EVALUATION PAR CAS CLINIQUE:

 

TRAITEMENTS PROPHYLACTIQUES DANS L'INFECTION PAR LE VIH

 

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES.

 

Ce document d'évaluation a été élaboré dans le cadre d'un enseignement de Diplôme d'Université de FMC à la Faculté de Médecine BICHAT, par JP Aubert, généraliste, et O. Bouchaud, infectiologue

Novembre 1999

 

CAS CLINIQUE NUMERO 2

Monsieur X., séropositif pour le VIH, d'origine africaine, est suivi par vous et votre référent hospitalier depuis cinq ans. Le diagnostic initial avait été fait à l'occasion d'un zona.

Il est suivi régulièrement, a une bonne compliance au traitement, et a reçu différents traitements anti-rétroviraux. Il est actuellement sous trithérapie depuis deux mois, avec l'association ZERIT 40 deux par jour, EPIVIR 150 un par jour, et CRIXIVAN 400 6 par jour. Il vous consulte car, depuis trois semaines, il est gêné par une toux modérément productive, avec état sub-fébrile et sueurs nocturnes. Vous avez réalisé un cliché thoracique, qui a montré un infiltrat du lobe supérieur gauche. Dès le premier examen de crachats, le laboratoire vous indique qu'il y a cinq BAAR par champ. Monsieur X. refuse l'hospitalisation, il vit seul. Vous décidez donc d'initier un traitement antituberculeux.

Rédigez l'ordonnance complète (le patient pèse 70 Kilogs).

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Prendre le matin à jeun l'ensemble du traitement suivant :

· ANSATIPINE 150 : un comprimé
· RIMIFON 150 : deux comprimés
· RIMIFON 50 : un comprimé
· MYAMBUTOL 400 : quatre comprimés
· PYRILENE 500 : trois comprimés
· Port d'un masque de J0 à J15

La RIFADINE peut induire une diminution de l'efficacité de l'indinavir, et l'indinavir augmente la toxicité de la RIFADINE : on ne peut donc utiliser la quadrithérapie antituberculeuse classique. Il faut troquer la RIFADINE pour la rifabutine (ANSATIPINE), en choisissant une demi-dose (150 mg par jour), éventuellement ensuite augmentée à 300 mg par jour après dosage sérique de rifabutine, 15 jours après le début du traitement. Cette association est moins classique sur le bacille de KOCH que la quadrithérapie habituelle, justifiée par le fait que l'interaction rifabutine-indinavir est moins importante que l'interaction rifadine-indinavir.

Dans la mesure où la trithérapie anti rétrovirale a été débutée très récemment, on peut envisager d'arrêter le CRIXIVAN, et de le remplacer par un troisième inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse.

La prise unique de l'ensemble du traitement antituberculeux est habituellement proposée en cas de tuberculose du sujet immunocompétent. Dans le contexte qui nous occupe, il faut adapter les choses : le patient va devoir prendre 19 comprimés par jour ! Il faut répartir : aucun médicament n'impose dans cette association une prise unique matinale. Ces antituberculeux doivent être administrés en prise unique, mais pas forcément à jeun : ils pourront être répartis dans la journée au mieux des besoins du patient.

Les durées de traitement à prévoir, s'il s'agit d'une tuberculose pulmonaire sensible à tous les antituberculeux, ne diffèrent pas des durées à observer chez le patient immunocompétent : deux mois de quadrithérapie, suivis de sept mois de bi thérapie par ANSATIPINE- RIIFON (on n'utilise pas le schéma de six mois).

Les principaux éléments de surveillance de ce traitement sont :
· Les transaminases (ALAT)
· L'uricémie, qui s'élève habituellement sous PYRILENE, mais les crises de goutte sont très rares.
· Un bilan de la vision des couleurs, et un champ visuel (MYAMBUTHOL)

CAS CLINIQUE NUMERO 3

Melle T., 28 ans, toxicomane sous substitution par la méthadone, souhaite une trithérapie antirétrovirale. Elle est bien équilibrée sur le plan de la toxicomanie, a 450 CD4 par mm3 (23%), une charge virale aux alentours de 10000 copies par ml. Pour des raisons de tolérance, l'indinavir (CRIXIVAN) a été choisi comme anti protéase, et sera associé à du d4T et du 3TC. Elle prend par ailleurs de façon chronique de l'HALCION, du XANAX et du THERALENE. Enfin son psychiatre lui prescrit du SOLIAN

Quelles sont les précautions à prendre ?

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Le problème majeur est l'interaction entre le CRIXIVAN et certaines benzodiazépines. Le risque, par un mécanisme d'action impliquant le cytochrome p 450, est de voir augmenter la concentration sérique de ces benzodiazépines, et donc leur toxicité.

Il faut donc informer la patiente que l'HALCION et le XANAX sont contre-indiqués en association avec le CRIXIVAN : l'idéal est que la patiente interrompe toute prise de psychotropes. Si ce n'est pas possible, il faut lui proposer une benzodiazépine sans interaction notable avec l'indinavir : bromazepam (LEXOMIL) ou oxazepam (SERESTA). Ce dernier médicament est intéressant, car c'est celui qui a la demi-vie la plus courte, et c'est la seule benzodiazépine qui n'ait pas de métabolite actif.

Le THERALENE est un anti histaminique H1, pour lequel il n'a pas été décrit d'interaction avec les anti protéases. Mais attention, on connaît des interactions entre certaines anti protéases, et certains anti histaminiques (ex : prométhazine et NORVIR)

Le SOLIAN est un neuroleptique de la classe des benzamides : aucune molécule de cette classe n'a fait l'objet de description d'interaction avec les anti rétroviraux. Il s'agit donc d'une classe intéressante, lorsqu'un neuroleptique est nécessaire chez un patient infecté par le VIH.

CAS CLINIQUE N°4

Melle S. séropositive pour le VIH, toxicomane, ne prend qu'irrégulièrement son traitement antirétroviral (bithérapie AZT-3TC). Elle est entrée dans la maladie il y a environ un an par une toxoplasmose cérébrale. Elle a été traitée initialement par l'association ADIAZINE-MALOCIDE, qu'elle a bien tolérée, et est actuellement sous traitement d'entretien par ADIAZINE un gramme matin et soir, et MALOCIDE 25 mg par jour. Elle vous consulte pour le renouvellement de son traitement. Sur le bilan biologique qu'elle vient d'effectuer à titre systématique, vous êtes alerté par la NFS : 1800 GB par mm3 dont 700 PNN.

Quelle sont les étiologies à envisager pour cette leuco-neutropénie ?
Quelle explication faut-il avancer à priori ?
Comment y remédier en pratique ?

Réponse proposée par O.Bouchaud et J.P. Aubert

Devant cette leucopénie modérée, la première hypothèse est celle d'une origine médicamenteuse. Dans l'ordre de probabilité:
Le MALOCIDE est le plus probablement en cause, car le cas clinique nous laisse entendre que l'on a oublié de prescrire de l'acide folinique. Le mécanisme est en effet une carence en folates, la neutropénie sera corrigée par l'adjonction d'OSFOLATE / 5 à 15 mg par jour, dans ce cas de prophylaxie SECONDAIRE de toxoplasmose.
Mais l'ADIAZINE peut également être en cause. Dans ce cas le mécanisme est une toxicité médullaire directe, et l'acide folinique n'y peut rien : il faut arrêter l'ADIAZINE, et tenter une prophylaxie par MALOCIDE 50 mg par jour, et CLINDAMYCINE 1,2 gramme par jour (risques : colite pseudo membraneuse, allergie cutanée, fièvre).
Dans un autre contexte, l'utilité de poursuivre le traitement prophylactique aurait pu se poser : si les CD4 étaient élevés depuis longtemps (sup. à 250 par mm3 à deux reprises au moins) et la charge virale constamment négative, l'arrêt de la prophylaxie est à discuter. Dans le cas qui nous occupe, il n'en est pas question : même si la biologie était favorable, nous avons la notion d'une simple bithérapie, et d'une observance inconstante. La poursuite de la prophylaxie anti toxoplasme s'impose.
Enfin l'AZT peut aussi être en cause, et il sera peut-être utile de réévaluer le traitement anti rétroviral.

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