SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

CRISE D’ASTHME

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE AU CABINET MEDICAL DEVANT LA SUSPICION D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE

L’embolie pulmonaire reste un diagnostic difficile à établir. En effet, il faut rappeler que la radiographie pulmonaire est souvent normale, que les signes ECG se résument le plus souvent à une tachycardie sinusale, voire même à la normalité de l’ECG. Les signes classiquement décrits de S1Q3 sont rares et non spécifiques. Enfin, 25 % des patients atteints d’une embolie pulmonaire ont des gaz du sang normaux.

Facteurs de risque +++

• Chirurgie < 3 mois, traumatisme, immobilisation
• ATCD thromboemboliques veineux
• Cancer
• Déficit moteur

Facteurs de risque ++

• Varices
• Insuffisance cardiaque
• Grossesse, contraception oestroprogestative, traitement hormono-substitutif
• Obésité
• Voyage prolongé > 6 heures

Facteurs de risque +++ mais rares :

• Syndrome nephrotique, Maladie de Behcet, Lupus,
• Anomalies connues de la coagulation

CLINIQUE :

• La douleur thoracique peut être de type pleurale (parfois rétrosternale ou projetée à l’épaule ou à l’HCD), de type pseudo angineuses, de l’HCD ou de l’HCG. La reproductibilité à la palpation n’élimine pas l’EP ; une douleur thoracique inexpliquée évoque l’EP
• La dyspnée peut être brutale mais parfois progressive : dans le doute, évoquer l’EP
• La polypnée, et la tachycardie sont fortement évocatrices
• L’hémoptysie est inconstante, de même que les signes de TVP
• La clinique peut être trompeuse : notion d’une fièvre, de frissons, de lipothymies, d’une syncope
• L’auscultation est souvent normale, on note parfois un foyer de crépitants. L’examen clinique peut être normal : c’est la discordance entre les symptômes respiratoires et un examen clinique normal qui font évoquer le diagnostic

Le tableau pseudo-pneumonique marqué par l’association d’une douleur thoracique, d’une fièvre, de frissons, d’un foyer clinique ou radiologique. L’embolie pulmonaire est à évoquer en l’absence d’évolution favorable sous traitement antibiotique, dans un contexte favorable à la survenue d’une EP (hémoptysie, signes cliniques de TVP, signes radiologiques …)

Les gaz du sang : Si l’effet shunt (hypoxémie, hypocapnie) est souvent associé à l’embolie pulmonaire, 25 % des gazométries sont normales. L’hypercapnie est exceptionnelle sauf chez les patients BPCO ou présentant une douleur pleurale intense. IL N’Y A AUCUNE SPECIFICITE DES GDS.

L’ECG : La tachycardie sinusale est le signe le plus fréquent ; néanmoins, l’ECG est souvent normal. Les signes de S1Q3, de BBD, de T<0 en précordial droit sont des signes de prépondérance du VD : ILS NE SONT NI SENSIBLES, NI SPECIFIQUES

La radiographie pulmonaire : Elle élimine d’autres diagnostics, elle est parfois normale. Les signes radiologiques les plus fréquents sont la surélévation diaphragmatique, l’atélectasie en bande, l’émoussement du CDS pleural, la présence d’une opacité périphérique à base pleurale (infarctus de Laennec).

La discordance radio-clinique ou radio-gazométriques est fortement évocatrice d’une EP.

D DIMERES : Le taux normal < 500 µg / l. Le taux augmente avec l’âge, le cancer, l’IDM, l’AVC, le post-opératoire, les infections graves, la grossesse, le polytraumatisme.

La stratégie diagnostique devant la suspicion d’une embolie pulmonaire dépend donc en premier lieu de la probabilité clinique chez le patient d’avoir une EP. 2 scores permettent d’établir le degré de probabilité clinique de l’EP.

SCORE DE WICKI ou de GENEVE:

Interprétation: Probabilité clinique

• Faible : 0 - 4
• Moyenne : 5 - 8
• Forte : >= 9

SCORE DE WELLS :

Interprétation: Probabilité clinique

• Faible : 0 - 1
• Moyenne : 2 – 6
• Forte : >= 7

SUSPICION D'EP : DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• La suspicion clinique est faible:
• effectuer un dosage des D Dimères par méthode ELISA
• Les D dimères sont <500 mcg par litre
• le diagnostic d'embolie pulmonaire est exclu
• Les D dimères sont >500 mcg par litre
• Transfert en milieu hospitalier
• réalisation d'un écho doppler des MI
• Existence d'une phlébite:
  traiter comme une EP
• Pas de phlébite:
• réaliser un angio scan ou une scinti pulmonaire

• La suspicion clinique est forte:
  • Transfert en milieu hospitalier
  • réalisation d'un écho doppler des MI
  • Existence d'une phlébite:
    traiter comme une EP
  • Pas de phlébite:
  • réaliser un angio scan ou une scinti pulmonaire

Echographie veineuse de compression : L’absence de thrombose veineuse proximale n’élimine pas l’EP. La réalisation de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs ne doit pas retarder la réalisation des autres examens d’investigations visant à éliminer de façon formelle une embolie pulmonaire.

PAS DE D DIMERES SI LA PROBABILITE CLINIQUE EST FORTE OU S’IL N’Y A PAS D’ARGUMENTS POUR UN DIAGNOSTIC ALTERNATIF: transfert au SAU pour une imagerie

ACCIDENT ALLERGIQUE AIGU

Il peut aller de la simple urticaire géante à l’œdème de Quincke (œdème du visage)

Notion d’un bronchospasme dans 40 % des cas surtout en cas d’hyperréactivité bronchique

Signes cliniques de gravité :

• Œdème de Quincke avec œdème de la luette, de la langue et des tissus sous cutanés, modification de la voix signant un œdème laryngé,
• dyspnée inspiratoire, sibilants à l’auscultation pulmonaire
• hypotension, choc anaphylactique

CONDUITE A TENIR AU CABINET

• ARRET DE L’ADMINISTRATION DU PRODUIT RESPONSABLE DANS TOUT LES CAS
• En cas d’urticaire géante :
• POLARAMINE 1 AMPOULE IV si possible ou administration per os d’un antihistaminique type ZYRTEC
• SOLUMEDROL 1 mg/kg (ampoule de 120 mg) si possible ou administration per os de CORTANCYL 60 à 100 mg

Toute situation allergique avec œdème des muqueuses et des tissus sous-cutanés impose une surveillance de quelques heures en milieu hospitalier, même en situation de régression des signes cliniques.

• APPEL SAMU :
• Si signes respiratoires (dyspnée inspiratoire, sibilants à l’auscultation), œdème de la luette, de la langue…
• Si hypotension

• En association aux mesures décrites ci-dessus :
• Ne pas allonger le patient
• Bricanyl 1 ampoule en sous –cutané ou B2 adrénergiques inhalées dans une chambre d’inhalation
• Remplissage par sérum physiologique 500 cc en 30 minutes si hypotension
• ADRENALINE si échec du remplissage :
• 1 ampoule de 1 mg diluée dans 10 cc de sérum physiologique, soit 0.1 mg / cc : 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 1 à 2 minutes en IV ou 0,25 à 0,30 mg en sous-cutané, à renouveler selon la réponse clinique toutes les 5 minutes. Surveillance ECG et de la pression artérielle

• A distance de l’épisode :
• Information du malade
• Prescription d’un kit d’Anahelp*

CONDUITE À TENIR DEVANT UN SYNDROME CORONARIEN AIGU

DEFINITION :

II s'agit d'une entité clinique regroupant plusieurs situations exposant à court terme au risque d'IDM ou de mort subite :

• Angor de novo, d’effort ou de repos
• Angor crescendo,
• Angor de repos, dont l'angor de Printzmetal,
• Angor précoce post IDM,
• Ischémie indolore (anomalies électriques de type ischémique sans symptôme)

Les syndromes coronariens aigus comprennent:

• les angors instables proprement dits, sans élévation des enzymes cardiaques.
• L'IDM sans onde Q pour lesquels il existe une élévation (même minime) de la troponine voire des CPK.

Les signes ECG: Sont très évocateurs:

• un sous décalage du segment ST > 1 mm, dans deux dérivations contiguës
• une inversion symétrique marquée des ondes T dans plusieurs dérivations précordiales.
• un sus-décalage transitoire de ST,
• une anomalie de repolarisation des ondes T, une repositivation d’ondes T initialement négatives sur l’ECG de référence.

Se méfier toujours: un ECG normal, surtout hors douleur, n'écarte pas le diagnostic.

C’est souvent la conjonction des éléments de l’interrogatoire, de la présence de facteurs de risque, des ATCD personnels et familiaux du patient, et des caractéristiques de la douleur (topographie, intensité, mode de déclenchement…) qui permettront d’évoquer le diagnostic.

Il n’y pas d’indication de demander en ville un dosage des CPK et de la troponine car la normalité du bilan n’élimine pas le diagnostic, et le retard de la prise en charge thérapeutique peut être potentiellement délétère.

LE PATIENT EST CONSIDERE COMME AYANT UNE PROBABILITE FAIBLE D'ANGOR INSTABLE : ( douleur atypique, pas de modification électrique à l’ECG de repos…)

• Transfert en ambulance dans un service d’accueil des urgences pour surveillance clinique, ECG répétés, cycle enzymatique +/- hospitalisation en cardiologie pour surveillance
• Pas de traitement au cabinet dans l'immédiat
• En hospitalisation, surveillance clinique, électrique et enzymatique rapprochées et réalisation éventuelle d’une épreuve d'effort +/- scintigraphie myocardique dans les 24-48 heures.

LE PATIENT EST CONSIDERE COMME AYANT UNE SUSPICION CLINIQUE FORTE D'ANGOR INSTABLE (douleurs typiques, TNT sensibles, facteurs de risque cardio-vasculaires ++, insuffisance coronarienne connue, épisodes répétés au repos, modifications électriques par rapport à l’ECG de référence…)

• INDICATION A UN TRANSFERT EN USIC VIA LE SAMU
• AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE.
• TRAITEMENT AU CABINET :
• Aspirine : 250 à 500 mg en IVD ou per os
• HBPM : Lovenox 100 UI/kg soit 0.10 ml/10 kg, en SC
• Plavix : 4 cp de charge (étude CURE)
• Béta-bloquant : per os, par exemple: ½ cp de Ténormine 50 mg ou de Sectral 200 mg en l’absence de contre-indications , si fréquence cardiaque > 60 / minute.
• Patch de TNT 10 mg

CONDUITE À TENIR DEVANT UN INFARCTUS DU MYOCARDE

CRITERES DE DIAGNOSTIC PRECOCE :

• douleur thoracique de type angineuse, intense, prolongée > 20 minutes ;
• résistante à la TNT,
• avec des signes ECG persistants : sus-décalage du segment ST (> 1 mm dans les dérivations standards et > 2 mm dans les dérivations précordiales), dans au moins 2 dérivations contiguës (dans un même territoire), avec image en miroir dans le territoire opposé.

Ces signes doivent être tous présents afin de ne pas négliger une éventuelle péricardite ou une dissection thoracique, dont l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires et d’anticoagulants sera extrêmement préjudiciable pour le patient.

• INDICATION A UN TRANSFERT EN USIC EN URGENCE VIA LE SAMU
• AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE
• PAS D’INJECTION PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE



• TRAITEMENT AU CABINET EN PRESENCE D’UN IDM ANTERIEUR DANS L’ATTENTE DU SAMU:
• Aspirine : 250 à 500 mg en IVD ou per os
• HBPM : Lovenox 100 UI/kg soit 0,1 ml/10 kg, en SC
• Plavix : 4 cp de charge
• Analgésiques majeurs, en cas de douleur importante : morphine en IV ou Sevredol per os
• La TNT (spray ou patch) n’a pas d’intérêt dans le traitement de l’IDM.
• L’utilisation de Béta-bloquant doit être extrêmement prudente. Elle ne peut être recommandée en cabinet médical en présence d’un IDM antérieur.



• TRAITEMENT AU CABINET EN PRESENCE D’UN IDM INFERIEUR DANS L’ATTENTE DU SAMU:
• Il s’avère nécessaire d’éliminer une éventuelle extension de l’IDM inférieur au ventricule droit, par la recherche de signes droits (turgescence jugulaire notamment) et confirmée par la mise en évidence d’un sus-décalage de ST dans les dérivations V3R, V4R, ce qui contre-indique formellement l’utilisation de TNT et de B-bloquants.
• Dans le doute, la prise en charge thérapeutique au cabinet sera limitée strictement à la suivante :
• Aspirine : 250 à 500 mg en IVD ou per os
• HBPM : Lovenox 100 UI/kg soit 0,1 ml/10 kg, en SC
• Plavix : 4 cp de charge
• Analgésiques majeurs, en cas de douleur importante : morphine en IV ou Sevredol per os
• Pas de B Bloquants
• Pas de TNT

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE URGENCE HYPERTENSIVE

Face à une élévation brutale de la PA, il faut distinguer :

• Les élévations tensionnelles aiguës ou crises hypertensives
• Les urgences hypertensives

Les élévations tensionnelles aiguës

...ou crises hypertensives, elles sont définies par une pression artérielle systolique > 180 mmHg et/ou une PAD > 110 mmHg, et l’absence de retentissement viscéral. Elles peuvent s’accompagner d’épistaxis ou de céphalées sans trouble neurologique.

Aucune hospitalisation n’est nécessaire.

CAT :

• Faire un ECG et vérifier l’absence d’anomalies électriques en faveur d’une ischémie
• Administration de Loxen 20 : 1 cp, au cabinet avec surveillance de la décroissance des chiffres tensionnels
• Instauration d’un traitement antihypertenseur au long cours
• Bilan étiologique et du retentissement de l’HTA (échographie cardiaque, ionogramme sanguin…) à distance.

Les urgences hypertensives

...dont fait partie l’hypertension artérielle maligne

• Définie comme les rares situations qui requièrent une réduction immédiate de la PA ( pas nécessairement à un niveau normal) pour prévenir ou limiter un dommage viscéral
• La PAD est en général > 120 mmHg et il existe un retentissement viscéral grave oculaire, cardiaque, cérébral et/ou rénal.

Les complications viscérales sont diverses : infarctus cérébral, insuffisance cardiaque gauche ou globale, IDM, angor instable, encéphalopathie hypertensive, hémorragie cérébro-méningée, éclampsie, dissection aortique, insuffisance rénale

L’HTA maligne associe un FO stade IV, une polyurie, une protéinurie, un amaigrissement, une soif, des troubles digestifs, des céphalées, un flou visuel

CAT en cabinet devant une urgence hypertensive :

• L’hospitalisation est obligatoire dans un service adapté au traitement et à la surveillance de ces patients
• Transfert en milieu hospitalier via le SAMU
• Administration de 1 cp de Loxen 20
• Réalisation d’un ECG pour éliminer une poussée ischémique

PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION EN CONSULTATION

Elle se définit comme une perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel. Elle suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu.

Les étiologies, parfois intriquées, sont :

• psychiatriques : 62 % :
• accès maniaque, bouffée délirante aiguë, schizophrénie, délires paranoïaques chroniques, personnalités anti-sociales et border-line, avec intolérance à la frustration
• chez les sujets âgés : syndrome confusionnel, états délirants, syndromes démentiels, situations de catastrophes et anxiogènes
• organiques : 25 % :
• hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, troubles hydroélectrolytiques,
• épilepsie, méningites, AVC…..
• globe vésical, fécalome, douleur….
• - toxiques ; 25 %
• Importance des syndromes de sevrage, iatrogénie, utilisation de stupéfiants ….

Situations d’agitation :

L’agitation incontrôlable avec violences : le contact, l’entretien, l’examen clinique ne sont pas réalisables: indication d’une sédation par voie IM

L’agitation avec signes de passage à l’acte violent imminent : le retard à la prise en charge majore le risque de violence: indication d’une sédation par voie IM ou PO

Les formes d’agitation contrôlable : elles permettent un entretien, le recueil de l’anamnèse et un examen somatique utilisation préférentielle de la voie per os pour obtenir une éventuelle sédation

La prise en charge relationnelle est une obligation médicale puisqu’elle désamorce dans un nombre important de cas l’agressivité

La contention chimique se justifie après échec de la prise en charge relationnelle.

La survenue d’un état d’agitation nécessite une hospitalisation pour bilan étiologique de cette agitation et traitement d’une cause organique éventuelle et prise en charge psychiatrique.

QUEL CHOIX THERAPEUTIQUE INITIAL LORSQUE L’AGITATION EMPECHE TOUTE APPROCHE DIAGNOSTIQUE LORS D’UNE CONSULTATION ?

PSYCHOTROPES EN URGENCE :

La sédation médicamenteuse par NLP (Lozapine, Loxapac*) +/- associée à une BZD est le traitement le plus sur et le mieux évalué. Le Loxapac est le NLP de référence

• LOXAPAC : Cp de 25, 50 et 100 mg ; Solution buvable 1 goutte = 1 mg ; Solution injectable : 50 mg
• Doses individuelles : 300 mg / jour
• En urgence : 2 à 5 ampoules IM chez l'adulte

L’association aux BZD permet de potentialiser les effets sédatifs et d’éviter les effets secondaires extra-pyramidaux :

le Rivotril a l’action la plus rapide et la plus courte

• RIVOTRIL : Cp de 2 mg ; Solution buvable 1 goutte = 0.1 mg ; Solution injectable : 1 mg
• Doses pour la SEDATION : 10 à 20 gouttes ou ½ à 1 cp ou 1 à 2 ampoules IM

NE JAMAIS UTILISER DE CARBAMATES (Equanil*)

Réintroduire les médicaments possiblement responsables d’un syndrome de sevrage (ex : IRS type Deroxat)

Pas d’Haldol en raison de ses effets secondaires immédiats et de ses effets anxiogènes et dépressogènes, notamment chez les personnes âgées

De façon transitoire en cure courte de 10 jours maximum, en raison de ses effets secondaires, chez les sujets âgés, l’utilisation du Risperdal 1 mg maximum ou du Tiapridal est possible.

AUTRES SITUATIONS D’URGENCE PSYCHIATRIQUE

• ATTAQUE DE PANIQUE
• Alprazolam (Xanax) : Cp de 0.25 et 0.5 mg ; 0.25 mg si enfant supérieur à 8 ans ou sujet âgé ; 0.5 mg pour l’adulte
• ou Propanolol (Avlocardyl 40 mg) mais réalisation d’un ECG

• AKATHISIE
• le patient bouge tout le temps ;
• apparition à J10 après introduction du traitement par NLP :
• diminution des doses de NLP
• et/ou propanolol 40 mg : ½ cp X 2 par jour

• CRISE D’ANGOISSE
• Chez les psychotiques :
  • Tercian 50 à 100 mg (TERCIAN : Cp de 25 et 100 mg ; Solution buvable 1 goutte = 1 mg ; Solution injectable : 50 mg.
  • Doses individuelles : 75 à 300 mg / jour
  • Indication dans l’ANXIOLYSE chez le psychotique),
  • ou Nozinan 25 – 50 mg pendant 48 heures puis redirigé vers le psychiatre traitant
• Chez les névrotiques (angoisse circonstancielle) : BZD d’action rapide type Xanax

• DYSTONIE AIGUE par contracture des muscles para-vertébraux ;

• DYSKINESIES BUCCO-LINGUALES : diminution de la posologie des NLP et/ou Lepticur IM/IV

• IVRESSE EXCITOMOTRICE association Loxapac + Rivotril (NLP en IM : Loxapac 150 mg (3 ampoules) ou Tiapridal chez le sujet âgé + BZD en IM : Rivotril, Valium)