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corticoïdes et diabète: cas clinique (issu du forum)

le cas clinique présenté ici, et les débats qui ont suivi, sont issus du forum de sftg paris-nord.. Si vous n'y êtes pas encore inscrit, faites le vite, afin de proposer vous aussi des cas cliniques (ou autres sujets de discussion), et de débattre de ceux de vos collègues.

 

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• exposé du cas clinique (JP Aubert, médecin généraliste)
• propositions de Laurent Deyris, médecin généraliste
• propositions de Henri Partouche, médecin généraliste
• propositions de Sylvain Bouquet, médecin généraliste
• propositions de Jean-Claude Bourovitch, médecin généraliste
• propositions d'Anne Blayo, endocrinologue

 

Exposé du cas clinique (JP Aubert,médecin généraliste):

 

Chers ami(e)s,

 

J'ai besoin de votre sagacité pour m'aider dans l'histoire suivante:

 

Monsieur B. a 73 ans. Il est porteur d'un cancer de la prostate depuis cinq ans, qui a été traité par blocage androgénique complet (agoniste de la LH RH et anti androgènes périph).

 

Il prend par ailleurs un traitement corticoïde prolongé (fludrocortisone 50 deux par jour en raison d'une hypotension orthostatique grave. Bien qu'inhabituelle, cette attitude est scientifiquement validée (le traitement a été prescrit au Val de Grâce, et on m'a envoyé une bibliographie tout à fait sérieuse). Ce traitement a très bien marché, et Monsieur B a cessé de tomber. L'une des chutes avait entraîné une fracture du col du fémur en Sept 97.

 

Il est franchement gros: 90 kilogs pour 165 cms.

 

Son bilan biologique montre: un iono normal, un bilan lipidique normal, des PSA effondrées. Je n'ai pas de bilan phospho calcique.

 

Il présente une glycémie à 1,46 g/l sous régime hypoglucidique. L'HBA1C est à 6,5%.

 

• L'hyperglycémie est probablement due au traitement corticoïde. Que dois-je faire?
• Arrêter le traitement corticoïde? Je n'en ai pas du tout envie, vu la gravité des chutes
• Traiter le diabète? Mais l'HBA1C est normale
• Ne rien faire et surveiller? A quelle fréquence, et quoi?
• autre chose?

Que feriez vous à ma place?

Jean-Pierre Aubert

 

Réponse de Laurent Deyris, médecin généraliste:

 

Je crois que le risque a ce niveau de glycémie (répété?) n'est que la macoangiopathie.Cette glycémie haute n'est probablement pas vieille (contemporaine de la
corticothérapie). Il n'a que sa surcharge pondérale comme autre facteurde risque de macroangiopathie.Je ne sais pas évaluer son pronostic carcinologique mais il n'a probablement pas le temps, avec son adénoKprostatique, d'en développer de nouvelle. De toute façon il faut faire attention au risque infectieux (Corticoide+ Glycémie limite).
Je garderai sa corticothérapie qui semble importante pour sa qualité devie.
Je ferai 1 bilan de macroangiopathie poussé (épreuve d'effort?) quoiqu'un bon infarctus fatal est probablement préférable a des localisations osseuses douloureuses.
Je ne ferai qu'une surveillance régulière de l'HBA1C tt les 4-6 mois.

Amicalement. Laurent.

 

Réponse de Henri Partouche, médecin généraliste

 

Jean Pierre
Ton patient pose le problème des priorités decisionnelles.

• il est impératif à son âge et vu son poids qu'il ne rechute pas :
• le minéralocorticoide prescrit doit être poursuivi à dose minimale efficace (a-t-il un insuffisance minéralocortocoide ou bien est-ce une cause centrale?).100mg me semble beaucoup.
• le problème du poids doit être associé à celui de la déminéralisation calcique :
  • a-t-il des problèmes ostéo-musculaires liés à son poids?
  • a-t-il un deficit cardio-respiratoire liés à son poids et à l'inflation hydrosodée?
• il faut le vacciner contre la grippe et le pneumocoque.
• le problème du diabète secondaire doit , je pense, être traité en dernier dans la mesure où son espérance de vie ne lui laisse pas le temps de faire des complications ( sauf s'il fume ou s'il a des glycémies franchement élevées )
  henri..

 

Réponse de Sylvain Bouquet, médecin généraliste

 

Jean pierre,

 

Si c'est lepatient que je connais (note de JP Aubert: c'est bien le patient qu'il connaît):

 

• Je pense qu'il ne faut pas arrêter sa corticotherapie, ses chutes etant répétées, même si elles paraissent avoir une part volontaire.
• Il a un problème alimentaire important, il mange n'importe quoi, n'importe comment, donc une prise en charge de son alimentation me paraît préférable à un équilibre parfait de son diabete avec un risque d'hypo, je lui avais proposé de prendre une aide menagère ou une femme de ménage pour lui faire à manger, ou de prendre les repas de la mairie,
  mais il a refusé, peut etre que tu aurais plus de poids que moi?
• Son Hba1C étant normale, ses hyperglycémie doivent etre ponctuelle, donc probablement dues a un problème serieux de régime alimentaire, associé aux corticoides, une surveillance de HBA1C regulière (associe aux iono),
  me parait suffisante pour decider ou non en fonction de l'évolution d'un traitement par antidiabetique oraux. Sachant le temps l'apparition des complications du diabète est probablement supérieur a son espérance de
  vie.
• Par contre un bilan des atteintes notament occulaire et
  cardiovasculaire me paraît nécessaire, qui lui pourrait pousser à traiter plus rapidement son diabète.
• Par ailleurs le médecin vaccinateur que je suis te rappelle qu'avec ses antecedents une vaccination par pneumo23 est plus qu'indiquée.

Voila mon opinion, et mon avis sur ce patient difficile qui de toutes façons n'en fait qu'a sa tete

 

 

Sylvain

 

Réponse de JC Bourovitch

 

• Pour la glycémie, rien de plus que ce qui est déjà fait
• Par contre, pour l'état osseux problablement critique de ton patient, un petit bilan d'osteoporose semble indiqué:
• phosphocalcique sang +urines,
• ODM si radiographies standard insuffisamment explicites sur la probable déminéralisation,
• et adjonction d'un traitement vitaminocalcique +- biphosphonates (si non déjà fait auparavant ) pour arrêter la casse.
• Eventuellement, inscription dans une salle de musculation
  (antiandrogènes + corticoides...)
• Enfin, et c'est pour moi l'essentiel, mise en examen du ministre de la défense sous lequel ce traitement a été instauré

Jean-Claude Bourovitch (très partiellement validé par Anne Blayo)

 

Réponse d'Anne Blayo, endocrinologue

 

• Quelle TA actuelle ?
• Quel diagnostic étiologique de son hypotension?
• Quelle est la glycémie post prandiale?
• bilan osseux et Tt de demineralisation si importante
• si post prandiale supérieure à 1,80 biguanide
• ECG

 

Je me représente mal cet obèse sans muscles, sans os et sans TA . Il ne prend que des hormones ou anti hormones comme Tt ? Pas un autre petit vice?

 

Anne Blayo

 

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