Les conditions légales d'utilisation
du certificat ci-dessous sont exposées au présent
lien.
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- Je soussigné Docteur...
- certifie avoir examiné ce jour Mme
ou M....
- né(e) le...
- domicilié(e)...
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- et avoir constaté les troubles suivants:
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- décrire l'état du malade
et son comportement, agitation, délire, idées de
suicide, en insistant sur les éléments cliniques
préoccupants qui permettent aussi d'apprécier les
raisons de l'absence de consentement, et l'urgence des soins
apporpriées: il n'est pas obligatoire de mentionner le
diagnostic.
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- Ces troubles rendent impossible son consentement.
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- Son état impose des soins immédiats
et une surveillance constante en milieu hospitalier.
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- En conséquence, son état justifie
son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un établissement
mentionné aux articles L. 3212-1 du Code de la Santé
Publique, en vertu de la loi du 27 Juin 1990.
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- Date et signature.
Sources:
Hospitalisation à la demande d'un tiers
et hospitalisation d'office, tutelle, curatelle, sauvegarde de
justice. Senon JL, Lafay N. La Revue du Praticien, 2000:50;2285-94