EVALUATION PAR CAS CLINIQUE:

ANTIRETROVIRAUX

 

Ce document d'évaluation a été élaboré dans le cadre d'un enseignement de Diplôme d'Université de FMC à la Faculté de Médecine BICHAT, par JP Aubert, généraliste, et O. Bouchaud, infectiologue

Novembre 1999

 

1. 10 minutes de réflexion, 10 minutes de débat

 

Melle H., 32 ans, est venue vous consulter il y a deux semaines, car elle souhaitait faire avec son nouvel ami une sérologie du VIH : Melle H. a découvert qu'elle était séropositive pour le VIH. Son ami ne l'est pas. La contamination est à priori ancienne, et n'a pu être datée.

Vous avez effectué un bilan initial, avant l'initiation d'un éventuel traitement :

• NFS normale
• 145000 plaquettes par mm3
• Transaminases normales
• 350 CD4 par mm3 (20%)
• Charge virale VIH 35000 copies par ml
• ag HBs négatif
• AC anti HBs positif
• Sérologie HCV négative
• Sérologie toxoplasmose positive (IgG)
• Sérologie CMV positive (IgG)

 

• Choisissez une association médicamenteuse antirétrovirale adaptée à cette patiente.
• Rédigez une ordonnance aussi détaillée que possible
• A quel terme allez-vous lui proposer de juger de l'efficacité du traitement ? De quelle façon ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert :

 

Une trithérapie doit d'emblée être proposée à cette patiente, qui a moins de 500 CD4, et une charge virale moyenne. Toutes les associations nucléosidiques, (à l'exclusion de AZT-D4T, antagoniste, et de ddI-ddC, neurotoxique) peuvent être proposées, associées à une anti-protéase.

Une autre alternative thérapeutique peut se discuter, pour minimiser les contraintes de prises : une trithérapie de trois nucléosidiques (NRTI), ou de deux nucléosidiques et un non-nucléosidique (NNRTI). Cette attitude thérapeutique, dont l'efficacité à long terme n'est pas encore validée.

L'efficacité du traitement anti rétroviral choisi sera évaluée entre le deuxième et le troisième mois par une charge virale du VIH1, et un dosage des CD4.

 

2 . 10 minutes de réflexion, 10 minutes de débat

 

Melle H. a commencé un traitement par ZERIT 60 mg par jour (deux prises), VIDEX 300 mg par jour (une prise), VIRACEPT 2500 mg par jour (deux prises).

 

( groupe 1) Au bout de quinze jours de traitement, Melle H. vous rappelle : elle a tous les jours trois à quatre selles molles ou liquides, des nausées, et elle veut arrêter le VIRACEPT une dizaine de jours, ou le diminuer un peu, le temps " de récupérer ".

Que lui proposez-vous ?

 

(groupe 2) Au bout de deux mois de traitement, Melle H. se plaint de " fourmillements des pieds ", nocturnes, de temps à autres. L'examen neurologique est sans particularité.

 

Quelle attitude adoptez-vous : bilan (lequel ?), modifications thérapeutiques (lesquelles ?)

 

Réponses proposées par O.Bouchaud et J.P. Aubert

 

La diarrhée provient, comme la patiente le suggère, très probablement de l'anti-protéase (nelfinavir VIRACEPT). La plus grosse erreur serait de diminuer la posologie, ou d'interrompre ce médicament, en poursuivant les deux autres : c'est le meilleur moyen de voir apparaître une résistance au ZERIT et au VIDEX.

Il est rare que la diarrhée due au VIRACEPT impose une modification du traitement anti-rétroviral : la plupart du temps, les choses peuvent être contrôlées par un traitement symptomatique (régime, argiles, ralentisseurs du transit), ou simplement elles s'amendent avec la poursuite du traitement. Il faut donc inciter la patiente à poursuivre son traitement sans modification, prescrire le traitement symptomatique, et temporiser.

 

Les troubles sensitifs sont, à priori en rapport avec une neuropathie périphérique sensitive débutante, qui peut être due soit au ZERIT, soit au VIDEX, soit à l'association des deux. La réalisation d'un électromyogramme n'est pas indispensable, et le bilan peut se militer à un examen neurologique complet, qui servira de référence Dans un premier temps, une simple surveillance peut suffire, dans la mesure où il s'agit d'un trouble intermittent. Devant la persistance, et surtout l'aggravation de la neuropathie, il faudrait envisager de modifier la trithérapie, en remplaçant le ZERIT par du RETROVIR par exemple. La prescription de vitamine B1 B6, voire d'anticonvulsivants, ou d'antidépresseurs peut être envisagée (attention aux interactions médicamenteuses, tout particulièrement en cas d'utilisation de carbamazépine).

 

3. 10 minutes de réflexion, 10 minutes de débat

 

Finalement, le traitement de Melle H. a pu être poursuivi sans modification

 

Voici ses résultats biologiques:

	A 2 mois du début du traitement	A 5 mois du début du traitement	A 8 mois du début du traitement
CD4 (par mm3)	400 (17%)	450 (25%)	405 (24,3%)
CHARGE VIRALE VIH 1 (copies par ml)	Inférieure à 200	Inférieure à 200	15000 copies par ml

• S'agit-il d'un échappement thérapeutique ?
• Quelles sont les causes possibles d'un échappement ?
• Quelle attitude adoptez-vous ?

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Par définition, il s'agit d'un échappement virologique, puisque la charge virale est passée d'indétectable à M5, à 15000 copies à M8. Un échappement virologique par basse d'efficacité du traitement anti-rétroviral " spontanée " est difficile à envisager, après seulement huit mois de traitement.

La première cause à évoquer est une mauvaise observance du traitement, conduisant à des taux sériques insuffisants et irréguliers, dont le risque est d'induire une résistance du traitement.
L'autre hypothèse est une mauvaise prise des médicaments anti-rétroviraux : prise du VIDEX au cours des repas, et/ou sous forme d'un comprimé, deux fois par jour, prise du VIRACEPT en dehors des repas.

D'autres causes sont théoriquement possibles, mais facilement évaluables : mauvaise absorption en raison d'une diarrhée par exemple, interaction médicamenteuse.

Dans cette situation, la première chose à faire est de ré expliquer les conditions de prise du traitement à la patiente, et la nécessité impérieuse de prendre régulièrement le traitement. Un nouveau contrôle, un à deux mois plus tard, de la charge virale, permettra de voir si le traitement est redevenu efficace. Par la suite, une surveillance " plus serrée " de la charge virale sera indispensable dans la mesure où une résistance a pu être favorisée pendant la période où le traitement a été mal pris.

Le dosage sanguin des anti-rétroviraux reste, au cas où les hypothèses précédentes n'auraient pas permis de résoudre le problème, une possibilité.

Un génotypage viral peut être une aide dans certains cas, pour le choix d'une nouvelle association anti rétrovirale.

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