-
- - 2 millions de consultations par an (0,9 % des motifs),
soit 3 actes par MG et par mois (IRDES 1992).
- - Près de 5 % des patients consultant un généraliste
se plaignent de vertiges (Tran Ba Huy).
- - Toutes les sensations vertigineuses ne sont pas des vertiges.
- - Le vertige est un symptome subjectif.
- Vertige : sensation erronée de déplacement.
Illusion de mouvement par conflit d'informations sensorielles
entre la source vestibulaire malade et les deux autres sources
d'informations, visuelles et proprioceptives.
RAPPEL SUR LE SYSTEME DE L'ÉQUILIBRE
- - L'équilibre est le résultat d'une fonction
: l'équilibration. Celle-ci permet le maintient de la
posture.
- - L'équilibre nécessite des informateurs :
- - la vue : asservie aux labyrinthes
- - le vestibule : mesure
- - les accélérations linéaires (gravité)
par les organes otolithiques (utricule et saccule).
- - les accélérations angulaires par les canaux
semi circulaires (dans les trois plans de l'espace).
- - les vestibules droit et gauches fonctionnent en PUSH-PULL
(un coté activé et un coté inhibé).
- - la proprioception :
- - mécanorécepteurs des muscles oculomoteurs,
muscles de la nuque...
- - permet le contrôle postural.
- - Les informations remontent au système nerveux central.
- - Les systèmes effecteurs réflexes (oculomotricité
et motricité somatique) permettent l'équilibre
du corps et une vision nette.
LE SYSTEME VESTIBULAIRE
- Le labyrinthe membraneux est un organe situé dans
une cavité osseuse (labyrinthe osseux), baigné dans
le liquide périlymphatique.
LE LABYRINTHE MEMBRANEUX
- - canaux semi circulaires :
- - 3 (horizontal, vertical sup, vertical post).
- - mouvements de rotation.
- - épithéium neuro-sensoriel dans les ampoules,
baigne dans le liquide endolymphatique.
- - organes otolithiques :
- - utricule (plan horizontal) et sacule (vertical).
- - mouvements d'accélération linéaire,
gravité.
- - épithélium neuro sensoriel dans la macule
baigne dans un gel de MPS + cristaux de carbonates de Ca (toconies)
- --> densité élevée
- --> réponse rapide aux changements d'orientation
ou d'accélération.
EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT VERTIGINEUX
INTERROGATOIRE
- - Laisser raconter son vertige par le patient
- - Interroger sur la crise :
- - sensation :
- - rotatoire, linéaire, tendance à la chute,
déséquilibre.
- - facteurs déclenchants :
- - positionnels : VPPB, orthostatique
- - stress, asthénie : Ménière
- - effort, hyperpression (mouchage, éternuement) :
fistule périlymphatique
- - obscurité : périphérique
- - mode d'installation :
- - brutal :
- - périphérique : VPPB, Ménière,
névrite
- - central : AVC
- - progressif :
- - périph. : neurinome, ototoxiques
- - central : SEP
- - évolution :
- - par crises :
- - unique : névrite
- - itératives : VPPB, Ménière
- - continu, chronique
- - durée :
- - quelques secondes : fistule périlymphatique
- - quelques secondes à 1 minute : VPPB
- - quelques heures : Ménière
- - quelques jours : névrite
- - signes d'accompagnement :
- - audtitifs :
- - surdité (pas dans VPPB, névrite, vertiges
centraux)
- - acouphènes (Ménière, ototoxique)
- - plénitude de l'oreille (Ménière)
- - otorrhée :
- - purulente (choléstéatome)
- - acqueuse (fracture du rocher)
- - nausées, vomissements : surtout dans atteintes périph.
- - signes neurologiques, perte de connaissance : jamais dans
un vertige isolé
- - céphallées :
- HTA, AVC, en général absent dans atteinte périhérique
(sauf neurinome avec HIC)
- - signes visuels :
- ototoxiques, SEP, troubles de la réfraction
- antécédents notables
- - traumatisme cranien, fracture du rocher
- - infectieux
- - chirurgie oreille
- - cardio vasculaire : athérome , HTA
- - prise médicamenteuse ototoxiques : gouttes, aminosides
- - profil psychologique (Ménière, psychogène)
EXAMEN CLINIQUE
- - examen otoscopique :
- - recherche une anomalie tympanique
- - recherche un bouchon de cérumen ?
- - examen de l'audition : 2 diapasons (aigu 4000 Hz+ grave
125 Hz)
- - Rinne (diapazon grave)
- - Wéber (diapazon grave)
- - faire répéter des mots
- - examen neurologique complet
- - examen général :
- - pathologie associée : cardio vasculaire, aucultation
axes
- - examen vestibulaire :
- - signes vestibulaires spontannés
- - arc réflexe vestibulo-oculaire : nystagmus
- - sensibilisé par lunettes de Frentzel ou + 10 diopt.
- - direction : secousse rapide
- - mouvement lent : côté atteint, rapide : côté
sain
- - forme :
- - horizonto rotatoire : périphérique
- - vertical, horizontal, rotatoire : central
- - intensité :
- nystagmus augmente dans le regard vers la secousse rapide
- - arc réflexe vestibulo-somatique
- - membres sup. : déviation des index
- - tronc : Romberg
- - membres inférieurs : marche aveugle, en étoile
- - signes vestibulaires provoqués
- - rechercher un nystagmus otolithique : Hallpike
- - rechercher un nystagmus du regard (Frentzel) :central
INTERROGATOIRE + EXAMEN CLINIQUE
- FAUX VERTIGES
- - vertiges circulatoires
- - hypotension posturale
- - lipothymies cardiaques
- - troubles hématologiques (anémie...)
- - désordres métaboliques
- - hypoglycémie ++
- - diabète
- - hypercholestérolémie
- - intoxication au Co
- - vertiges psychogènes
- - vertige des hauteurs
- VERTIGES VRAIS
|
VERTIGE PÉRIPHÉRIQUE |
VERTIGE CENTRAL |
|
syndrome harmonieux |
syndrome dysharmonieux |
|
sensation linéaire ou rotatoire |
sensation mal définie |
|
nyst. horizonto-rotatoire |
nyst. vertic. horizont. rot. |
|
nyst. diminué par regard fixé |
nyst. inchangé par regard |
|
troubles de l'équilibre accentués par l'obscurité- |
pas de modification à l'obscurité |
|
plutot signes continus |
|
souvent vrais troubles de l'équilibre |
plutot déséquilibre et tangage |
|
souvent nausées et vomissements |
|
|
|
|
ORL |
|
NEURO |
|
|
explorations audiométriques et vestibul. |
PEA ? TDM, IRM |
|
VERTIGES ET EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
-
- AVANT TOUT DEVANT UN FAUX VERTIGE
:
- - penser à l'hypoglycémie
-
- SOIT LE DIAGNOSTIC EST CONNU (MENIERE,
VPPB, FPL):
- - pas d'examen nécessaire
- - traitement symptomatique et/ou spécifique.
-
- SOIT NECESSITE D'EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
- - examen audiométrique :
- - systématique devant un vertige.
- - quantifie une surdité éventuellement passée
inapperçue.
- - différencie surdité de perception et surdité
de transmission.
- - épreuves calorimétriques : nystagmus provoqué
(eau chaude, puis froide dans les oreilles). Enregistrement
de la réponse nystagmique :
- - par observation derrière les lunettes de Frentzel
- - par électro-nystagmographie ou électro-oculographie
(enregistrement des mouvements oculaires du dipôle électrique
cornéo-rétinien)
- - par vidéo-oculographie (intégration d'une
caméra vidéo sur les lunettes grossissantes).
- - potententiels évoqués auditifs (PEA)
- - dont l'altération peut évoquer un neurinome
de l'acoustique
- - imagerie :
- - scanner : structures osseuses : fract. rocher, choléstéatome
- - IRM : :structures cérébrales:neurinome,causes
centrales(SEP)
- - doppler cervical : vertiges itératifs, positionnels
(pas VPPB)
-
- PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
DES VERTIGES
- GRAND VERTIGE
- - rassurer le patient :
- - car réversible
- - car sévérité non correllée
à la gravité de la maladie causale.
- - antivertigineux vestibuloplégiques :
- - AGYRAX ou TANGANIL en IV lente.
- - éventuellement associer :
- - antiémétiques
- - anxiolytiques
- - limiter au minimum le repos au lit et les antivertigineux
(24 à 48 heures) car retardent l'acquisition de la compensation.
- VERTIGES CHRONIQUES
- - traitement de la cause
- - rééducation visuelle et proprioceptive
++ : kinésithérapie
- - l'évolution d'un vertige périphérique
se fait vers la disparition des troubles par phénomène
de compensation des autres fonctions de l'équilibre (proprioception
et la vue).
- - l e vertige central ne se compense pas
- - la compensation se fera d'autant plus rapidement que les
lésions vestibulaires sont irréversibles.
- - la compensation peut être aidée par du ginko
biloba (TANAKAN) ou piracétam (NOOTROPYL) ??
- -traitements spécifiques :
- - Ménière, atteinte endocochléaire :
tt au long cours bétahistidine (SERC..).
- -VPPB : manoeuvres libératoires (QS)
-
- VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE
BÉNIN
- - première cause de vertige : 49 % des vertiges rotatoires
(CRÉDES 1992)
- - survient spontannément, avec l'age ou après
un TC, infection labyrinthique, chirurgie de l'oreille moyenne.
- - PHYSIOPATHOLOGIE : détachement des otoconies
de la macule utriculaire vers l'endroit le plus déclive
de la cavité labyrinthique : l'ampoule du canal postérieur.
- - CLINIQUE : vertige et nystagmus latents, brefs, réversibles
et fatigables
- - violent vertige déclenché par le changement
de position de la tête, toujours le même, chez le
même patient :
- - quand se retourne dans son lit, se penche tête tournée,
quand lève la tête
- - dure quelques secondes à 1 minute
- - se reproduit quand le sujet revient à la position
initiale
- - s'épuise à la reproduction de la manoeuvre
déclenchante
- - aucun signe cochléaire d'accompagnement.
- - confirmé par la manoeuvre clinique d'Hallpike :
- - assise --> couchée tête tournée
vers le côté signalé (45° dans le vide)
- - nystagmus apparaît après quelques secondes
: rotatoire, bat du côté de l'oreille la plus basse,
associé à un grand vertige
- - la remise en position initiale déclenche un nystagmus
inverse.
- - ÉVOLUTION : de 3 semaines à 1 mois, peut
récidiver 2 ou 3 fois, rarement subintrant
- - TRAITEMENT : les manoeuvres kinésithérapeutiques
accélèrent l'évolution de toute façon
favorable.
- - parfois inutile car le patient reconnaît de lui même
la position déclenchante qu'il évite, et consulte
souvent au bout de 2 à 3 semaines d'évolution.
- - manoeuvres kinésithérapeutiques : 2 différentes,
en milieu spécialisé
- - manoeuvre d'habituation : le patient se met en position
déclenchante, plusieurs fois par jour, pendant plusieurs
minutes
- - maneuvre de mobilisation libératoire (Sémont)
: mobilise vigoureusement la tête selon une méthodologie
adaptée à la position supposée des débris.
-
- NÉVRITE VESTIBULAIRE
- - 6% des vertiges rotatoires (CRÉDES 1992)
- PHYSIOPATHOLOGIE :
- - interruption brutale des influx vestibulaires en direction
des noyaux vestibulaires homolatéraux entrainant un brutal
déséquilibre central.
- - à priori origine virale : infections saisonières,
familiales.
- CLINIQUE :
- - Vertige harmonieux de survenue brutale, intense, nausées
et vomissements --> alitement.
- - Aucun signe auditif
- - Parfois atteinte discrète des autres paires craniennes.
- Atteinte patente des autres PC : suspecter un AVC
- EPREUVES VESTIBULAIRES :
- aréflexie vestibulaire unilatérale
- AUDIOGRAMME ET IMPEDANCEMETRIE NORMAUX
-
-ÉVOLUTION : régression rapide en quelques
jours avec parfois récupération d'une certaine
réflexie vestibulaire.
-
- TRAITEMENT :
- - À la phase aigue :
- - antivertigineux majeurs (TANGANIL, AGYRAX)
- ---> pas trop longtemps car retardent l'installation d'une
compensation centrale.
- - antiémétiques
- - anxiolytiques
- - Après la phase aigue :
- - corticothérapie à fortes doses et dégressive
- - mobilisation énergique du patient pour favoriser
la compensation centrale : "béquilles proprioceptives
et visuelles"
- - techniques de rééducation vestibulaires
-
- MALADIE DE MÉNIÈRE
- - Beaucoup de vertiges sont abusivement définis comme
maladie de Ménière.
- ETIOLOGIE :
- inconnue.
- PHYSIOPATHOLOGIE (DISCUTEE) :
- atteinte du labyrinthe membraneux, avec dysfonctionnement
du sac endolymphatique responsable de la résorption du
liquide endolymhatique --> accumulation progressive de liquide
distendant le labyrinthe membraneux, avec développement
d'un hydrops.
- CLINIQUE :
- association nécessaire de
- - crises de vertiges rotatoires de quelques heures
- - surdité de perception fluctuante touchant plutôt
les graves, puis touchant toutes les fréquences, non fluctuante
et non réversible.
- - acouphènes graves du côté de la surdité
avec sensation d'oreille pleine.
- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- confirment le diagnostic déjà évoqué
cliniquement.
- - audiométrie tonale : surdité de perception,
ascendante au début (sons graves), puis horizontale.
- TRAITEMENT :
- essentiellement médical, n'agit que sur les vertiges
- - antioedémateux ?
- - antivertigineux au long cours : SERC ?
- - rééducation vestibulaire
- - importance du terrain psychoaffectif ?
-
- NEURINOME DE L'ACOUSTIQUE (VIII)
- - 0,5 % des vertiges périphériques
- - Schwanome développé au dépend du nerf
vestibulaire inférieur (en partic. du gg de Scarpa).
- - Destruction progressive des fibres nerveuses --> rarement
vertige intense révélateur, plutôt compensation
centrale.
- CLINIQUE :
- - troubles de l'équilibre, embardées, faux
pas,
- - majorés par l'obscurité
- - surdité unilatérale de perception brutale
ou progressive
- EPREUVE VESTIBULAIRE CALORIQUE :
- - aréflexie ou hyporéflexie unilatérale
compensée.
- AUDIOMETRIE :
- - surdité unilatérale, même minime --->
PEA + IRM +++
- TRAITEMENT :
- avis spécialisé
- - surveillance si petit
- - chirurgie
- - radiothérapie ?
-
- TOUTE ANOMALIE DE LA VIII °
PAIRE CRANIENNE DOIT FAIRE SUSPECTER UN NEURINOME DE L'ACOUSTIQUE
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