1. Monsieur X., séropositif pour le VIH, d'origine africaine, est suivi par vous et votre référent hospitalier depuis cinq ans. Le diagnostic avait été fait initialement à l'occasion d'un zona.
Il est suivi régulièrement, a une très bonne compliance au traitement, et a reçu différents traitements antirétroviraux. Il est actuellement sous trithérapie depuis deux mois, avec l'association RETROVIR 250 deux par jour, EPIVIR 150 un par jour, et CRIXIVAN 400 six par jour. Il vous consulte car, depuis trois semaines, il est gêné par une toux modérément procuctive, avec état subfébrile et sueurs nocturnes. Vous avez réalisé un cliché thoracique, qui a montré un infiltrat du lobe supérieur gauche. Dès le premier examen de crachats, le laboratoire vous indique qu'il y a cinq BARR par champ. Vous décidez donc de le mettre sous traitement antituberculeux.
Rédigez l'ordonnance complète (le patient pèse 70 kilogs)
Réponse proposée par l'expert:
Prendre le matin à jeun l'ensemble du traitement suivant:
ANSATIPINE 150: un comprimé
RIMIFON 150: deux comprimés
RIMIFON 50: un comprimé
MYAMBUTHOL 400: quatre comprimés
PIRILENE 500: trois comprimés
La rifadine peut induire une diminution de l'efficacité de l'indinavir, et l'indinavir augmente la toxicité de la rifadine: on ne peut donc utiliser la quadrithérapie antituberculeuse classique. Il faut troquer la rifadine pour la rifabutine (ANSATIPINE ®), en choisissant une dose faible (150 mg par jour), éventuellement ensuite augmentée à 300 mg par jour après dosage sérique de rifabutine, 15 jours après le début du traitement.. Il faut par ailleurs monter la dose de CRIXIVAN® à 1000 mg, trois fois par jour. Cette association est moins classique sur le bacille de Koch que la quadrithérapie habituelle, justifiée par le fait que l'interaction rifabutine-crixivan est moins importante que l'interaction rifadine-crixivan.
La prise unique matinale de l'ensemble du traitemnt est habituellement proposée en cas de tuberculose du sujet immunocompétent. Dans le contexte qui nous occupe, il faut adapter les choses: le patient va devoir prendre 19 comprimés par jour!: il faut répartir!! Aucun médicament n'impose dans cette association une prise unique matinale. Ces antituberculeux doivent être administrés en prise unique, mais pas forcément à jeun: il pourront être répartis dans la journée au mieux des besoins du patient.
Les durées de traitement à prévoir, s'il s'agit d'une tuberculose pulmonaire sensible à tous les antituberculeux ne diffèrent pas des durées à observer chez le patient immunocompétent: deux mois de quadrithérapie, puis sept mois de bithérapie par ANSATIPINE®-RIMIFON®. (on n'utilise pas le schéma de six mois)
Les principaux éléments de surveillance de ce traitement sont:
• Les transaminases (ALAT)
• L'uricémie, qui s'élève habituellement sous PYRILENE®, mais les crises de goutte sont très rares
• Un bilan de la vision des couleurs et un champ visuel (MYAMBUTHOL®)
2. Melle T., 28 ans, toxicomane sous substitution par METHADONE, souhaite une trithérapie antirétrovirale. Elle est bien équilibrée sur le plan de la toxicomanie, et il n'y a aucune raison de la lui refuser. Pour des raisons de tolérance, l'indinavir (CRIXIVAN®) a été choisi comme anti-protéase, et sera associée à du D4T et du 3TC.
Elle prend par ailleurs de façon chronique de l'HALCION® et du XANAX®.
Quelles sont les précautions à prendre?
Réponse proposée par l'expert:
Le problème majeur est l'interaction entre le CRIXIVAN® et certaines benzodiazépines. Le risque, par un mécanisme d'action impliquant le cytochrome p 450, est de voir augmenter la concentration sérique de ces benzodiazépines, et donc leur toxicité.
Il faut donc informer la patiente que l'HALCION® et le XANAX® sont tout à fait contre-indiquées en association avec le CRIXIVAN®: l'idéal est que la patiente interrompe toute prise de psychotropes. Si ce n'est pas possible, il faudra lui prescrire une BZD sans interaction notable avec l'indinavir: bromazepam (LEXOMIL®) ou oxazepam (SERESTA®). Ce dernier médicament est intéressant, car c'est celui qui a la demi-vie la plus courte, et c'est la seule benzodiazépine qui n'ait aucun métabolite actif.
3. Melle S., séropositive pour le VIH, toxicomane, ne prend qu'irrégulèrement son traitement antirétroviral (AZT-3TC). Elle est rentrée dans la maladie il y a environ un an par une toxoplasmose cérébrale. Elle a été traitée initalement par l'association ADIAZINE®-MALOCIDE®, qu'elle a bien tolérée, et est actuellement sous traitement d'entretien avec respectivement un gramme matin et soir d'ADIAZINE®, et 25 mg par jour de MALOCIDE®. Elle vous consulte pour le renouvellement de son traitement. Sur le bilan biologique fait à titre systématique, vous êtes alerté par la NFS: 1800 GB/mm3, dont 700 PNN /mm3.
Quelle est la première étiologie à envisager pour cette leuconeutropénie?
Quelle explication faut-il avancer à priori?
Comment y remédier en pratique?
Réponse proposée par l'expert:
Devant cette leucopénie modérée, la première hypothèse est celle d'une origine médicamenteuse. Dans l'ordre de probabilité:
• le MALOCIDE® est le plus probablement en cause, car le cas clinique nous laisse entendre que l'on a oublié de prescrire de l'acide folinique. Le mécanisme est en effet une carence en folates, la neutropénie sera corrigée par l'adjonction d'OSFOLATE : 5 à 15 mg par jour, dans ce cas de prophylaxie secondaire de toxoplasmose
• mais l'ADIAZINE peut également être en cause. Dans ce cas le mécanisme est une toxicité médullaire directe, et l'acide folinique n'y peut rien: il faut arrêter l'ADIAZINE et tenter une prophylaxie par MALOCIDE® 50 mg par jour et clindamycine DALACINE ® 1,2 gramme par jour (risques: colite pseudo membraneuse, allergie cutanée, fièvre)
• Enfin l'AZT peut aussi être en cause, et il sera peut être utile de réévaluer le traitement antirétroviral.
4. Mme X, séropositive pour le VIH, depuis plusieurs années, est sous trithérapie depuis six mois. Son bilan objective des T4 à 320 par mm3 (20%), et une charge virale indétectable .
Y a-t-il d'autres mesures thérapeutiques d'accompagnement à enisager? Justifiez-les.
Réponse proposée par l'expert
Si l'examen clinique est rassurant, la seule mesure thérapeutique à discuter, en plus de la trithérapie, est la prescription de BACTRIM ® un comprimé par jour, qui permet la prophylaxie primaire de la toxoplasmose et de la pneumocystose. Dans ce cas précis, les deux attitudes (prescrire et ne pas prescrire) sont discutables.
Débat avec la salle sur la conduite à tenir en matière de prescription de BACTRIM ® quand les CD4 remontent.
5. Monsieur Z. vient vous voir car on vient de dépister chez lui une rétinite à CMV un mois environ après le début d'une trithérapie antirétrovirale, qu'il avait refusée jusqu'à présent. Ses CD4 sont à 80 par MM3. Il est très anxieux et souhaite, avant de se faire hospitaliser?
que vous lui donniez et des informations sur les posibilités et les contraintes thérapeutiques en rapport avec cette rétinite, à court et moyen terme.
Réponse proposée par l'expert:
A court terme, une courte hospitalisation s'impose, pour mettre en route un traitement par voie parentérale. Deux molécules sont à notre disposition:
• le ganciclovir CYMEVAN® 10 mg par kg et par jour, en deux perfusions quotidiennes, pendant trois semaines environ (voir ci après la durée du traitement d'attaque)
• le foscarnet FOSCAVIR® 180 mg par kg et par jour, en deux perfusions quotidiennes, pendant trois semaines environ (voir ci après la durée du traitement d'attaque)
Le choix entre ces deux molécules repose sur:
• leur profil de tolérance: toxicité hématologique pour le ganciclovir, rénale pour le foscarnet
• le résultat clinique de l'un ou l'autre produit
la pose d'un cathéter central, qui était une nécessité jusqu'à récemment, ne s'impose plus nécessairement: en effet après le traitement d'attaque on dispose de traitements n'imposant pas un cathéter à demeure.
Le passage du traitement d'attaque au traitement d'entretien dépend
• de la cicatrisation des lésions au FO, condition indispensable,
• de la remontée des CD4, l'infection par le CMV s'observant surtout dans des immuno dépressions sévères (moins de 100 ou 50 CD4 par mm3)
Le choix du traitement d'entretien est aujourd'hui beaucoup plus varié qu'il y a quelques mois:
• traitement classique: FOSCARNET® ou CYMEVAN® intra veineux, une seule perfusion par jour, demi dose par rapport au traitement d'attaque. un KT central s'impose alors
• ganciclovir oral: CYMEVAN ® 3 grammes par jour (12 gélules par jour en trois prises au cours des repas). L'efficacité est moindre si l'immunité reste basse, mais comme l'immunité va probablement remonter parallèlement, sous l'effet de la trithérapie, il est permis d'espérer.
• ganciclovir intra vitréen: une injection hebdomadaire. Excellente efficacité sur le traitement d'entretien de la rétinite, mais efficacité nulle pour les autres localisations du CMV (encéphalite en particulier), qui doivent avoir été éliminées
• implants intra vitréens de ganciclovir: encore peu utilisés en France, ils permettent plusieurs mois d'efficacité locale
• cidofovir intra veineux: une injection intraveineuse hebdomadaire. Pas de cathéter nécessaire. Toxicité rénale, nécessité d'associer du probénécide.
• une prodrogue du ganciclovir, utlisable par voie orale, est à l'étude: le valganciclovir. Elle s'administrerait en deux comprimés par jour. A suivre...
6. Monsieur, U., toxicomane, porteur chronique du virus de l'hépatite C, est sous une trithérapie avec antiprotéase, bien suivie, et donnant des résultats tout à fait satisfaisants sur le plan viro immuniologique.
Vous décidez de débuter une prise en charge thérapeutique de cette hépatite C, qui avait été négligée jusqu'à présent.
Réponse proposée par l'expert:
Information du patient sur la nécessité de réaliser une ponction biopsie hépatique avant le traitement, longueur (un an) et contraintes du traitement (trois injections sous-cutanées par semaine), efficacité non garantie et même relativement faible du traitement.
- Adresser le patient à un service spécialisé pour la réalisation de la PBH
- Traitement en collaboration avec un collègue spécialiste infectiologue ou hépatologue, par l'association Interféron + Ribavirine