1. Monsieur X., homosexuel, non connu comme VIH positif (dernière sérologie négative il y a quatre ans), se présente pour de la fièvre avec pharyngite initiale, puis toux peu productive, évoluant depuis quinze jours. Un premier traitement par PYOSTACINE® donné par un confrère, n'a pas eu d'effet réel.

On note une dyspnée d'effort. L'auscultation est normale.

Le patient vient de vous apporter le cliché thoracique que vous lui avez demandé de faire: il montre un infiltrat intesticiel bilatéral discret.

a) Quels sont les diagnostics à envisager?

b) Le patient vous prévient d'emblée qu'il refusera toute hospitalisation, dans la mesure où son état général n'est pas si mauvais que cela (ce qui est vrai).

Quelle sera donc votre conduite diagnostique?

c) La sérologie VIH que vous avez demandée en urgence revient positive, et les T4, également demandés en urgence, sont à 150 par mm3.

Quelle va être votre démarche diagnostique et thérapeutique?

d) vous avez donc mis votre patient sous BACTRIM FORTE six comprimés par jour, et la pneumocystose a été confirmée par le LBA réalisé en ambulatoire et en hôpital de jour, auprès de votre référent hospitalier. Au neuvième jour du traitement, le patient revient vous voir en raison d'une reprise de la fièvre, qui avait cédé vers le cinquième jour du traitement. Il a une température de 39,5 °C.

Quel premier diagnostic envisagez-vous?

Quelle est votre attitude thérapeutique?

Réponse proposée par l'expert:

a) Le tableau clinique, intégrant une fièvre persistante, une dyspnée d'effort, sans anomalie auscultatoire, et un syndrôme intersticiel radiologique, fait évoquer:

• une pneumopathie atypique, ou virale

mais, compte tenu que Monsieur X est homosexuel, mal suivi au plan du dépistage VIH, des infections opportunistes doivent être envisagées dès ce stade :

• Pneumocystose pulmonaire +++

• Tuberculose pulmonaire

b) Un NFS,une sérologie VIH1, un dosage de CD4, doivent être obtenus dans la journée. Si des gaz du sang peuvent être faits en ville, ils doivent aussi être pratiqués.

c) La séropositivité pour le VIH est confirmée, avec une immunodépression sévère. Les trois diagnostics évoqués restent plausibles. En l'absence de preuve bactériologique, il faut traiter une éventuelle pneumocystose: seul ce diagnostic engage le pronostic vital à court terme. Un retard de quelques jours au traitement d'une tuberculose pulmonaire est sans danger pour le patient. Le diagnostic de pneumopathie atypique est également moins probable, et moins grave que la pneumocystose. La mise en route d'un traitement anti Pneumocystis carinii, enfin, ne gêne pas les investigations diagnostiques.

Le traitement ambulatoire est parfaitement possible:

BACTRIM FORTE ®: à raison de 6 comprimés par jour pour un adulte, en 3 prises quotidiennes. La durée du traitement d'attaque est de trois semaines.

Simultanément sont engagés les examens diagnostiques indispensables:

1. Recherche de BK dans les crachats

2. Si la recherche de BK dans les crachats est négative à l'examen direct, le patient peut subir une fibro, et l'on pratique:

• fibroscopie bronchique avec lavage broncho alvéolaire et recherche de P. carinii. On fait également pratiquer une bronchoaspiration pour recherche de bacille de Koch, et une brosse protégée pour la recherche de germes banals.

d) le délai de neuf à dix jours doit faire évoquer, avant tout, le diagnostic d'intolérance au Bactrim. L'examen cutané doit être soigneux pour rechercher une éruption. Ne pas oublier les muqueuses sur lesquelles on recherche un décollement.

L'arrêt du BACTRIM® doit être immédiat.

Se pose alors le problème du relais thérapeutique, qui doit être discuté avec un hospitalier.

On peut proposer:

• atovaquone WELLVONE® 9 comprimés à 250 mg par jour en trois prises (2250 mg/j), ou suspension buvable (meilleure biodisponibilité): 2 cuillers-mesures de 750 mg par jour (1500 mg/j)

• si la pneumocystose est de faible gravité, que le patient est apyrétique, non dyspnéique, sans toux, que les clichés pulmonaires montrent une nette amélioration, que les gaz du sang sont bons, on peut discuter le risque de la poursuite du traitement par aérosols de pentamidine (300 mg par jour en un aérosol).

2.5 Monsieur S., VIH positif depuis quinze ans, a un lourd passé VIH, avec des antécédents de pneumocystose, et de candidoses oesophagiennes (trois épisodes). Il a reçu de nombreux traitements anti rétroviraux, et est actuellement en échappement à une quadrithérapie par saquinavir (INVIRASE) à la dose de 600 mg matin et soir, ritonavir (NORVIR) à la dose de 100 mg matin et soir, RETROVIR 250 mg, deux fois par jour, et EPIVIR 150 mg, deux fois par jour. Ses CD4 sont à 80 par mm3, et sa charge virale est à 73000. Depuis cinq jours, il se plaint d'avoir de la peine à manger, avec sensation de blocage alimentaire non douloureux.

Quel diagnostic envisagez-vous? Quelle est votre conduite?

Lors des épisodes précédents, qui remontent à deux ans, vous aviez la notion d'une résistance clinique au TRIFLUCAN. Faut-il en tenir compte? Si oui, quelles sont les alternatives thérapeutiques?

Réponse proposée par l'expert:

La récidive d'une candidose oesophagienne est hautement probable. La fibro ne s'impose pas, on peut engager d'emblée un traitement curatif.

La notion d'une résistance au fluconazole TRIFLUCAN®, déjà ancienne, ne contre-indique pas un nouvel essai de ce produit: on utilisera alors une forte dose (200 mg par jour au lieu de 100 mg par jour habituellement, en 1 prise).

Des alternatives existent:

• Le kétoconazole NIZORAL ® 400 mg par jour, soit 2 comprimés à 200 mg, en une seule prise quotidienne, sous surveillance soigneuse des transaminases

• L'association NIZORAL®-TRIFLUCAN®

• l'itraconazole SPORANOX® 100: quatre comprimés par jour en une seule prise. Pas de surveillance hépatique nécessaire

Durée du traitement: 2 semaines. La prophylaxie secondaire doit être évitée.

3.7 Monsieur Z., zaïrois en France depuis dix ans, a des antécécents de tuberculose pulmonaire il y a cinq ans (durée de traitement difficile à préciser). Il consulte pour des lésions cutanées thoraciques droites évoquant un zona. A l'interrogatoire, vous retrouvez par aileurs une altération de l'état général avec une petite toux sèche, une fièvre fluctuante à 38-38,5°C, et un amaigrissement de cinq à six kilogs, le tout évoluant depuis plusieurs semaines. Le bilan de débrouillage biologique est non contributif. L'IDR que vous réalisez est négative. Au cliché thoracique vous retrouvez un infltrat du lobe supérieur droit, d'aspect plutôt séquellaire.

a) quelle est la conduite à tenir?

b) les BK crachats, que vous avez demandés reviennent tous les trois négatifs à l'examen direct. La sérologie du VIH est positive, le patient a 150 CD4 par mm3 (12%). Vous ne disposez pas de charge virale. Vous décidez donc d'hospitaliser le patient. Qu'attendez-vous de cette hospitalisation? Quels types d'explorations complémentaies vont à priori être proposées à ce patient?

Réponse proposée par l'expert

a) La constatation d'un zona, et d'une altération de l'état général chez un patient d'origine africaine doit faire rechercher une infection par le VIH. Par ailleurs la première hypothèse devant une toux avec altération de l'état général chez un patient africain, a fortiori s'il est séropositif pour le VIH, reste la tuberculose. La négativité de l'IDR n'exclut pas le diagnostic (surtout si le patient est immunodéprimé). Il paraît donc logique de demander, au minimum:

Sérodiagnostic du VIH 1,

Si positif: CD4, CD8, charge virale VIH 1 (à discuter en fonction de la protection sociale du patient)

Recherche de BK dans les crachats.

b) Les BK sont négatifs au direct. La tuberculose ne doit pas être exclue, l'autre diagnostic à envisager avant tout étant une infection à mycobactérie atypique. D'autres infections respiratoires (pneumopathie atypique, pneumocystose, toxoplasmose pulmonaire, pneumopathie à CMV) sont peu probables devant ce tableau. On ne peut exclure une pneumopathie intersticielle lmphoïde ou un sarcome de Kaposi pulmonaire.

L'hospitalisation cherchera à affirmer le diagnostic, par:

• un scanner pulmonaire

• une recherche de BK par tubages, toujours plus fiable que la recherche dans les crachats

• une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire, aspiration et recherche de BK, biopsie pulmonaire transbronchique éventuelle.

• hémocultures sur milieu ISOLATOR (pour recherche de mycobactéries)

En l'absence d'un diagnostic apporté par les premières investigations, et si les BK tubages sont négatifs, un traitement d'épreuve anti mycobactérie atypique pourra être initié.

4.7 Madame S., VIH positive, sans antécédent d'infection opportuniste, est traitée par antirétroviraux depuis cinq ans. Elle a reçu successivement de l'AZT en monothérapie, puis l'association AZT-DDC. Le DDC a été interrompu en raison de la survenue de paresthésies distales des membres inférieurs. Elle a reçu ensuite une association D4T-3TC-indinavir, qu'elle poursuit depuis six mois avec un bon résultat viro-immunologique.

Elle se plaint toujours de paresthésies, avec sensation de marcher sur du coton, d'avoir les pieds glacés, ce qui la gêne réellement, même si elle ne vous en parlait que très peu jusqu'à présent.

a) quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez évoquer? Faut-il envisager des explorations complémentaires?

b) qu'allez-vous proposer sur le plan symptômatique?

Réponses proposées par l'expert

a) Trois hypothèses sont à évoquer en première intention :

- persistance de la neuropathie périphérique au ddC qui régresse difficilement, voire peut ne pas régresser du tout

- persistance de la neuropathie périphérique au ddC + aggravation par une toxicité du même type par le d4T

- pour principe, on peut évoquer une atteinte neurogène périphérique d'origine virale par le VIH lui-même ou par du CMV, ce qui en pratique parait très peu probable compte-tenu des bons résultats viro-immunologiques annoncés.

En théorie, un EMG pourrait être indiqué pour conforter le diagnostic de neuropathie périphérique. En pratique, dans cette situation, l'apport de cet examen n'apparait pas significatif

b) Un traitement par Rivotril, au début 8 à 10 gouttes le soir et en augmentant de 2 gouttes en 2 gouttes jusqu'à l'effet souhaité, complété éventuellement par une microdose (3 à 4 gouttes) en début d'après-midi si l'effet antalgique s'estompe dans l'après-midi. En cas d'insuffisance d'efficacité, l'ajout de Laroxyl est possible.

En cas d'échec thérapeutique, adresser le patient à la consultation anti-douleur

5.5 Monsieur B., VIH positif, homosexuel, est traité depuis huit ans. Il est actuellement sous une trithérapie par Névirapine-3TC-Nelfinavir. Sa charge virale est à 73500 et les T4 sont à 125 par mm3.

Il vient vous consulter car depuis dix jours, il a conscience qu'il cherche ses mots, qu'il a des problèmes de concentration et de mémoire. Vous ne trouvez aucun signe objectif à l'examen neurologique.

quelle est votre conduite diagnostique?

Réponse proposée par l'expert:

En présence de signes neurologiques, même s'il n'y a pas de signes objectifs à l'examen, une imagerie est indispensable par scanner ou probablement mieux IRM d'emblée

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