SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

A consulter sur le sujet:

Les situations les plus fréquentes où le ionogramme est utile:

Surveillance ou bilan au cours de:

• HTA
• insuffisance rénale chronique
• Cardiopathie ischémiques et/ ou rythmiques

Bilan diagnostique au cours de:

• Déshyratation
• Dénutrition
• Symptomatologie neurologique (confusion)
• Symtomatologie atypique chez une personne âgée (tb digestifs, asthénie, soif, polyurie etc…)

Le iono urinaire est utile, il faut retenir les valeurs seuils

kaliurèse conservée > 15 mEq/l natriurèse conservée > 10 mEq/l suivi de régime hyposodé au cours du traitement pour HTA: Na urinaire/ 17= apports en NaCL en g/Jour ( 5 g /j recommandés)

L'Osmolarité plasmatique

• Est représentée par la concentration du sodium extra cellulaire qui est l'électrolyte qui exerce la plus forte activité osmotique:
• Osmolarité plasmatique = 2 x natrémie ( 272 à 288mOsm/l)

Sodium:

Hyponatrémie:

• < 136 mEq/l: modérée
• < 130 mEq/l: associée à des manifestations cliniques digestives (nausées vomissements) et neurologiques (céphalées, confusion, coma)

Circonstances des hyponatrémies:

• Déshydratation extra cellulaire (perte de poids, pli cutané sous claviculaire ou face interne des cuisses, hypotension, tachycardie orthostatique, soif perte de poids): diurétiques , perte digestives du sujet âgé
• Hyperhydratation intracellulaire ( dégoût de l'eau, nausées, vomissements, troubles neurologiques, crampes): insuffisance cardiaque, I rénale avancée, I hépatique (cirrhose avec décompensation œdémato- ascitique); les œdèmes déclives associés témoignent d'une hyperhydratation extra cellulaire associée)
Hyperhydratation intracellulaire ( dégoût de l'eau, nausées, vomissements, troubles neurologiques, crampes): insuffisance cardiaque, I rénale avancée, I hépatique (cirrhose avec décompensation œdémato- ascitique); les œdèmes déclives associés témoignent d'une hyperhydratation extra cellulaire associée)

Hypernatrémie (plus rarement observé en ville)

• >144 mEq/l

circonstances principales des hypernatrémies:

chez les patients n'ayant plus ou pas de régulation de l'eau par la soif:

• coup de chaleur du nourrisson (pertes cutanées en eau)
• personnes très âgées ayant des pertes digestives en eau non compensées ou une hyperglycémie non contrôlée (diurèse osmotique) etc…
• plus rarement: déshydratation cellulaire (soif, sécheresse muqueuse, fièvre, troubles neuro psychiques) au cours du diabète insipide par déficit ou insensibilité en ADH (pertes rénales en eau)
plus rarement: déshydratation cellulaire (soif, sécheresse muqueuse, fièvre, troubles neuro psychiques) au cours du diabète insipide par déficit ou insensibilité en ADH (pertes rénales en eau)

Intérêt de demander une natriurèse

• en cas de surcharge sodée :
• hypervolémie efficace physiologique ( bonne perfusion rénale en l'absence d'anomalie cardiaque ou hépatique): natriurèse appropriée > 10 mEq/l (urines de 24 H si possible)
• hypervolémie inefficace (cirrhose, I Cardiaque): natriurèse effondrée < 10 mEq/l, apparition d'œdèmes
• devant une hyponatrémie
• en cas de déshydratation extracellulaire :
• la natriurèse doit être effondrée < 10 mEq/l : la secrétion d'ADH est appropriée (volémie conservée devant une carence en sel)
• si signes de déshydratation extracellulaire avec natriurèse > 10 mEq/l: suspecter une prise cachée de diurétiques, une insuffisance surrénalienne ( rapport Na/K urinaire >1), une néphropathie tubulaire
• en cas d'hyperhydratation extracellulaire (prise de poids, œdèmes, HTA) une natriurèse > 10 mEq/l signe une volémie inefficace (IC, cirrhose)
• devant une hyponatrémie, en l'absence de signes de deshydratation ou hyperhydratation extracellulaire avec natriurèse > 10 mEq/l (volémie efficace): suspecter une secrétion inappropriée d'ADH
• Schwartz-bartter (paranéoplasique)
• AVC, tumeur, autre cause neurologique centrale
• Infection pulmonaire
• médicaments:
• butyrophenone (haldol®)
• phénothiazines (phenergan®, théralène®, largactil® etc..)
• antidepresseurs tricycliques
• certains antidepresseurs serotoninergiques
• chlorpropamide (diabinèse®)
• clofibrate (lipanthyl®)
• nicotine
• morphine
• carbamazepine (tegretol®)
• AINS,
• Vincristine
• Cyclophosphamide

Potassium

Normale: 3,5- 4,5 mEq/L

risque cardiaque si < 2,5 ou > 5,5 d'autant que la modification est rapide

circonstances où le dosage est utile:

• Surveillance d'une traitement (diurétiques, IEC)
• Troubles du transit (vomissements, diarrhées)
• Diabétique
• Insuffisant rénal
• Dénutrition
• Cardiopathie ischémique ou rythmique
• HTA:
• Causes des HTA et HYPOKALIÉMIE:
• néphropathies tubulaires avec fuite urinaire de K
• diurétiques
• glycérizine
• de Conn(hyperaldostéronisme primaire)
• Cushing
• HTA monogéniques( très rares )
• Causes des HTA et HYPERKALIÉMIE
• IEC
• Ara II
• diurétiques épargneurs de K
• Insuffisance rénale
• HTA réno-vasculaire
• HTA monogéniques

Intérêt du dosage de la kaliurie

Devant une hypokaliémie < 3,5 mEq/L

• kaliurie basse < 15 mEq/L: observée au cours des pertes digestives, prise de laxatifs, dénutrition avancée
• si kaliurie conservée > 15 mEq/L: suspecter principalement des pertes rénales (diurétiques ou hyperaldostéronisme)
si kaliurie conservée > 15 mEq/L: suspecter principalement des pertes rénales (diurétiques ou hyperaldostéronisme)

Chlore: quel intérêt?

Pas de signes cliniques

L' hyperchlorémie> 106 mEq/l

• accompagne l'hypernatrémie
• sinon au cours d'une acidose métabolique par perte digestives de bicarbonates
• ou au cours d'une acidose tubulaire..

L' hypochlorémie < 95 mEq/l

• accompagne l'hyponatrémie
• sinon au cours d'une alcalose métabolique par vomissements répétés ou diurétiques de l'anse: hypochlorémie, hypokaliémie et signes de deshydratation extracellulaire ( la chlorurie est alors basse < 10mEq/l )
• au cours d'une acidose respiratoire compensée par une réabsorption rénale de bicarbonates
au cours d'une acidose respiratoire compensée par une réabsorption rénale de bicarbonates

Les bicarbonates: quel intérêt en dehors des gaz du sang?

Bicarbonatémie: 95% du C02 dissous, normale: 27mEq/L

Trou anionique simplifié (sans le K):

Na - (Cl+ HCO3) = 12 + 4 mEq/L

Permet de suspecter un excès ou une carence d'anions ou de cations non dosés, rentrant en compte dans le maintien de l'équilibre acido-basique

• trou anionique < 8 mEq/L
• baisse des anions non dosés
• au cours des hypoalbuminémies sévères
• augmentation des cations non dosés
• hypercalcémie, hypermagnésémie
• intoxication au lithium
• myélome à IgG
• trou anionique > 16 mEq/L
• baisse des cations non dosés
• hypocalcémie, hypogammaglobulinémie
• augmentation des anions non dosés
• phosphates, lactates, pyruvates, cetoacides
• acido cétose diabétique
• urémie

Deshydratation extracellulaire (DEC):

signes biologiques :

• Hte > 50%
• Protidémie > 75 g/l
• Alcalose métabolique : ( Ph > 7,42 et HCO3- > 26 mmoles/l )
• ARP et aldostérone élevé ( mécanisme physiologique)
• Oligurie
• Natriurèse < 10 mmol/ l ( mécanisme physiologique)
• Si natriurèse conservée > 30 mmol/ l : évoquer une cause rénale à la DEC: diurétiques, insuff surrénalienne, néphropathie..
• Si Na/K urinaire > 1 hypoaldostéronisme ou pas de réponse rénale à l'aldo
• Créatinine plamatique élevé ( FG diminuée)

signes cliniques :

• pli cutané, hypotonie des globes oculaires
• HypoTA + tachycardie orthostatique
• Soif
• Perte de poids

Hyperhydratation extracellulaire (HEC):

signes biologiques :

• Na nle. ne pas se fier à Ht et Protidémie peu fiables dans ce contexte

signes cliniques :

• prise de poids
• HTA
• Oedèmes blancs, mous, prenant le godet

Causes

• I cardiaque
• Cirrhose ascitique
• Néphropathie avec rétention rénale de Na
• Hyper aldostéronisme primaire et secondaire
• HTA avec rétention rénale de Na
• Trop de sel chez un insuffisant rénal

Deshydratation cellulaire (HC):

signes biologiques :

• hypernatrémie
• ou autre facteur osmotique plasmatique ( si natrémie nle) : hyperglycémie importante, hyperazotémie

signes cliniques :

• soif
• sécheresse muqueuse
• fièvre, polypnée
• chute du poids
• symptômes neuro psy: torpeur, coma, réflexes vifs, convulsions

Hyperhydratation cellulaire (HC):

signes biologiques :

• hyponatrémie

signes cliniques :

• troubles digestifs, dégout de l'eau , nausées vomissements
• symptômes neuro psy: crampes, soubresauts musculaires, confusion

SOURCES:

• Pr Simon - FMC Le quotidien du Médecin N°6973 septembre 2001
• Richet, Ardaillou; Amiel, Paillard Kanfer:Equilibre hydro-électrolytique normal et pathologique Baillière 1979