EVALUATION PAR CAS CLINIQUE:

CLINIQUE DE L'INFECTION PAR LE VIH

 

Ce document d'évaluation a été élaboré dans le cadre d'un enseignement de Diplôme d'Université de FMC à la Faculté de Médecine BICHAT, par JP Aubert, généraliste, et O. Bouchaud, infectiologue

Novembre 1999

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CAS CLINIQUE N°5

Monsieur G., 40 ans, vient vous consulter pour un syndrome grippal : fièvre à 38.5°, douleurs articulaires, céphalées. Vous êtes frappé à l’examen par la présence de ganglions dans toutes les aires, ainsi qu’une éruption morbilliforme discrète, que le patient n’avait pas remarquée. Vous l’interrogez sur son histoire récente, et vous retrouvez la notion de rapports non protégés il y a deux semaines.

Vous pensez qu’une primo-infection par le VIH est possible, et vous demandez un bilan biologique : lequel ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

La phase précoce de l’infection est la période pendant laquelle le diagnostic de l’infection est le moins aisé, car il s’agit de la période où tous les marqueurs deviennent progressivement détectables. Le rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection à VIH au Directeur général de la santé, en Novembre 1997, a proposé une cinétique des marqueurs biologiques, basée sur l’ensemble des données de la littérature. Ces données sont néanmoins loin d’être totalement fiables.

Le premier marqueur décelable est l’ARN du VIH 1, mis en évidence par PCR en moyenne dix jours après le contage (du 8ème au 17ème jour). Il atteint un pic vers le 1er mois, puis redescend au deuxième mois pour rester positif en plateau.

Vers le 15ème jour en moyenne (12ème au 26ème jour) se positivent simultanément l’ag p24 et l’ADN proviral. L’ADN proviral restera détectable, tandis que l’antigène p24 se négative avant la fin du deuxième mois.

Enfin les anticorps détectés par ELISA se positivent environ 20 à 30 jours après le contage, avec au début une production d’IgM, puis celle d’IgG.

Enfin les premières bandes du Western Blot et de l’Immunoblot apparaissent entre J25 et J45, puis se complètent progressivement.

Il existe donc plusieurs périodes :

	Fenêtre sérologique J1 à J10	Pré-séroconversion J10 à J20	Séroconversion Débutante (J20 à J45)	Séroconversion Avérée (après J45)
ARN VIH	NEG	POS	POS	POS
Ag p24	NEG	NEG PUIS POS	POS	NEG
ADN proviral	NEG	NEG PUIS POS	POS	POS
AC anti VIH (ELISA)	NEG	NEG	POS	POS
WB et IB	NEG	NEG	NEG	POS

Pour un diagnostic précoce après un contage, l’ARN-VIH est le test le plus précoce : on peut donc demander une charge virale VIH1. Néanmoins, la détection de l’ag p24 est beaucoup moins coûteuse, et le résultat est très rapide : c’est donc le test le plus logique pour diagnostiquer une infection récente. En cas de négativité de l’ag p24, on peut, soit demander une charge virale, soit attendre quelques semaines la positivation de l’ELISA.

Dans le cas qui nous occupe, celui d’une primo infection clinique suspectée, il est logique de demander d’abord un ag p24, puis un ARN du VIH1 : la primo infection clinique imposant un traitement rapide, il n’est pas sage d’attendre les anticorps.

Le reste du bilan à demander est celui du diagnostic d’un syndrome grippal.

 

Voici le résultat de votre bilan

• NFS :
  • 9700 GB par mm3
  • 40% de PNN
  • 2% de PNE
  • 8% de PNB
  • 35% de L
  • 15% de M
• ALAT 120 UI/l (N<35)
• Ag HBs négatif,
• AC anti HBs positif
• MNI test négatif
• Sérologie toxoplasme positive (IgG)
• Sérologie CMV négative (IgG et IgM)
• Ag p24 positif
• ELISA VIH 1 positif
• Charge virale VIH 1 en attente

Pensez-vous qu’un traitement soit utile ? Quelle association proposeriez-vous, si vous aviez la possibilité d’initier ce traitement ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Il a été montré que l’infection par le VIH progresse plus rapidement lorsqu’elle a été accompagnée d’une primo-infection symptomatique. Sur cette base, une majorité d’experts recommande dans ce cas de débuter rapidement un traitement anti rétroviral face à une primo infection symptomatique. Toutefois un seul essai thérapeutique randomisé a été à ce jour réalisé contre placebo dans la primo-infection symptomatique : il a montre que l’administration de zidovudine (500 mg par jour) pendant six mois permettait de diminuer significativement l’incidence des infections opportunistes mineures et de ralentir la diminution des lymphocytes CD4. Les essais ouverts de trithérapie montrent chez presque tous les patients une négativation de la charge virale plasmatique en quelques semaines, qui reste indétectable lorsque le traitement est poursuivi. La recommandation actuelle est donc de traiter, sous réserve des questions en suspens :

• Peut-on éradiquer le virus grâce à un traitement précoce, intensif et prolongé : la réponse est non
• L’introduction précoce du traitement est-elle supérieure à son introduction différée ? Ce n’est pas tout à fait certain.
• Une immunothérapie précoce est –elle utile en cas de primo-infection, par exemple par l’IL 2 ? C’est une piste étudiée actuellement par plusieurs essais thérapeutiques. La réponse n’est pas disponible.
• Quelle association proposer ? Les schémas fluctuent entre deux écueils : celui de favoriser l’observance (dans ce contexte d’un patient en très bonne santé, qui risque de manquer de motivation pour se traiter) et donc de privilégier des schémas sans anti protéase, et celui de favoriser l’efficacité virologique, et donc d’introduire une anti-protéase, permettant une meilleure efficacité sur la charge virale ganglionnaire.
• Est-il possible d’interrompre le traitement anti rétroviral proposé lors de la primo-infection ? Quand faut-il alors le faire ?

 

CAS CLINIQUE N°6

Monsieur T., homosexuel, non connu comme séropositif pour le VIH (dernière sérologie négative il y a quatre ans), se présente pour de la fièvre avec pharyngite initiale, puis toux peu productive, évoluant depuis quinze jours. Un premier traitement par PYOSTACINE donné par un confrère, n’a pas eu d’effet réel.

On note une dyspnée d’effort. L’auscultation est normale.

Le patient vient de vous apporter le cliché thoracique que vous lui avez demandé de faire (syndrome interstitiel).

Quels sont les diagnostics à envisager ?

Le patient vous prévient d’emblée qu’il refusera toute hospitalisation, dans la mesure où son état général n’est pas si mauvais que cela (ce qui est vrai). Quelle sera votre conduite diagnostique ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

le tableau clinique, intégrant une fièvre persistante, une dyspnée d’effort, sans anomalie auscultatoire, et un syndrome interstitiel radiologique, fait évoquer :

• une pneumopathie atypique ou virale, mais compte tenu que M. X est homosexuel, mal suivi au plan du dépistage VIH, des infections opportunistes doivent être évoquées dès ce stade :
• Pneumocystose avant tout
• Mais aussi tuberculose pulmonaire

une NFS, une sérologie VIH, un dosage de CD4, doivent être obtenus dans la journée. Si des gaz du sang peuvent être faits en ville, ils doivent aussi être pratiqués.

 

la sérologie VIH que vous avez demandée en urgence revient positive, et les CD4, également demandés en urgence, sont à 150 par mm3.

Quelle va être votre démarche diagnostique et thérapeutique ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

La séropositivité pour le VIH est confirmée, avec une immunodépression sévère. Les trois diagnostics évoqués restent plausibles. En l’absence de preuve bactériologique, il faut traiter une éventuelle pneumocystose : seul ce diagnostic engage le pronostic vital à court terme. Un retard de quelques jours au traitement d’une tuberculose pulmonaire est sans danger pour le patient. Le diagnostic de pneumopathie atypique est également moins probable, et moins grave que la pneumocystose. La mise en route d’un traitement anti-Pneumocystis carinii, enfin, ne gêne pas les investigations diagnostiques.

Le traitement ambulatoire est parfaitement possible

BACTRIM FORTE : à raison de six comprimés par jour, pour un adulte, en trois prises quotidiennes. La durée du traitement d’attaque est de trois semaines.

Simultanément, sont engagés les examens diagnostiques indispensables :

• Recherche de BK dans les crachats,
• Si la recherche de BK dans les crachats est négative à l’examen direct, on pratique une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire et recherche de P. carinii. On fait également pratiquer une broncho-aspiration pour recherche de bacille de Koch, et une brosse protégée pour la recherche de germes banals.

Vous avez donc mis votre patient sous BACTRIM FORTE six comprimés par jour, et la pneumocystose a été confirmée par le lavage broncho-alvéolaire réalisé en ambulatoire et en hôpital de jour auprès de votre référent hospitalier. Au neuvième jour du traitement, le patient revient vous voir en raison d’une reprise de la fièvre, qui avait cédé vers le cinquième jour de traitement. Il a aujourd’hui 39,5°C

Quel premier diagnostic envisagez-vous ?

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Le délai de neuf à dix jours doit faire évoquer, avant tout, le diagnostic d’intolérance au BACTRIM. L’examen cutané doit être soigneux, pour rechercher une éruption, ou surtout un décollement cutané. Ne pas oublier les muqueuses sur lesquelles on recherche un énanthème ou une ulcération. En l’absence de tout élément de décollement, et de tout énanthème, on peut, sous surveillance soigneuse (voir le patient tous les jours ! !) , maintenir le traitement en associant un anti histaminique. Si la fièvre ne chute pas rapidement, avec disparition des signes cutanés, l’arrêt du BACRIM s’impose.

Se pose alors le problème du relais thérapeutique, qui doit être discuté avec un hospitalier. On peut proposer :

Atovaquone (WELLVONE) neuf comprimés à 250 mg par jour en trois prises (2250 mg par jour), ou suspension buvable (meilleure bio disponibilité) : deux cuillers mesures de 750 mg par jour (soit 1500 mg par jour)

Si la pneumocystose est de faible gravité, que le patient est apyrétique, non dyspnéique, sans toux, que les clichés pulmonaires montrent une nette amélioration, que les gaz du sang sont bons, on peut discuter le risque de la poursuite du traitement par aérosols de pentamidine (300 mg par jour en un aérosol).

 

CAS CLINIQUE N°7

Monsieur S., séropositif pour le VIH depuis quinze ans, a un lourd passé VIH, avec des antécédents de pneumocystose, et de candidoses œsophagiennes (trois épisodes). Il a reçu de nombreux traitements anti-rétroviraux, et est actuellement en échappement à une quadrithérapie par d4T, ddI, delavirdine et amprénavir. Ses CD4 sont à 80 par mm3, et sa charge virale à 73000 copies par ml. Depuis cinq jours, il se plaint d’avoir de la peine à manger, avec sensation de blocage alimentaire non douloureux.

Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ? Quelle est votre conduite ?

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert :

La récidive d’une candidose œsophagienne est hautement probable. La fibroscopie ne s’impose pas : on peut engager d’emblée un traitement curatif, qui servira de test thérapeutique.

 

Lors des épisodes précédents, qui remontent à deux ans, vous aviez la notion d’une résistance clinique au TRIFLUCAN.

Quel traitement allez vous proposer ? (produit, dose, durée).

 

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert :

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