- Le présent certificat doit être
entièrement manuscrit (voir ce
lien pour ses conditions légales d'utilisation)
-
- Je soussigné(e):
- Nom
- Prénom
- Adresse complète
- né(e) le
- à
- profession
- agissant en tant que (lien de parenté
ou nature des relations avec le malade)
-
- demande, conformément à l'article L 3212-1 du code de
la santé publique régi par la loi de 1990 et modifié par ordonnance du 15 juin 2000,
l'admission en hospitalisation à
la demande d'un tiers dans le service de psychiatrie de
- de M. ou Mme.
- né(e) le
- à
- fils de
- et de (nom de jeune fille de la mère)
- domicilié(e) à:
- profession
-
- suivant le certificat médical délivré
par le Docteur....
-
- Fait à ..... le
-
- Signature
-
-
- Pièce d'identité du malade
- carte nationale d'identité, ou permis
de conduire ou passeport N°... délivré le...
à
-
- Pièce d'identité du demandeur
- carte nationale d'identité, ou permis
de conduire ou passeport N°... délivré le...
à
Sources:
Hospitalisation à la demande d'un tiers
et hospitalisation d'office, tutelle, curatelle, sauvegarde de
justice. Senon JL, Lafay N. La Revue du Praticien, 2000:50;2285-94