, en principe non injectable (mais nos usagers de drogues peuvent faire des prouesses pharmacologiques....donc méfiance). Son avantage est de satisfaire totalement les besoins de substitution, avec absence totale d'effet "flash": c'est un bon produit de seconde intention, pour des patients que vous n'aurez pu stabiliser sous SUBUTEX ®.

 

Les modalités de prescription de ce produit sont plus complexes: la primo-prescription est faite en centre Méthadone, ou en Centre de soins pour toxicomanes. En pratique pour nous, elle est faite à la Terrasse, où les patients doivent prendre rendez-vous pour l'initialisaton du traitement. Les flacons sont de 10 et 20 milligrammes (un dosage à 30 mg est prévu). Les posologies usuelles vont de 60 à 100 mg par jour. Après stabilisation des doses en centre méthadone, le renouvellement des prescriptions est fait par le médecin de ville, la durée maximale de prescription est de sept jours.

 

Les produits interdits:

 

Le PALFIUM ® doit être formellement proscrit. Ce produit, responsable d'un très fort effet "flash", d'une très grande tolérance et d'une très grande dépendance, ne répond pas aux critères d'un médicament de substitution. Le risque d'overdose est majeur, et engage la responsabilité du prescripteur.

 

Le Sulfate de Morphine (MOSCONTIN®, SKENAN ®) a les mêmes caractéristiques que la méthadone, mais n'a pas reçu l'A.M.M.. Les patients qui sont actuellement substitués par ce médicament doivent passer à un produit autorisé. Le passage MOSCONTIN ® vers SUBUTEX ® peut entraîner un syndrome de sevrage modéré, lié à l'effet antagoniste partiel du SUBUTEX ®. Il faut en prévenir les patients. En cas d'échec, il faut leur prescrire de la méthadone, et donc leur demander de prendre au plus vite rendez-vous en Centre de soins pour toxicomanes. Les prescriptions de MOSCONTIN ® et de SKENAN ® sont tolérées jusqu'au 31.12.95.

7. LE TRAVAIL EN RÉSEAU

 

Le suivi médico social des usagers de drogues impose une étroite collaboration des différents partenaires.

 

Il fut un temps, pas si éloigné où, sous les quolibets de toute la profession, quelques généralistes convaincus pratiquaient la substitution, qu'ils avaient déjà pensée en termes de réduction de risques. Ces pionniers, Jean Carpentier, Jean-François Bloch-Lainé, et quelques autres, ont payé leur prescience. Ils ont essuyé divers procès, mais aussi dû affronter une grave modification de leur exercice: ils étaient les seuls à accueillir les usagers de drogues, et très vite ils n'ont plus vu que des usagers de drogues: les enfants, les grand-mères et les diabétiques hésitaient à pénétrer dans ces étranges salles d'attentes où l'on rencontrait de drôles de zouaves à l'oeil hagard.

 

Aujourd'hui, la réduction des risques est enfin devenue l'attitude majoritaire. C'est l'occasion pour les généralistes de s'y associer. Vont-ils voir eux aussi fuir leurs autres patients? Non, à une condition: travailler en réseau.

 

La COPAST vous en fournit le moyen: si vous vous faites connaître d'elle, elle vous adressera des patients usagers de drogues. Mais elle respectera trois exigences:

1. elle ne vous adressera que le nombre de patients que vous souhaiterez: vous pourrez limiter votre activité dans ce secteur. Et si vous estimez avoir atteint votre quota de, disons, dix patients, vous ne serez pas démuni lorsqu'un onzième patient, informé par un ami, poussera votre porte: vous lui direz tranquillement que vous ne pouvez le prendre en charge, mais qu'à la COPAST, on lui trouvera un autre généraliste. Vous pourrez ainsi rassurer les grand-mères de votre clientèle: votre salle d'attente restera un havre de paix et de méditation

2. La COPAST ne vous adressera jamais un patient sans vous avoir au préalable téléphoné, et avoir obtenu votre accord pour ce suivi.

3. le ou la patiente que vous recevrez aura eu pr