1. Monsieur H est substitué par 70 mg de méthadone,
et vient vous voir car sa vieille sciatique vient de se réveiller.
L'examen confirme le diagnostic, il s'agit d'une sciatique L5
gauche, sans trouble neurologique associé. Le patient
a pris du doliprane, au moins une quinzaine de comprimés
aujourd'hui, et vient vous demander de l'aide.
Que lui proposez vous?
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par les auteurs
2. Madame V; 30 ans, reçoit
20 mg par jour de buprénorphine, et vient vous consulter
pour une violente douleur d'abcès dentaire. Elle a vu
son dentiste, qui lui a dit ne pouvoir l'opérer que dans
une semaine, lorsque les antibiotiques qu'il a prescrits (RODOGYL
500 Quatre comprimés par jour) auront agi. Le dentiste
a conseillé du DI ANTALVIC pour soulager la douleur, mais
ne l'a pas prescrit, conseillant à la patiente de vous
demander un avis.
Que lui proposez-vous?
Consulter la réponse proposée
par les auteurs
3. Monsieur
F., substitué par 60 mg de méthadone, s'est fracturé
trois côtes dans une rixe. Il ne peut plus dormir depuis
trois jours, tant la douleur est vive. Le cliché pulmonaire
ne montre pas de volet, pas d'épanchement pleural, pas
de pneumothorax. Il n'y a pas d'autre lésion. Que lui
proposez-vous pour le calmer?
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par les auteurs
Proposition de
réponse au cas 1.
Une douleur sciatique conjoint deux mécanismes:
un phénomène inflammatoire, un phénomène
de traumatisme d'une racine nerveuse. La logique est donc de
proposer à ce patient un anti inflammatoire à dose
pleine, et si la douleur persiste au bout de 48 heures, il n'est
pas illégitime d'associer une petite dose d'anticonvulsivant
(TEGRETOL ou RIVOTRIL), ou bien un anti dépresseur. Dans
ce cas précis, il faut aussi signaler au patient la toxicité
du DOLIPRANE, car les doses qu'il a prises sont susceptibles
de déclencher une hépatite toxique (parfois gravissime).
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l'article de référence pour plus d'informations
Suite du cas clinique
Proposition de
réponse au cas n°2
Une douleur d'abcès dentaire peut
impliquer un phénomène inflammatoire, un excès
de nociception, parfois un phénomène de désafferentation.
La prescription de di antalvic est probablement un erreur, car
le dextropropoxyphène peut antagoniser le subutex. Il
faut tenter un anti inflammatoire à dose efficace, associé
à des antalgiques de niveau 1. En cas d'échec deux
attitudes sont légitimes:
1.considérer l'hypothèse
de la désafferentation, et proposer un anticonvulsivant
ou un anti dépresseur. Cette hypothèse sera privilégiée
si l'analyse sémiologique révèle une douleur
à type de brûlure, ou de courant électrique,
ou de névralgie.
2.considérer l'hypothèse
de l'excès de nociception. L'augmentation des doses de
subutex n'est pas possible: 20 mg, c'est déjà beaucoup,
et l'on risque de voir apparaître des effets antagonistes
morphiniques. Il est plus intéressant de proposer un morphinque
agoniste pur, en arrêtant le subutex: le plus simple est
d'utiliser le sulfate de morphine (MOSCONTIN, SKENAN). La dose
est très difficile à prévoir: proposer 30
mg de dose de charge, et demander au patient de reprendre 10
mg toutes les quatre heures en fonction de la douleur, sans dépasser
50 mg par jour le premier jour. Attention: le sulfate de morphine
est un opiacé agoniste pur qui expose (contrairement à
la buprénorphine), au risque de dépression respiratoire.
Le risque est grand, dans le contexte de ce cas, d'une sur-consommation
impotante: la prescription doit être faite pour une journée
maximum,le pharmacien doit délivrer le nombre exact de
comprimés, la patiente ne doit pas être seule chez
elle, elle doit vous recontacter dans la journée par téléphone,
et revenir vous voir le lendemain.
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Suite du cas clinique
Proposition de
réponse au cas 3
Voilà le type même de la douleur
par excès de nociception. Deux solutions:
1/ les antalgiques de niveau 1, si le patient
ne les a pas encore tentés. Il est logique de privilégier
le paracétamol ou l'ibuprofène par rapport au doliprane
(étant donné l'effet anti agrégant de l'aspirine,peu
indiqué dans ce contexte traumatique). Il est très
important de préciser au patient que le paracétamol
est toxique au dessus de 3 à 4 grammes par jour, et qu'il
est inutile et dangereux de dépasser les doses en cas
d'inefficacité. De même une prise de plus de 1200
mg par jour d'ibuprofène est dangereuse (toxicité
digestive, hépatique et rénale)
2/ augmenter les doses de méthadone
pendant quelques jours. On peut proposer 80 mg le premier jour,
puis monter par paliers de 5 à 10 mg par jour, sans dépasser
100 mg par jour.
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J.P. Aubert, d'après un entretien
avec des médecins du centre de la douleur de l'Hôpital
Bichat Claude Bernard, Paris